Revista Polo del Conocimiento


Polo del Conocimiento

 

 

 

Obstruccin intestinal por scaris lumbricoides en pacientes peditricos, revisin de dos casos clnicos

 

Intestinal obstruction due to ascaris lumbricoides in pediatric patients, review of two clinical cases

 

Obstruo intestinal por ascaris lumbricoides em pacientes peditricos, reviso de dois casos clnicos

 

Adriana Marianela Sucuzhaay-Once I
nelasucuhanay.93@gmail.com
 https://orcid.org/0000-0003-1388-7723

,Steven Alejandro Jaramillo-Nuez II
alejojanu2911@gmail.com
https://orcid.org/0000-0001-7451-7369
Juan Carlos Cadena-Baquero III
juancarloscadena.md@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-3256-9483
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Correspondencia: [email protected]

 

 

 

Ciencias de la Salud

Artculo de Investigacin

 

* Recibido: 23 de julio de 2022 *Aceptado: 12 de agosto de 2022 * Publicado: 02 de septiembre de 2022

 

  1. Hospital General Latacunga, Latacunga, Ecuador.
  2. Hospital General Latacunga, Latacunga, Ecuador.
  3. Mdico Especialista en Ciruga General, Hospital General Latacunga, Universidad Tcnica de Ambato, Ecuador.

 

 

 

 


 

Resumen

La infeccin por parsitos en un problema de salud mundial, especialmente las debidas a scaris lumbricoides y son muy prevalentes an en zonas endmicas como el Ecuador, donde los nios viven de manera precaria, en hacinamiento y/o malas condiciones sanitarias en general que constituyen los principales factores de riesgo, de manera particular en zonas rurales, donde existe alta probabilidad para casos graves por parasitosis como en los casos que se describen en pacientes peditricos durante el ao 2021 en el hospital General Latacunga quienes cursaron por una infeccin masiva de scaris lumbricoides con sintomatologa gastrointestinal muy similar, con criterios de abdomen agudo por lo que en ambos casos se decide ciruga de emergencia, con hallazgos transoperatorios de obstruccin intestinal por infeccin masiva y apelotamiento de parsitos intraluminales, adicional se prescribe tratamiento farmacolgico, obtenindose respuesta adecuada, sin complicaciones. Es muy importante considerar las formas de presentacin atpicas en pacientes con datos sugestivos como el lugar de donde provienen, programas de saneamiento deficientes, hacinamiento, etc. para evitar complicaciones. Es muy poco probable que en casos graves por infeccin crnica de scaris lumbricoides el cuadro se resuelva con tratamiento mdico sobre todo en aquellos pacientes que presentan sntomas de abdomen agudo donde lo ms prudente es una laparotoma exploratoria y la tcnica que se utilice depender de los hallazgos quirrgicos que se complementa con antibioticoterapia y antihelmnticos para eliminar parsitos residuales. El enfoque preventivo es transcendental en estos pacientes incluso por encima de los tratamientos profilcticos propuestos por las organizaciones mundiales.

Palabras clave: obstruccin intestinal; scaris lumbricoides; scaris; nios.

 

Abstract

Infection by parasites is a global health problem, especially those due to ascaris lumbricoides and are highly prevalent even in endemic areas such as Ecuador, where children live precariously, in overcrowding and/or poor sanitary conditions in general, which constitute the main risk factors, particularly in rural areas, where there is a high probability of serious cases due to parasitosis, as in the cases described in pediatric patients during 2021 at the General Latacunga hospital who underwent a massive infection of ascaris lumbricoides with Very similar gastrointestinal symptomatology, with criteria of acute abdomen, for which emergency surgery was decided in both cases, with transoperative findings of intestinal obstruction due to massive infection and crushing of intraluminal parasites, additional pharmacological treatment was prescribed, obtaining an adequate response, without complications. It is very important to consider the atypical forms of presentation in patients with suggestive data such as the place where they come from, poor sanitation programs, overcrowding, etc. to avoid complications. It is very unlikely that in severe cases due to chronic Ascaris lumbricoides infection, the condition will be resolved with medical treatment, especially in those patients who present symptoms of an acute abdomen where an exploratory laparotomy is the most prudent and the technique used will depend on the findings. surgical procedures that are complemented with antibiotic therapy and anthelmintics to eliminate residual parasites. The preventive approach is transcendental in these patients, even above the prophylactic treatments proposed by world organizations.

Keywords: intestinal obstruction; ascaris lumbricoides; roundworms; kids.

 

Resumo

A infeco por parasitas um problema de sade global, especialmente por Ascaris lumbricoides e so altamente prevalentes mesmo em reas endmicas como o Equador, onde as crianas vivem de forma precria, em superlotao e/ou ms condies sanitrias em geral, que constituem os principais fatores de risco, particularmente nas reas rurais, onde h alta probabilidade de casos graves por parasitoses, como nos casos descritos em pacientes peditricos durante 2021 no hospital General Latacunga que sofreram uma infeco macia de ascaris lumbricoides com sintomatologia gastrointestinal muito semelhante, com critrios de abdome agudo, para o qual foi decidida cirurgia de emergncia em ambos os casos, com achado transoperatrio de obstruo intestinal por infeco macia e esmagamento de parasitas intraluminais, foi prescrito tratamento farmacolgico adicional, obtendo resposta adequada, sem complicaes. muito importante considerar as formas atpicas de apresentao em pacientes com dados sugestivos como o local de origem, programas de saneamento precrios, superlotao etc. para evitar complicaes. muito improvvel que em casos graves devido infeco crnica por Ascaris lumbricoides, o quadro seja resolvido com tratamento mdico, especialmente naqueles pacientes que apresentam sintomas de abdome agudo, onde a laparotomia exploradora a mais prudente e a tcnica utilizada depender da os achados, procedimentos cirrgicos complementados com antibioticoterapia e anti-helmnticos para eliminao de parasitas residuais. A abordagem preventiva transcendental nesses pacientes, mesmo acima dos tratamentos profilticos propostos por organizaes mundiais.

Palavras-chave: obstruo intestinal; Ascaris lumbricoides; lombrigas; crianas.

 

Introduccin

Las infecciones parasitarias son endmicas en zonas de todo el mundo caracterizadas por una pobreza considerable; en donde las malas condiciones de higiene favorecen la transmisin siendo la geofagia principal mecanismo de transmisin de esta parasitosis. La ascaridiasis afecta al 25% de la poblacin mundial. (1) este patrn incluye altas tasas de infeccin de helmintos transmitidos por el suelo (HTS). En particular, los HTS infectan a ms de una cuarta parte de la poblacin mundial y cerca de 60 000 personas fallecen anualmente a consecuencia de ello, con millones de individuos infectados con algunas especies como ascarid (Ascaris lumbricoides, 800 millones de casos en todo el mundo), tricocfalos (Trichuris trichiura, 400 millones de casos en todo el mundo) y anquilostomas (Ancylostoma duodenale y Necator americanus, 400 millones de casos en todo el mundo). Las helmintiasis transmitidas por el suelo se transmiten por contaminacin fecal-oral, es decir, a travs del agua, los alimentos o el suelo en reas de mala higiene que ha sido contaminado con materia fecal de humanos u otros animales infectados. Como otras enfermedades tropicales desatendidas, es indicativo de un nivel socioeconmico, de higiene y de saneamiento deficientes en una poblacin determinada. (2)

La ascaridiasis es la principal infeccin por helmintos en todo el mundo, sobre todo en zonas tropicales y templadas, de ingresos bajos o medios y en vas de desarrollo como el Ecuador, su prevalencia mundial ms alta se observa en nios de 2-10 aos de edad y estudios demuestran que est presente en aproximadamente en el 25% de la poblacin mundial, sin embargo, A. lumbricoides todava se denomina el "parsito descuidado"; probablemente porque la ascariasis no est relacionada con altos niveles de mortalidad, sino que tiene la mayor parte de su carga asociada con su morbilidad. Como resultado, se le presta relativamente menos atencin que a otras enfermedades infecciosas asociadas con tasas de mortalidad ms altas. (3)

Adems A. lumbricoides result ser el parsito causante del mayor nmero de intervenciones quirrgicas, tambin se considera que es el parsito que tiene el espectro ms amplio de patologa. La ascaridiasis produce del 5 al 35% de las obstrucciones intestinales en regiones endmicas. Dentro de los hallazgos fsicos en la obstruccin intestinal por parasitos, se encuentra distensin abdominal, aumento del peristaltismo, vmitos y una masa caracterstica a nivel de cuadrante superior derecho. La obstruccin complicada se caracteriza por la presencia de fiebre, aspecto txico, y signos fsicos de peritonitis, considerndose esta ltima como extremadamente rara, pero de riesgo vital. (1)

En el caso de obstruccion intestinal parcial se debe realizar tratamiento mdico con lquidos y electrolitos intravenosos, antibiticos de amplio espectro y drenaje nasogstrico. En la gran mayora de los pacientes, el tratamiento es mdico, se basa en la utilizacin del pamoato de pirantel, benzimidazoles y la piperazina, esta ltima de eleccin para los casos de obstruccin intestinal o biliar. (3)

Los pacientes con obstruccin completa seran candidatos a laparotoma despus de la reanimacin inicial y el tratamiento con antibiticos. Las opciones de tratamiento son variables y generalmente implican extraccin de los gusanos del intestino mediante enterotoma o, en caso de necrosis, una reseccin del intestino externo y anastomosis entero entrica termino terminal, enterotoma y devaneo de gusanos, o exposicin manual y avance de la masa de gusanos retorcidos hacia la enterotoma. (3)

 

Presentacin de caso clnico

Caso numero 1

Paciente sexo masculino, de 5 aos de edad residente en zona rural (Pangua - Moraspungo) con antecedentes patolgicos personales, alrgicos, quirrgicos y familiares no refiere. El paciente acude al servicio de emergencia (28/07/2021) referido desde el hospital del Corazn por presentar cuadro de 18 horas de evolucin caracterizado por dolor abdominal difuso, acompaado de nuseas que provocan el vmito de contenido alimentario por 6 ocasiones . Al examen fsico se encuentra lgico, deshidratado, mucosas orales secas, taquicrdico, abdomen suave, depresible, doloroso a la palpacin a nivel de fosa iliaca derecha, presencia de resistencia abdominal, MC Burney positivo, Psoas positivo, ruidos hidroareos disminuidos.

Se realiza exmenes de laboratorio e imagen:

Ecografa Abdominal

Blumberg ecogrfico positivo, imgenes qusticas no vascularizadas, edema de intestino delgado, lquido libre de moderada cantidad, hallazgos sugieren adenitis mesentrica versus apendicitis.

 

Figura 1: Exmenes de Laboratorio primer caso clnico

Biometra hemtica

Coprolgico

Leucocitos

11.450

Polimorfo

5

Hemoglobina

12.2

Sangre oculta

Negativa

Hematocrito

39

Rotavirus

Negativo

Segmentados

84

Parsitos

Huevos scaris ++ presencia de scaris lumbricoides

Monocitos

01

 

Linfocitos

12

Eosinfilos

0.2

Uroanlisis

Densidad

1015

pH

6.0

Piocitos

2-3

Eritrocitos

0-1

Protenas

negativo

Glucosa

Negativo

Moco

++

Cetonas

+++

Bacterias

++

Cocos Gram positivos

Escasos

 

Paciente con criterios abdomen agudo quirrgico de emergencia, por lo que se decide realizar laparotoma, encontrndose lquido inflamatorio libre de aproximadamente 400 mililitros, a 30 centmetros de vlvula ileocecal se evidencia segmento de leon terminal dilatado 6 veces su tamao normal, con presencia de apelotamiento parasitario (Ascaris lumbrioides), por tanto se realiza enterotoma para extraccin de parsitos (Figura 1.) ms devaneo peristltico y antiperisttico hacia enterotoma extrayendo parsitos residuales, adems se evidencia parsitos difusos a lo largo de todo el intestino delgado, se realiza anastomosis primaria. (Figura 2.) Adems, se realiza apendicectoma incidental

Paciente en tratamiento post quirrgico con analgesia, antibiticoterapia a base de Ampicilina ms sulbactm 900 miligramos cada 6 horas por 7 das y con Piperacina 1,5 gramos dosis diaria por sonda nasogstrica por 3 das, cido ascrbico 500 miligramos intravenoso diario, paciente con favorable evolucin postquirrgica, canalizando flatos, deposiciones con evidencias de scaris lumbricoides; hemodinmicamente estable por lo que se decide el alta mdica.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 2: Ejemplares extrados Figura 3: Anastomosis primaria.

 

Caso numero 2

Paciente femenino de 5 aos de edad nacida en Quito y residente en zona rural (Pangua - Moraspungo) con antecedentes patolgicos personales, alrgicos, quirrgicos y familiares no refiere. Madre de la paciente refiere cuadro de dolor abdominal leve desde hace 3 meses que se inicia a nivel de mesograstrio con el tiempo dolor migra a flanco y fosa iliaca derecha; dolor se exacerba hace aproximadamente 12 horas por lo que asiste a centro de salud de Moraspungo desde donde se refiere a hospital general Latacunga y es ingresada desde el servicio de emergencia (30/10/2021) se solicita valoracin por ciruga, Al examen fsico paciente lgica, refiere dolor en flanco y fosa ilaca derecha, signos vitales dentro de parmetros normales, abdomen suave, depresible, globoso se evidencia masa palpable y doloroso a la palpacin a nivel de flanco y fosa iliaca derecha, ruidos hidroareos aumentados.

 

Figura 4: Exmenes de laboratorio segundo caso clnico

Biometra hemtica

Leucocitos

6.000

Hemoglobina

12.6

Hematocrito

38.7

Segmentados

66.2

Monocitos

5.6

Linfocitos

26.1

Eosinfilos

1.6

Tiempos de coagulacin

TP

13.3

TTP

32.30

INR

1.11

Qumica sangunea

Glucosa en ayunas

81

Creatinina

0,45

 

Paciente con criterios abdomen agudo quirrgico de emergencia, por lo que se decide realizar laparotoma. Se realiza intervencin quirrgica encontrndose lquido inflamatorio libre de aproximadamente 350 mililitros, apndice de 12 por 0,6 centmetros, congestivo y eritematoso, mucosa no comprometida; aproximadamente a un metro de vlvula ileocecal se evidencia asa intestinal dilatada 4 veces su tamao normal, contenida en su totalidad por parsitos (scaris lumbrioides) por tanto se realiza enterotoma (Figura 3.) de aproximadamente 20% su extensin para extraccin de parsitos ms devaneo peristltico y antiperisttico hacia enterotoma extrayendo parsitos residuales, adems se evidencia parsitos difusos a lo largo de todo el intestino delgado, finalmente se realiza anastomosis primaria. (Figura 4.) Paciente en tratamiento post quirrgico con analgesia, antibioticoterapia a base de Ampicila ms Sulbactm cada 6 horas por 5 das y Piperacina 1500 gramos dosis diaria por sonda nasogstrica por 3 das, paciente presenta evolucin postquirrgica favorable, canalizando flatos, con eliminacin de scaris lumbricoides por boca y nariz post administracin de antiparasitarios. Se encuentra hemodinmicamente estable, herida quirrgica sin signos de inflamacin, por lo que se decide el alta mdica y se enva con Albendazol 400 miligramos va oral dosis nica.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 5: Enterotoma. Figura 6: Anastomosis primaria.

 

Obstruccin intestinal

La obstruccin intestinal se define como un bloqueo total o parcial del paso del contenido intestinal. Es una emergencia quirrgica potencialmente riesgosa asociada con una alta morbilidad y mortalidad. En un informe mundial de la organizacin mundial de la salud, en 2015 ocurrieron alrededor de 3,2 millones de casos de obstruccin intestinal, lo que result en 264 000 muertes. Ambos sexos se ven igualmente afectados y puede ocurrir a cualquier edad (4)

Aunque algunas obstrucciones pueden ocurrir en el intestino grueso, cerca del 80% de las obstrucciones mecnicas ocurren en el intestino delgado. Desafortunadamente, los pacientes pueden experimentar una alta tasa de complicaciones y hasta el 30 % de los pacientes con obstruccin del intestino delgado pueden sufrir isquemia o necrosis. (5)

Esta patologa ocurre cuando se produce la oclusin luminal o extraluminal del intestino delgado que da como resultado la acumulacin de lquido y la produccin de gas a partir del sobrecrecimiento bacteriano proximal al sitio de la obstruccin. A medida que avanza la enfermedad, aumenta la presin intraluminal y el intestino se dilata an ms. En ltima instancia, esta presin puede causar isquemia, necrosis y perforacin de la mucosa. El intestino sano puede tolerar una mayor cantidad de dilatacin gradual; sin embargo, si la dilatacin ocurre rpidamente o si el intestino no est sano, la isquemia puede ocurrir rpidamente. (5)

 

Etiologa

Las causas son diversas, aunque la enfermedad adherencial previa ciruga abdominal es la etiologa ms frecuente. Las adherencias postoperatorias representan del 75 al 80% de todos los casos de obstruccin de intestino delgado. Otras causas de obstruccin intestinal incluyen trastornos congnitos (p. ej., vlvulo del intestino medio, atresia ileal), trastornos de la pared intestinal (p.ej., intususcepcin, estenosis, tumor), extrnsecos (p. ej., compresin de una masa, vlvulo) e intraluminales (p. ej., leo meconial, clculos biliares, cuerpo extrao, bezoar). Despus de las adherencias, otras etiologas incluyen hernia (causa ms comn de obstruccin intestinal en pases subdesarrollados), cuerpo extrao, radiacin, endometriosis e infeccin (una causa comn en pases subdesarrollados, como la tuberculosis). Los pacientes, adultos mayores sobre todo, con sospecha de obstruccin pero sin ciruga abdominal previa y la ausencia de una hernia en el examen deben ser evaluados para malignidad (5)

Otro estudio seala que las etiologas ms frecuentes de obstruccin de intestino delgado fueron adherencias (63%) que en el caso de abdomen virgen puede deberse a una adherencia congnita, infecciones intraabdominales previas o enfermedades inflamatoria, malignidad (11%), cuerpo extrao/bezoar (5%), hernia interna (4%) y vlvulo (4%). (6,7)

Otras etiologas informadas para abdomen virgen sobre todo incluyen tumores malignos o benignos, que surgen principalmente del intestino delgado (NET, linfoma y carcinomas), mesenterio y retroperitoneo, o un origen metastsico (ms comnmente de origen colnico, ovrico o prosttico), algunas menos comunes incluyenbezoar, vlvulo, intususcepcin, divertculo de Meckel, ileo biliar o hernia interna. Como podemos observar la obstruccin intestinal por parsitos es extremadamente frecuente. (7)

 

Clasificacin

La obstruccin total est presente cuando no hay paso de fluido o gas ms all del sitio de la obstruccin por otro lado los pacientes con algn paso de contenido entrico luego de presentarse obstruccin intestinal se clasifican como obstruccin parcial. La obstruccin simple se define por la oclusin del intestino en un solo punto, mientras que la de asa cerrada se produce cuando se ocluyen las partes aferente y eferente de un asa intestinal. Esta forma se asocia con isquemia y necrosis ms rpida. (5) Una obstruccin intestinal alta se define como una obstruccin proximal al yeyuno, asociada a produccin nasogstrico bilioso, y una obstruccin baja se localiza en el leon distal, asociado con mayor distensin y produccin nasogstrico feculento. (5)

La obstruccin mecnica ocurre con una lesin patolgica o material que ocluye la luz intestinal, mientras que el leo es una obstruccin funcional debido a la alteracin en la actividad motora propulsora. Finalmente, la obstruccin intestinal crnica se compone de varias obstrucciones de bajo grado que generalmente se resuelven sin tratamiento quirrgico. La obstruccin intestinal aguda es la aparicin abrupta de sntomas sin antecedentes de tener enfermedad obstructiva, que probablemente requiera terapia quirrgica. (5)

 

Diagnstico

 

Clnica

La anamnesis y la exploracin fsica tendrn un papel destacado en la determinacin de la etiologa de la obstruccin intestinal y si existen indicaciones inmediatas para la ciruga. Son requisitos la duracin y la gravedad de los signos y sntomas que incluyen distensin abdominal, dolor abdominal y nuseas con vmitos, sin embargo, estos signos y sntomas no son especficos para el diagnstico, y los pacientes con obstruccin pueden continuar evacuando heces y flatos. Luego, los sntomas pueden progresar a dolor continuo, ruidos intestinales hipoactivos y empeoramiento de los vmitos debido a la fatiga intestinal. (5,8)

Es supremamente importante indagar sobre cirugas previas sobre todo las abdominoplvicas, el tiempo transcurrido desde su ltima intervencin quirrgica, como de los hallazgos transquirrgicos y lugar anatmico de estos procedimientos que aumentan el riesgo de producir complicaciones como adherencias. Se debe buscar cicatrices de cirugas previas, las hernias de la pared abdominal, incluidas las hernias inguinales puesto que pueden representar puntos de transicin para una obstruccin intestinal, especialmente si estn incarceradas o son sensibles a la palpacin. La evaluacin inicial tambin debe comprender una evaluacin del estado nutricional y las secuelas de la obstruccin, como la deshidratacin. (7,8)

Los hallazgos del examen fsico como la distensin abdominal sugieren una acumulacin anormal de aire o lquido. El timpanismo sobre un rea distendida indica la presencia de aire, mientras que la matidez indica lquido. Los signos de irritacin peritoneal (signo de Mussy, Dumphy, Homans), de isquemia, adems la sensibilidad abdominal focal sugiere inflamacin debida a intestino comprometido o perforado. (8)

 

Laboratorio

Son frecuentes la hipopotasemia, la acidosis metablica por prdida de bicarbonato e hipoperfusin tisular y el aumento del lactato srico. Las clulas que sucumben a la necrosis isqumica son incapaces de realizar el metabolismo aerbico y, por lo tanto, se producir lactato. Aunque ante la ausencia de estos hallazgos tampoco ha de descartarse una isquemia intestinal.

Por tanto, en cuanto a exmenes de laboratorio se debe realizar un hemograma completo, panel metablico bsico, cido lctico, PCR, electrolitos, BUN/creatinina, lipasa y amilasa. (7,8)

Imgenes

  • Radiografa simple

Las radiografas simples son a menudo las pruebas de imagen iniciales para la evaluacin de una sospecha de obstruccin intestinal. Las radiografas simples pueden tener un papel en la evaluacin diagnstica inicial debido a su amplia disponibilidad, bajo costo y capacidad para seguir la progresin de la enfermedad en serie. Sin embargo, la sensibilidad de las radiografas simples es del 66 al 85% y una especificidad de 60-70%; su limitacin a la evaluacin clnica inicial es que no aportan informacin adicional sobre la etiologa de la obstruccin ni la necesidad de realizar una ciruga. Pueden indicar la presencia de intestino dilatado (> 3 cm de pared exterior a pared exterior) con asas distales no dilatadas y niveles hidroareos, todos los hallazgos indicativos de obstruccin. El neumoperitoneo puede visualizarse cuando esta complicada con perforacin y la neumatosis intestinal se evidencian en obstruccin complicada con isquemia mesentrica. (5,8)

  • Tomografa computarizada

Es a menudo la modalidad de imagen de eleccin y actualmente se considera el estndar imagenolgico para obstruccin abdominal. En comparacin con la radiografa tiene mejor precisin diagnstica puesto que determina con mayor exactitud el sitio y la causa de la obstruccin incluso con contraste puede detectar la perfusin intestinal y por tanto una isquemia. Varios estudios que evaluaron las imgenes de TC demostraron sensibilidad general cercanas al 96% y especificidad de hasta el 100% (5). Hallazgos de TC que sugieren obstruccin incluyen un punto de transicin con dilatacin proximal y descompresin distal del intestino, colon descomprimido y falla del contraste enteral proximal para pasar el punto de transicin. En general, la TC es excelente para diagnosticar obstruccin intestinal, pero es indispensable que los mdicos usen una combinacin de factores (clnicos y de laboratorio) para determinar las complicaciones y la necesidad de una intervencin quirrgica. (5,8)

  • Ultrasonido

Aunque la tomografa se considera una prueba de primera lnea, es costosa y expone a los pacientes a altas dosis de radiacin. Aunque las definiciones difieren ligeramente, la obstruccin intestinal generalmente se diagnostica en la ecografa cuando la luz de las asas del intestino delgado llenas de lquido se encuentra dilatada, generalmente de 2.5 a 3 cm. La causa potencial y el nivel de obstruccin pueden determinarse examinando el rea de transicin del intestino dilatado y el normal. La sensibilidad oscila entre el 83 % y el 97,7 % y la especificidad entre el 84 % y el 100 %, este amplio rango de porcentajes se debe en gran parte a que este estudio depende de la experiencia y habilidad del operador. (5)

  • Resonancia Magntica

Las ventajas de la resonancia magntica sobre la tomografa computarizada incluyen la falta de radiacin ionizante, mejora la visualizacin de tejidos blandos, la capacidad de proporcionar informacin dinmica sobre la distensin y la motilidad intestinal, y agentes de contraste intravenosos relativamente seguros. La resonancia magntica posee una alta sensibilidad y especificidad para el diagnstico, se ha demostrado que tiene una sensibilidad aproximada del 95 % y una especificidad que alcanza el 100 %. La resonancia magntica tambin puede demostrar vasos, cuantificar el flujo sanguneo y se est investigando como la modalidad de eleccin para detectar isquemia aguda. La resonancia magntica posee limitaciones, que incluyen disponibilidad limitada, tiempos de exploracin prolongados, alto costo y variabilidad de evaluacin similar a otros exmenes. (5)

 

Tratamiento

  • Toma de decisiones inicial

El objetivo de la evaluacin inicial es excluir la presencia de isquemia intestinal y garantizar una reanimacin adecuada. La presencia de obstruccin intestinal a menudo se asocia con hipovolemia intravascular secundaria al tercer espacio y deshidratacin por vmitos repetidos. Por lo tanto, la evaluacin inicial debe centrarse en la reanimacin bsica: evaluar los signos vitales, obtener un acceso intravenoso adecuado y evaluar la necesidad de una monitorizacin ms invasiva (catter de Foley, va central, va arterial). En la mayora de las situaciones, se requerirn lquidos por va intravenosa con reemplazo de electrolitos debido a la deshidratacin y la hipovolemia, control sintomtico con antiemticos, analgsicos no opiceos y reposo intestinal.

Paralelamente, la evaluacin clnica inicial evaluar signos de sepsis, signos peritoneales u otras mtricas, que levantaran la sospecha de isquemia mesentrica, como una discrepancia entre dolor abdominal significativo y escasez de hallazgos clnicos, niveles elevados de lactato y, por supuesto, cualquier signo de sepsis como taquicardia, hipotensin, etc. (5,9)

La terapia conservadora y el manejo sintomtico generalmente se recomiendan para pacientes sin peritonitis o isquemia, con tasas de xito que oscilan entre 43% y 73%. Los pacientes suelen mostrar una mejora dentro de las 48 horas siguientes. En una obstruccin parcial, la isquemia ocurre en un pequeo porcentaje de casos manejados de manera conservadora. Sin embargo, los estudios sugieren que la terapia conservadora est asociada con el riesgo de obstruccin recurrente, y el riesgo de recurrencia tambin empeora con cada episodio obstructivo. La descompresin con sonda nasogstrica puede ayudar con el manejo de los sntomas, especialmente en aquellos con distensin, dolor, nuseas intensas y vmitos mediante la descompresin del contenido proximal al sitio de la obstruccin. (5)

  • Ciruga

En el marco de un abdomen agudo inicial con signos peritoneales, preocupacin por la isquemia y un paciente inestable, en el momento de la evaluacin inicial o secundaria, la laparoscopia debe considerarse seriamente como la primera lnea de tratamiento. Si se justifica el tratamiento quirrgico, estudios recomiendan un abordaje laparoscpico inicial con acceso abierto. Incluso si esto da como resultado una conversin inmediata a laparotoma despus de la evaluacin del estado intraabdominal, este procedimiento tiene una tasa de conversin del 30% o ms adems la laparatoma comprobar que a los pacientes se les habr dado la mayor probabilidad de una resolucin de la etiologa que provoque el cuadro de obstruccin intestinal exitosa (9)

La ciruga abierta ha sido el mtodo preferido para el tratamiento quirrgico de la obstruccin intestinal adherencial. Los resultados sugieren que no hay diferencia entre la ciruga temprana y el manejo conservador en trminos de mortalidad, complicaciones, necesidad de reintervencin quirrgica y duracin de la estancia; sin embargo, el riesgo de recurrencia fue menor en el grupo quirrgico. El beneficio del tratamiento quirrgico debe sopesarse con los riesgos asociados a la ciruga, particularmente para pacientes con probabilidad de complicaciones, comorbilidades y edad avanzada (10)

 

Ascaridiasis

scaris es un nematodo parsito del intestino delgado y la ascaridiasis (infeccin por Ascaris) es una enfermedad que segn la OMS aqueja unos 820 millones de personas y es frecuente en al menos 103 de los 218 pases del mundo. Su ciclo de vida tiene 4 etapas: embrin, ingestin, migracin de larvas y maduracin. Los huevos son expulsados mediante la excrecin de heces y se encuentran latentes en el suelo, estos huevos se adhieren a las verduras es entonces donde la infeccin comienza con la ingestin de los huevos. Posteriormente la membrana que los recubre es digerida por el jugo gstrico, liberando as las larvas internas. (11,12)

Los huspedes contraen la infeccin por Ascaris por va fecal-oral. A. lumbricoides comparte un modo de transmisin similar con el tricocfalo (Trichuris trichiura) y anquilostomas (Ancylostoma duodenale y Necator americanus) que se conocen colectivamente como helmintiasis transmitida por el suelo. (3)

Los huevos se desarrollan en el estmago y pasan por el intestino delgado, el hgado y los pulmones y finalmente se asientan en el intestino delgado donde maduran, copulan y producen huevos; la morbilidad y sintomatologa de la ascaridiasis es directamente proporcional a la cantidad de estos parsitos. La infeccin es generalmente asintomtica; sin embargo, se pueden desarrollar concomitantemente complicaciones graves, como anemia, leo, neumona eosinoflica, colangitis, pancreatitis y obstruccin intestinal. (3,12)

En general, los nios en edad preescolar y escolar corren un mayor riesgo de infeccin, porque es ms probable que ingieran tierra, alimentos o agua contaminados con estadios infecciosos (huevo con larva en el tercer estadio). En los nios pequeos, la infeccin puede provocar desnutricin, retraso del crecimiento e inhibicin del desarrollo cognitivo porque los gusanos adultos viven en el intestino delgado y se alimentan de su contenido. Las infecciones leves en nios pueden ser asintomticas, pero las infecciones de moderadas a graves con estos gusanos pueden provocar sntomas abdominales e incluso una obstruccin del intestino delgado. (3,11,12)

El diagnstico de infeccin por A. lumbricoides se basa en la deteccin microscpica de huevos en las heces por que como se mencion anteriormente, mediante el anlisis de heces, un diagnstico clnico es casi imposible porque las personas infectadas suelen permanecer asintomticos o tener sntomas muy inespecficos. (13)

En cuanto al tratamiento la estrategia global actual de la OMS es lograr y mantener la intensidad moderada a alta de la STH a menos del 2% reduciendo los programas de desparasitacin con programas de desparasitacin preventiva basados en el tratamiento con albendazol o mebendazol de nios en edad preescolar y escolar que viven en zonas endmicas y las prcticas saludables, como: hervir el agua antes de beberla; lavarse las manos adecuadamente con agua y jabn antes de manipular alimentos; lavado y coccin adecuados de las verduras antes de su consumo. Evitar las actividades predisponentes como el uso de heces animales como abono en las granjas, al mismo tiempo que se fomenta el uso de inodoros (evitando la defecacin al aire libre) y el desarrollo de sistemas adecuados de eliminacin de aguas residuales podran igualmente ayudar a prevenir la transmisin. A pesar de la amplia gama de impactos sobre la salud de los huspedes, Ascaris sigue siendo una enfermedad tropical desatendida en zonas endmicas y de nivel socioeconmico bajo. (3,14)

 

Resultados

Durante el ao 2021 fueron hospitalizados dos pacientes peditricos en el Hospital General Latacunga en la ciudad de Latacunga. Los dos tenan 5 aos de edad y eran provenientes de una zona rural indgena del Ecuador, sexo masculino y femenino respectivamente quienes cursan con infeccin de scaris lumbricoides. Al momento del ingreso el primer caso present dolor abdominal difuso, nuseas, vmito y al examen fsico resistencia abdominal y disminucin de ruidos areos; el segundo caso se trata de paciente con dolor en flanco y fosa ilaca derecha de varios das de evolucin que al examen fsico se evidencia presencia de masa a nivel de flanco y fosa iliaca derecha por lo que en ambas situaciones se decide resolucin quirrgica con laparatoma exploratoria ms enterotoma ms anastomosis primaria y tratamiento farmacolgico antibitico a base ampicilina ms sulbactam y antihelmntico como la piperacina. Los dos pacientes del presente estudio presentaban obstruccin intestinal como complicacin por infeccin de scaris lumbricoides con adecuada respuesta postquirrgica y al tratamiento propuesto por el equipo mdico del hospital con lo que se decidi el alta y control por consulta externa.

 

Discusin

Se describe que la mayor incidencia de ascaridiasis se describe entre los dos y 10 aos de edad, como se observ en los dos casos donde los dos infantes tuvieron 5 aos de edad sobre todo en poblacin endmica como es nuestro pas, con mayor frecuencia en zonas rurales donde se descuida las medida de saneamiento, la educacin sanitaria e higiene y el acceso a agua potable es escasa en contraste con el presente artculo donde los nios provenan de una zona rural indgena de un pas en vas de desarrollo. As tambin, las complicaciones que puede provocar este parsito predominan en la infancia, debido al pequeo tamao de sus rganos y a las dimensiones que puede alcanzar el parsito en su forma adulta. (15,16)

En ambos casos es interesante debido a que la sintomatologa que presentaron no fue concluyente y es importante destacar que las manifestaciones clnicas estn relacionadas con el nmero de parsitos en el organismo y con la fase del ciclo en la cual se encuentren a pesar de que la mayora de estas infecciones son paucisintomticas. Se puede producir complicaciones como la obstruccin intestinal, una de las ms frecuentes sobre todo en peditricos. En los casos subagudos los pacientes presentan dolor abdominal, vmitos, diarreas o estreimiento que generalmente responden muy bien a tratamiento farmacolgico con antiparasitarios a diferencia de los casos agudos como los pacientes de nuestro articulo quienes ingresar con una importante distensin abdominal, dolor intenso, alteracin gstrica que hace plantear una patologa de resolucin quirrgica sobre todo por los signos de irritacin peritoneal que presentaron. (17,18)

A pesar de que el examen coprolgico es el principal mtodo diagnstico en los casos de parasitosis intestinal solo identifica las fases agudas de la infeccin. En estos casos los cuadros clnicos de abdomen agudo direccionaron el abordaje a estudios de imagenologa y supone un reto diagnstico debido a la negatividad de las pruebas complementarias iniciales, en ciertos casos cuando la infeccin es masiva puede ser identificada masas con el tpico patrn en remolino o madeja de estambres mediante radiografa y mediante ecografa de abdomen como mltiples lneas ecognicas o un pseudotumor (19) que en discrepancia con nuestros pacientes no fueron identificados al examen de imagen, no obstante en el primer caso en la ecografa renal si se observ imgenes qusticas no vascularizadas pero sugeran adenitis mesentrica versus apendicitis y sin antecedentes quirrgicos, se descart sndrome adherencial en ambos casos.

Segn Snmez y Hershkovitz recomiendan que, si el tratamiento mdico fracasa, la tcnica quirrgica depender de los hallazgos intraoperatorios, describiendo la realizacin de diversos procedimientos desde la reseccin intestinal, en el caso que exista evidencia de gangrena o isquemia intestinal, hasta la enterostoma, cuando se encuentre perforacin, o bien una enterotoma si el intestino est indemne y slo se busca la extraccin de los gusanos. Siempre se debe tener la precaucin de no liberar los ejemplares adultos o huevos en la cavidad abdominal. (20,21) En el caso de nuestros pacientes, no obstante, el diagnstico fue en el intraoperatorio, y se opt por realizar una laparotoma ms enterotoma y rafia primaria sin presentar complicaciones durante o posterior a la ciruga.

Los antiparasitarios recomendados para el tratamiento de la infeccin por ascaris son benzimidazoles y derivados (mebendazol, albendazol y tiabendazol). Actan bloqueando la capacidad de captacin de glucosa e interaccionan con la tubulina determinando la muerte del parsito. La piperacina en cambio acta en la unin mioneural en competencia con la acetilcolina, antagonizando la contraccin muscular, produciendo en el parsito prdida de su capacidad de nado a contracorriente en el intestino delgado, lo que facilita su eliminacin por medio del peristaltismo normal. En los casos de suboclusin intestinal la administracin de mebendazol puede precipitar la obstruccin intestinal, en cambio el citrato de piperazina produce una parlisis flccida que facilita la eliminacin. En casos de suboclusin y oclusin intestinal se reporta un 80% de xito con el uso de este frmaco por lo que se obtuvo adecuada respuesta en los pacientes a la postoperatoria. (22)

La OMS recomienda tratar a todos los nios en edad escolar, a intervalos regulares, con antiparasitarios en zonas donde la infeccin por helmintos es comn. Sin embargo, al respecto, en un metaanlisis, cuyo objetivo fue establecer cuantitativamente la relacin entre las medidas de higiene y la infeccin por helmintos transmitidos por el suelo, se encontr que el uso de agua tratada y las medidas de higiene bsicas, como el lavado de manos antes de comer y despus de defecar, el uso de jabn y el uso de zapatos, se asocian con una menor probabilidad de infeccin por helmintos transmitidos por suelo, logrando una reduccin de al menos 33% en las tasas de infeccin. Lo que pone en manifiesto la importancia de las condiciones socioeconmicas y las medidas higinico-sanitarias, y no solo las quimioprofilcticas en esta infeccin. (23)

 

Conclusin

Con casi de 1.500 millones de personas infectadas por A. lumbricoides a nivel mundial, esta parasitosis intestinal contina siendo un problema importante de salud pblica. Describimos es este estudio dos casos con complicaciones severas y poco usuales, por lo que consideramos que es importante conocer tambin las formas de presentacin atpicas de estas parasitosis sobre todo en pacientes con antecedentes epidemiolgicos sugestivos para el diagnstico y tratamiento precoz con perspectiva a evitar complicaciones como las observadas en estos casos.

Se debe tener en consideracin por tanto en pacientes con obstruccin intestinal y que presenten cuadro de abdomen agudo, una resolucin quirrgica y la tcnica que se vaya a emplear depender de los hallazgo intraoperatorios; si se trata de una obstruccin intestinal sin isquemia o perforacin intestinal como en los casos propuestos, una enterotoma ms rafia primaria result con buen pronstico en pacientes peditricos segn nuestra experiencia y la administracin post operatoria de antibitico con piperacina como antihelmntico y para la eliminacin de parsitos residuales.

Tambin es menester el enfoque preventivo que se debe hacer sobre este tipo de patologas con la medida de higiene bsicas, como el lavado de manos antes de comer y despus de defecar, el uso de jabn y el uso de zapatos, parecen ser medidas con un grado de proteccin mayor que las sugeridas actualmente por la OMS, como son la administracin de antiparasitarios de forma peridica.

 

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