Revista Polo del Conocimiento


Polo del Conocimiento

 

 

Preeclampsia con signos de severidad, actualizacin de la teora y manejo emergente

 

Several Preeclampsia: update and emergency management

 

Pr-eclmpsia com sinais de gravidade, atualizao terica e manejo emergente

 

 

Daniela Maribel Escobar-Lucio I
dana.57g@gmail.com 
https://orcid.org/0000-0002-6586-7188
Marco Vinicio Tapia-vila II
marcotapia1204@gmail.com 
 https://orcid.org/0000-0002-8813-928X
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

Correspondencia: [email protected]

 

 

 

Ciencias de la Salud

Artculo de Revisin

 

 

 

* Recibido: 28 de abril de 2022 *Aceptado: 18 de mayo de 2022 * Publicado: 08 de junio de 2022

 

 

        I.            Facultad de Ciencias de la Salud, Carrera de Medicina, Universidad Tcnica de Ambato, Ambato, Ecuador.

      II.            Especialista en Ginecologa y Obstetricia, Mdico Docente de Ginecologa y Obstetricia Universidad Tcnica de Ambato, Ambato, Ecuador, Mdico Especialista Hospital General Latacunga, Latacunga, Ecuador.

 


Resumen

La preeclampsia es un proceso patolgico complejo que provoca alteraciones sistmicas en el binomio madre-hijo. La hipertensin es la piedra angular de esta patologa, se acompaa de proteinuria; las complicaciones se hacen notar ante la presencia de disfuncin renal, hemtica, cardiopulmonar, heptica, neurolgica materna; restriccin de crecimiento fetal, bito fetal. Se constituye como una de las primeras causas de mortalidad materna a nivel mundial, por lo que ante una emergencia hay proceder de la manera ms oportuna posible. Los factores genticos, inmunolgicos y adquiridos predisponen de una u otra manera a la disfuncin placentaria, liberacin de agentes angiotensingenos y disfuncin multiorgnica. El tratamiento a eleccin depender de la disponibilidad y experiencia del mdico, tratando de evitar el uso de nimodipino, ketanserina y diasxido. Como primera lnea es sugerido labetalol o hidralazina intravenosa acompaado de monitoreo fetal. Como alternativa se puede emplear nicardipina o nifedipina intravenosa. En centros donde los recursos son limitados y la terapia parenteral es limitada, se recomienda emplear nifedipino, labetalol, o metildopa por va oral. La presin arterial no deber reducir ms all de 25% en 2 horas, debido al riesgo de isquemia cerebral, infarto agudo de miocardio e infarto cerebral. Al ser una patologa de alta complicacin y mortalidad, se realiza una revisin bibliogrfica que rene 28 bibliografas de los ltimos 3 aos, mediante buscadores cientficos, el trabajo rene el manejo actual, fisiopatologa, presentacin clnica, algoritmo diagnstico y algoritmo de manejo oportuno, enfocado a primer nivel de atencin para precisar una pronta referencia para evitar complicaciones.

Palabras clave: preeclampsia; syndrome de HELLP; hipertensin en el embarazo.

 

Abstract

Preeclampsia is a complex pathological process that causes systemic alterations in the mother-child binomial. Hypertension is the cornerstone of this pathology, which is accompanied by proteinuria frequently, and the complications are manifested with affectations to other organs such as acute renal failure, hematological alterations, and cardiopulmonary, hepatic and neurological affections in the mother, while in the fetus intrauterine growth restriction or even a fetal oocyte may be observed. It is one of the leading causes of maternal mortality worldwide, therefore, in an emergency, it is necessary to act in a timely manner. Genetic, immunological, and acquired factors predispose in many ways to placental dysfunction, release of angiotensinogen agents and multi-organ dysfunction. The treatment will depend on the availability of supplies and experience of the doctor, trying to avoid the use of nimodipine, ketanserin and diasoxide. As first line treatment, intravenous labetalol or hydralazine is suggested, accompanied by fetal monitoring. As an alternative, intravenous nicardipine or nifedipine can be used. In health centers where resources are limited and there is no parenteral treatment, oral nifedipine, labetalol, or methyldopa is recommended. Blood pressure should not be reduced by more than 25% in 2 hours, due to the risk of cerebral ischemia, acute myocardial infarction, and cerebral infarction. Preeclampsia has a high range of complications and mortality, we have studied 25 bibliographies of the last 3 years, with scientific search engines, this work has current management, pathophysiology, clinical findings, diagnostic algorithm, treatment algorithm, focused on first level of care and to prompt referral to avoid complications.

Key words: Pre-Eclampsia; HELLP Syndrome; Hypertension; Pregnancy-Induced

 

Resumo

A pr-eclmpsia um processo patolgico complexo que causa alteraes sistmicas na relao me-filho. A hipertenso a pedra angular desta patologia, acompanhada de proteinria; as complicaes so observadas na presena de disfuno materna renal, hemtica, cardiopulmonar, heptica e neurolgica; restrio de crescimento fetal, natimorto. uma das principais causas de mortalidade materna em todo o mundo, portanto, diante de uma emergncia, necessrio proceder da maneira mais oportuna possvel. Fatores genticos, imunolgicos e adquiridos predispem de uma forma ou de outra disfuno placentria, liberao de agentes angiotensinognicos e disfuno de mltiplos rgos. O tratamento de escolha depender da disponibilidade e experincia do mdico, tentando evitar o uso de nimodipina, cetanserina e diasxido. Como primeira linha, sugere-se labetalol ou hidralazina endovenosos, acompanhados de monitorizao fetal. Como alternativa, pode-se usar nicardipina intravenosa ou nifedipina. Em centros onde os recursos so limitados e a terapia parenteral limitada, nifedipina oral, labetalol ou metildopa so recomendados. A presso arterial no deve ser reduzida em mais de 25% em 2 horas, devido ao risco de isquemia cerebral, infarto agudo do miocrdio e infarto cerebral. Sendo uma patologia de alta complicao e mortalidade, realizada uma reviso bibliogrfica que rene 28 bibliografias dos ltimos 3 anos, atravs de motores de busca cientfica, o trabalho rene a gesto atual, fisiopatologia, apresentao clnica, algoritmo de diagnstico e algoritmo de gesto atempada , com foco no primeiro nvel de ateno para especificar um encaminhamento imediato para evitar complicaes.

Palavras-chave: pr-eclmpsia; sndrome HELLP; hipertenso na gravidez.

 

Introduccin

La preeclamsia es uno de los trastornos hipertensivos que se presenta en el embarazo y el postparto, que evidencia disfuncin orgnica en cadena y proteinuria. Es posible diagnosticarla a partir de las 20 semanas de gestacin al identificar presin arterial elevada, persistente, que sea mayor a 140/90mmHg, o a 160/90 en pacientes con hipertensin crnica. En Estados Unidos aparece en 3 a 4 de cada 100 embarazadas. El sndrome de HELLP es una patologa grave que presenta hemlisis, elevacin de enzimas hepticas y plaquetopenia. Preeclamsia y sndrome de HELLP pueden coexistir en un paciente y poner en riesgo la supervivencia materno-fetal (1) (2) (3) (4) (5)

En todo el mundo, el 4.6% de todos los embarazos, se pueden complicar con preeclamsia y el 75 a 80% de pacientes con sndrome de HELLP tuvieron antecedente de presin alta o proteinuria (6) (7)

Tomando en cuenta la fisiologa del embarazo normal, se infiere que, a medida que avanza el mismo, el recuento plaquetario disminuye levemente; es poco comn que ocurra una prdida moderada o grave del contaje plaquetario, por lo que es atribuido a patologas hematolgicas. Un diagnstico temprano y la pronta participacin del especialista son la clave para salvaguardar la vida del binomio madre-hijo. (7)

El sndrome de HELLP tiene una amplia gama de presentaciones clnicas que pueden coexistir juntas, tales como: proteinuria, hipertensin arterial, epigastralgia, nuseas, vmitos, cefalea, alteraciones visuales, ictericia e incluso ascitis, que requerirn intervencin. Existen criterios para el diagnstico que estn comprendidos en la clasificacin Tennessee, los cuales son: esquistocitos en frotis perifrico, bilirrubina srica mayor a 1.2 miligramos, haptoglobina srica menor o igual a 25 miligramos decilitro o lactato deshidrogenasa mayor o igual a 2 veces el nivel superior de lo normal. Las enzimas hepticas como alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa estarn elevadas mayor o igual a 2 veces el valor normal (7)

Las causas para la aparicin del sndrome de HELLP no estn claras, pero se la considera una forma grave de preeclamsia que tiene el mismo origen o uno relacionado directamente con alteraciones hemticas basales (7) (9)

Es importante detallar actividades que prevengan el aparecimiento de esta patologa y por consiguiente sus complicaciones (rotura heptica, hemorragia cerebral, convulsiones, ACV), para lo cual requiere administracin de frmacos, transfusin sangunea e induccin del parto. (10) (11) (12) (13)

Requiere valoracin de la severidad de la sintomatologa, permeabilidad de va area, estado hemodinmico y coagulacin. Es indispensable seguir un esquema de signos vitales objetivo, para evitar hemorragias intracraneales e ctus, limitando la administracin de fluidos, oxitocina durante el inicio de la analgesia y anestesia en parto o cesrea. En el caso de requerir cesrea, es indispensable la preparacin previa, as como la limpieza de la piel, consulta previa con anestesiologa, profilaxis antibitica, obtencin de resultados de laboratorio. (14) (15)

El tratamiento requiere individualizacin de este, terapia oral aguda, terapia de mantenimiento, tensin arterial con objetivos y controles seguidos

 

Metodologa

El presente estudio consiste en una revisin sistemtica de literatura mdica disponible en bases de datos cientficos como: UptoDate, PubMed, SciELO, ElSevier, Medline, The Cochranre, , OMS, OPS, ScienceDirect, Scopus, Springer, entre otras revistas que contengan artculos referentes al tema, empleando filtro de bsqueda que rena metaanlisis, revisiones sistemticas, artculos de revisin de los ltimos 2 aos, en idioma ingls o espaol. Se incluy artculos tipo metaanlisis, revisiones que contienen descripcin sobre la fisiopatologa de la preeclampsia, caractersticas clnicas, efectos sistmicos, tratamiento actual y alternativo para el manejo en localidades donde hay diversas limitaciones. Se excluyeron artculos de revisin de caso clnico, carta al editor, y artculos previos al 2019. Empleando recursos humanos como personal investigador, recursos institucionales para llegar a la informacin requerida.

 

 

 

Marco Terico

PORCENTAJE DE MORTALIDAD MATERNA 2020 EN ECUADOR, MUNDO Y EN PANDEMIA DE COVID

En pases de primer mundo como Estados Unidos, los trastornos hipertensivos son responsables del 7% de 3000 muertes maternas entre 2011 y 2015

En Ecuador, en el ao 2020, existieron 180 casos de mortalidad materna general, hasta la semana epidemiolgica 53. El grupo que prevalece est conformado por los trastornos hipertensivos: preeclampsia severa, sndrome de HELLP, eclampsia. 29, 17 y 8 casos respectivamente; seguido por las causas indirectas y las no obsttricas, donde la infeccin por COVID 19 predomina con 25 muertes maternas. (8)

En Latacunga, especficamente en la parroquia de San Buenaventura, en el censo obsttrico de marzo de 2022, se determin el riesgo general en embarazadas, determinando que 6.19% (7 pacientes) de pacientes presentan un riesgo elevado, el 50.44% (57 pacientes) riesgo alto, 43.36% (49 pacientes) riesgo bajo de padecer algn trastorno que complique el embarazo, entre ellos preeclampsia.

Fisiopatologa

La fisiopatologa de la preeclampsia engloba factores maternos, fetales y placentarios. Como por ejemplo el desarrollo de la vasculatura placentaria en un embarazo temprano, resultando hipoperfusin, hipoxia e isquemia, alterando factores antiangiognicos presentes en la circulacin materna, funcin sistmica endotelial, que consecuentemente inducen hipertensin, alteraciones hematolgicas, neurolgicas, cardiacas, pulmonares, renales, y disfuncin heptica.

Anormalidades en el desarrollo placentario: la placenta cumple un rol crtico en la fisiopatologa de la preeclampsia, el tejido placentario es necesario para el desarrollo de la patologa; la expulsin de esta es la cura en das o semanas. Es poco frecuente que la hipertensin postparto y la preeclampsia ocurran posterior al parto, en un lapso de 6 a 8 semanas. Los factores que se relacionan a tal situacin son: eliminacin tarda de factores angiotensingenos, activacin del sistema de complemento posterior al alumbramiento, movilizacin de lquido extracelular al compartimento intravascular.

El observar la morfologa placentaria a travs del tiempo en diversos embarazos, ha podido determinar la normalidad de esta, as como los defectos de arterias espirales, con remodelacin e invasin trofoblstica. En el embarazo normal los citotrofoblastos placentarios migran por la decidua y el miometrio para invadir el endotelio, la tnica media de las arterias espirales maternas, ramas terminales de la arteria uterina que suministran sangre al feto y a la placenta. Los vasos sanguneos se transforman de arteriolas musculares y vasos de gran capacidad, pero con baja resistencia, facilitando la libre circulacin. La remodelacin arterial se da inicio entre las 18 a 20 semanas de gestacin. En la preeclampsia los citotrofoblastos se infiltran en la decidua de las arterias espirales, pero no penetran el miometrio, no se convierten en canales vasculares. Se tornan tortuosos, con reemplazo de la pared musculoesqueltica con material fibrinoide. Los vasos sanguneos permanecen estrechos, originan hipoperfusin placentaria, placentacin profunda, lo que se relaciona estrechamente con muerte fetal del segundo trimestre, desprendimiento placentario prematuro, preeclampsia con o sin restriccin de crecimiento intrauterino, restriccin del crecimiento intrauterino sin trastorno hipertensivo, trabajo de parto prematuro, ruptura prematura de membranas.

Los factores ambientales, vasculares, inmunolgicos, genticos predisponen de una u otra manera a desarrollar o no tal padecimiento.

Alteraciones en la diferenciacin trofoblstica: es uno de los mecanismos responsables de la invasin defectuosa de trofoblastos, envuelve la alteracin en un sinnmero de molculas, incluyendo citoquinas, adhesin molecular, matriz extracelular, metaloproteinasas, clulas Ib del complejo mayor de histocompatibilidad, HLA-G. Durante la diferenciacin normal, los trofoblastos modifican la expresin de las molculas de adhesin integrina alfa6/bet 1, e-cadherina, clulas endoteliales como integrina alfa 1 beta1, VE cadherina, dando como resultado pseudovasculognesis. En estudios de cultivos, con mujeres preeclampticas con signos de severidad han sugerido que semaforina 3B puede ser una protena que contribuye a la alteracin de la diferenciacin al inhibir la sealizacin del factor de crecimiento endotelial vascular. Actualmente se identifica nuevo material de ARN mensajero y no codificante que se manifiesta en subpoblaciones de trofoblastos en la preeclampsia grave.

Hipoperfusin, hipoxia e isquemia placentaria: aparecen como causa y consecuencia de las alteraciones placentarias, por ejemplo: por accin medicamentosa asociada a insuficiencia vascular (hipertensin arterial, lupus eritematoso sistmico, enfermedad renal, diabetes, trombofilias hereditarias o adquiridas) que incrementan el riesgo de placentacin anormal y preeclampsia. Condiciones obsttricas que incrementan el tejido placentario sin el flujo sanguneo (mola hidatiforme, hydrop fetal, diabetes mellitus, gestacin mltiple) preeclampsia es ms comn en mujeres que viven a grandes alturas, sobrepasando los 3100 metros sobre el nivel del mar.

Los cambios placentarios tardos que se pueden observar son: aterosclerosis por acumulacin de clulas lipdicas de laden en la pared arterial, necrosis fibrinoide, trombosis, arteriolas esclerticas, infarto placentario

Patologa decidual: las clulas deciduales en mujeres preeclmpticas sobre expresan sFLT1, con expresin inadecuada de los factores angiognicos durante el perodo de implantacin, siendo esta poco profunda.

Factores inmunolgicos: las pacientes nulparas, con cambio de pareja entre embarazos, largos perodos intergensicos, con anticonceptivos de barrera, inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoide, tienen menos exposicin a antgenos paternos, con mayor riesgo de presentar preeclampsia. En pacientes con donacin de ovocitos, presentan una tasa mayor de preeclampsia, en comparacin con las que conciben con otras tcnicas de reproduccin asistida, y 4 veces mayor riesgo que las pacientes con una concepcin natural. En cuanto a anomalas inmunolgicas, se pueden observar similares al rechazo orgnico, en pacientes preeclmpticas. Las clulas trofoblsticas extravellosas, expresan antgenos HLA de clase I, como HLC C, E, G. las clulas natural killer expresan receptores CD94, ILT que reconocen molculas tipo I que infiltran en la decidua y mantienen contacto con las clulas EVT; regulando la implantacin placentaria, entre los reguladores adicionales se encuentran las clulas T reguladoras, CD4 especializadas que protegen al feto amortiguando la respuesta inmunolgica e inflamatoria. Las clulas se encuentran reducidas en la circulacin y en el lecho placentario en pacientes preeclmpticas, induciendo una implantacin anormal por aumento de actividad de las natural killer, disminucin de las clulas T reguladoras, entre otros mediadores de respuesta inflamatoria. Se puede obsevar infiltracin de clulas dendrticas en el tejido decidual. Las pacientes con preeclampsia presentan niveles elevados de anticuerpo antagonisas contra el receptor de angiotensina AT1, que moviliza calcio libre intracelular y demuestra el aumento de la produccin del inhibidor 1 del activador del plasmingeno, as como la invasin superficial del trofoblasto, seguido de estimulacin de secrecin de sFlt1.

Factores genticos: desempean un papel importante para la predisposicin a esta patologa. Por ejemplo, pacientes primigestas con antecedente familiar de preeclampsia presentan un riesgo entre 2 a 5 veces mayor en relacin a pacientes sin antecedente. Se demuestra con herencia de mutacin sin sentido en 10q22 sin expresar el fenotipo preeclamptico. Hay aumento de 7 veces de riesgo de padecer preeclampsia cuando una paciente la present en un embarazo anterior. Las esposas de hombres que fueron producto de una gestante preeclamptica tienen ms probabilidades que esposas sin dicho antecedente. Las contribuciones maternas y paternas a los genes fetales pueden determinar placentacin defectuosa y preeclampsia subsecuente.

Los fetos con trisoma 13, sndrome de hemlisis, enzimas hepticas elevadas, plaquetas bajas

Mapeo de tensin arterial: Segn Liu en su metaanlisis sobre el riesgo de hipertensin gestacional y preeclampsia en mujeres embarazadas con cifras tensionales entre 120 a 129 / 89 o ms milmetros de mercurio, el riesgo de tensin elevada e hipertensin grado 1 es un factor importante para que ocurra un trastorno hipertensivo. (17)

 

Tabla 1: aspectos clnicos destacados y anomalas subyacentes. Obtenido de sciencedirect: (27) (28)

Hipertensin

Aumento de la postcarga, aumento de resistencias vasculares perifricas.

Disminucin de volmenes intravasculares.

Activacin de sistema renina angiotensina aldosterona

Aumento de vasoconstrictores con disminucin de vasodilatadores

estrs oxidativo por aumento de tirosina quinasa

Proteinuria

Alteracin de barrera de filtracin, endoteliosis glomerular y aumento de la permeabilidad tubular

Disfuncin renal

Aumento de expresin del factor tisular, microangiopata trombtica, endoteliosis glomerular, disminucin de flujo sanguneo renal

Anomalas neurolgicas

Cefalea que se produce por la prdida de las fenestras del plexo coroideo, edema periventricular y vasognico en la circulacin cerebral posterior.

Disfuncin cardaca

Por aumento de poscarga, y de resistencias vasculares sistmicas. Hipertrofia concntrica del ventrculo izquierdo, aumento de la presin sistlica del ventrculo derecho

Edema pulmonar

Aumento de la permeabilidad vascular, disfuncin cardaca previa, uso de corticosteroides y tocolticos, ms sobrecarga de volumen iatrognica, pueden causar insuficiencia respiratoria aguda hipoxmica aguda

Disfuncin heptica

Lesin hepatocelular y deterioro de microcirculacin, cursa con insuficiencia o ruptura hepticas.

Restriccin del crecimiento fetal

Las diversas vasculopatas de arteria espiral o de la decidua provocan disfuncin uterina, placentaria y disminucin del crecimiento por debajo del percentil 10

Alteracin hemtica

Trombocitopenia o coagulacin intravascular diseminada provocadas por el estado procoagulante

Preeclampsia y Covid 19

Segn Lassi en su revisin sistemtica y metaanlisis sobre mujeres embarazadas y COVID 19 confirmado, el riesgo de COVID 19 grave, es significativamente mayor en mujeres obesas, fumadoras, diabticas, y con preeclampsia, as como el aumento de riesgo de parto prematuro en un 2.4 veces entre las mujeres con COVID 19 grave. (18)

 

Hallazgos clnicos

Hipertensin: de inicio gradual, es el hallazgo ms temprano, debe ser mayor a 140/90 mmHg en pacientes normotensas, y mayor a 160/90 mmHg en pacientes con hipertensin preexistente. En pacientes normotensas se suele presentar un rango de 135/ 85mmHg dos semanas previas al cuadro hipertensivo, previo a las 34 semanas de gestacin, o posterior al parto.

Dolor epigstrico: en abdomen superior, o retroesternal es un sntoma que indica gravedad y empeoramiento, es intenso, continuo, predominio nocturno, puede irradiar a hipocondrio derecho o a la espalda. Dolor a la palpacin heptica por estiramiento de la cpsula de Glisson por inflamacin o hemorragia heptica. Nuseas y vmito. Pancreatitis aguda secundaria como complicacin rara de preeclampsia

Cefalea: como caracterstica grave de la enfermedad, en cualquier localizacin ceflica, de tipo pulstil, provocada por vasoespasmo de la vasculatura cerebral en respuesta a una hipertensin grave, o pueden deberse a una prdida de la autorregulacin cerebrovascular, lo que lleva a reas tanto de vasoconstriccin como de vasodilatacin forzada. Por lo tanto, podran representar una forma de sndrome de leucoencefalopata posterior reversible que se asocia con hipertensin grave, pero tambin puede ocurrir con aumentos rpidos de la presin arterial en pacientes con dao endotelial y tambin en pacientes con presin arterial levemente elevada.

Sntomas visuales: fotopsias (luces intermitentes), escotomas (reas de no visin), miodesopsias (reas negras en el campo visual), diplopa o amaurosis fugax (ceguera en uno o ambos ojos) como manifestacin de leucoencefalopata posterior reversible. As como la ceguera cortical por oclusin de la arteria o vena retiniana.

Agitacin, confusin, alteracin del comportamiento

Hiperreflexia: presencia de clonus sostenido

Edema pulmonar: se observa en el 10% de pacientes, con dificultad respiratoria, tos, sibilancias, ansiedad, inquietud, dolor torcico, desaturacin por elevacin de presin hidrosttica vascular pulmonar, combinada con una presin onctica plasmtica disminuida puede producir edema pulmonar en algunas pacientes, particularmente en el perodo posparto.

Oliguria: transitoria (menos de 100 ml durante 4 horas) durante el trabajo de parto o las primeras 24 horas posteriores al parto. Los pacientes en el extremo grave del espectro de la enfermedad pueden tener una diuresis <500 ml/24 horas. La oliguria en la preeclampsia se debe a la contraccin del espacio intravascular secundaria al vasoespasmo, lo que conduce a un aumento de la retencin renal de sodio y agua, as como al vasoespasmo intrarrenal. La tasa de filtracin glomerular (TFG) puede caer ms del 25 por ciento. El deterioro de la integridad de la barrera de filtracin glomerular y al manejo tubular alterado de las protenas filtradas (hipofiltracin), lo que conduce a una mayor excrecin de protenas no selectivas.

Diagnstico diferencial de los trastornos hipertensivos en el embarazo se detallan en grfico 1.

 

Grfico 1: Algoritmo diagnstico de trastornos hipertensivos en el embarazo Obtenido de UpTo Date Treatment of hypertension in pregnant and postpartum patients Realizado por Daniela Escobar y Marco Tapia (16) (23)

Examenes Complementarios

Biometra hemtica: perfil completo con plaquetas que determinan complicacin, transformacin a sndrome de HELLP con la trombocitopenia.

Qumica Sangunea: glucosa, urea, creatinina, alanina y aspartato aminotransferasa, lactato deshidrogenasa, determina funcionalidad renal, heptica, pronstico de complicaciones maternas o fetales. Excrecin de creatinina, que debe ser de 15 a 20 mg/kg

Tiempos de Coagulacin: TP, TTP, INR confirman o descartan coagulopata que complique el cuadro clnico.

Serologa: VIH, VDRL como preparacin previa a parto, decisin entre parto vaginal o cesrea.

Elemental y microscpico de orina: proteinuria, ≥2+ en una tira reactiva, es equivalente a 100 a 300 mg/dL

Proteinuria en 24 horas: ≥0,3 g de protena en una muestra de orina de 24 horas

Ecografa obsttrica, ms flujometra: determina morfologa fetal, presencia o ausencia de circular de cordn, hidrops fetal, ubicacin placentaria, flujos sanguneos hacia el feto mediante Doppler

Monitoreo fetal electrnico: determina indicios de sufrimiento fetal, por alteracin que perdura por varias horas.

 

 

Tratamiento

August. P, en su artculo sobre tratamiento de trastornos hipertensivos sugiere el uso de labetalol o hidralazina administrados por va intravenosa como agente de primera lnea para la terapia aguda de la hipertensin grave. Limitando el uso de nifedipino de accin rpida de liberacin inmediata oral como opcin de primera lnea para pacientes en los que el acceso intravenoso no est disponible, debido a la reduccin rpida de la presin arterial. La ACOG considera que el labetalol, la hidralazina o la nifedipina de accin rpida de liberacin inmediata son igualmente seguros y efectivos como primera opcin. El tratamiento de la presin arterial muy alta en el embarazo y eleccin del antihipertensivo depende de la experiencia y la familiaridad del mdico con un medicament, teniendo en cuenta sus efectos adversos y las preferencias del paciente, pero hay que evitar emplear nimodipina, el diazxido y la ketanserina, que actualmente estn dejando de circular en el mercado. La raza de una paciente no es un factor vlido para determinar un tratamiento farmacolgico. (24) (25) (26)

Posologa

Labetalol intravenoso como tratamiento de primera lnea, tiene un inicio de accin rpido menor a 5 minutos y dura de 3 a 6 horas. Se contraindica en asma o la frecuencia cardaca materna <50 latidos/minuto (24) (25)

Impregnacin con 20 mg por va intravenosa durante 2 minutos seguidos a intervalos de 10 minutos por dosis de 20 a 80 mg hasta una dosis acumulada total mxima de 300 mg si la presin arterial permanece por encima del nivel objetivo. Se puede combinar con hidralazina, nicardipina intravenosa o nifedipina oral (24) (26)

Hidralazina: Impregnacin con 5 mg por va intravenosa durante 1 a 2 minutos; si el objetivo de presin arterial no se alcanza en 20 minutos, administre un bolo de 5 a 10 mg dependiendo de la respuesta inicial. Inicia a partir de 10 a 30 minutos y dura de 2 a 4 horas (24) (25) (26)

Nifedipina: debe ser limitado su uso, requiere administracin inmediata menor en hipertensin grave. A travs del tiempo se ha comparado el uso de nifedipina oral versus labetalol intravenoso, se lleg a la conclusin que la nifedipina oral tiene menos riesgo de hipertensin persistente. 10 miligramos reducen la presin arterial en 20 minutos. La ACOG considera que el labetalol, la hidralazina o la nifedipina de accin rpida de liberacin inmediata son igualmente seguras y efectivas como opciones de primera lnea para el tratamiento urgente de la hipertensin aguda y grave. Si no se alcanza la presin arterial objetivo en 20 minutos, administre de 10 a 20 mg dependiendo de la respuesta inicial y repita la presin arterial 20 minutos despus, este esquema por dos ocasiones, si no se alcanza la presin objetivo, se debe cambiar de agente antihipertensivo. (24) (25)

Nifedipino de liberacin prolongada 30 mg, reduce la presin arterial en una o dos horas, dura 24 horas, se puede administrar una segunda dosis. La tableta de accin intermedia (10 o 20 mg; tiene un inicio de accin ms tardo. (24) (26)

Presin arterial objetivo: una vez que se inicia el tratamiento, no se debe reducir la tensin arterial ms all de 25 por ciento durante dos horas, ya que la reduccin brusca puede estar asociado con una disminucin de la perfusin uteroplacentaria, isquemia cerebral, miocrdica, infarto. Posterior a alcanzar la presin objetico, se debe monitorizar constantes vitales cada 10 minutos la primera hora, luego cada 15 minutos, posteriormente cada 30 minutos y finalmente cada hora. (24) (25) (26)

Nitroglicerina es una opcin para el tratamiento de la hipertensin asociada con edema pulmonar, cuando los diurticos intravenosos no son efectivos. Acta aportando xido ntrico, que luego provoca la vasodilatacin tanto de las arteriolas como de las venas. Puede administrarse como una infusin intravenosa de 5 mcg/minuto y aumentarse gradualmente cada tres a cinco minutos hasta una dosis mxima de 100 mcg/minuto. (24) (25) (26)

Nitroprusiato se administra como ltimo recurso. Se emplea de 0,25 a 10 mcg/kg por minuto como infusin intravenosa durante el menor tiempo posible y sin exceder los 2 mcg/kg por minuto. (24) (25) (26)

Sulfato de magnesio nunca reemplaza el inicio rpido del tratamiento antihipertensivo, ya que tiene efectos mnimos sobre la presin arterial. Se emplea 4 gramos para impregnacin en 20 minutos y 1 gramo cada hora para mantenimiento en infusin continua. (24) (25) (26)

Tratamiento en Atencin Primaria se resume en algoritmo 2, ver grfico 2.

 

Grfico 2: algoritmo diagnstico de manejo emergente y pronta referencia en primer nivel de atencin. Obtenido de UpTo Date Treatment of hypertension in pregnant and postpartum patients Realizado por Daniela Escobar y Marco Tapia (16) (23)

Resultados

Segn Prez, en su metaanlisis sobre la asociacin de la preeclampsia y los niveles de kispeptina bajos en la circulacin materna, las pacientes grvidas con preeclampsia o hipertensin gestacional presentan niveles de kispeptina significativamente ms bajos al momento del parto, edad gestacional menor, menor peso fetal al nacimiento, ndice de masa corporal ms elevado, presin arterial ms elevada en comparacin con pacientes con controles de tensin arterial normotensa. (19)

Segn Dou en su metaanlisis sobre la asociacin de niveles de melatonina en la preeclampsia, se encuentra un valor significativamente menor en relacin con las pacientes normotensas, siendo este un factor predisponente para la presentacin de la patologa (22)

Segn Chatzakis, en su metaanlisis sobre el manejo expectante o parto temprano como teraptica para la preeclampsia tarda, compara estas dos alternativas de teraputica, en pacientes entre 34 y 36.6 semanas de embarazo, teniendo como resultado el ingreso a unidad de cuidados intensivos neonatales, progresin a eclampsia, sndrome de HELLP, preeclampsia grave, adversidad materna, con complicaciones como hipertensin grave hasta muerte materna, enfermedades respiratorias. Concluyeron que el parto inmediato aument el riesgo de ingreso a UCIN, pero redujo el riesgo materno. La transformacin a eclampsia no present diferencias, al igual que el sndrome de HELLP, preeclampsia grave, enfermedad respiratoria del neonato, sndrome de dificultad respiratoria. Lo ptimo para el bienestar materno sera la terminacin del embarazo en pacientes preeclampticas sin signos de gravedad en perodo de prematuridad. En el caso de primer nivel de atencin se debera estabilizar a la paciente y referir tempranamente para culminar con el embarazo, no sin antes activar la clave azul. (20)

Segn Man Rebecca, en su revisin sistemtica y metaanlisis sobre los efectos de la aspirina en el embarazo para la prevencin de complicaciones en nulparas con riesgo bajo. Los resultados primarios determinaron preeclampsia, hipertensin gestacional y eclampsia. Los resultados secundarios fueron parto prematuro, hemorragia postparto, hemorragia anteparto, aborto espontneo, restriccin del crecimiento, bajo peso al nacer. Empleando 100 miligramos de cido acetil salislico no se encontr diferencias entre mujeres que reciben y las que no. Pero redujo el riesgo de tener parto prematuro menor a 34 semanas y un feto pequeo para edad gestacional. No hay aumento de riesgo de hemorragia postparto o anteparto en las que reciben la medicacin. (21)

Discusin

Se logr reunir literatura actualizada sobre la preeclampsia, factores predisponentes y de riesgo, fisiopatologa, alteraciones conjuntas, complicaciones presentes en diversos rganos y sistemas, tratamiento actualizado, disponible para primer nivel de atencin.

A pesar de que en metaanlisis no se estudia a profundidad un tratamiento especfico para una emergencia en primer nivel de atencin, se dispone de literatura enfocada a la problemtica, tambin actualizacin con frmacos disponibles en nuestro medio, que requieren vigilancia hasta poder lograr una referencia a nivel superior de atencin. Por lo cual, se debe concientizar al personal mdico a la continua formacin con lo que se encuentra al alcance en los establecimientos de salud, para dar una solucin oportuna, salvaguardar la vida de las pacientes y disminuir la tasa de mortalidad materna.

 

Conflictos de inters.

Los autores declaran que no existen conflictos de inters, ni financiacin asociada con el trabajo presentado en este artculo.

 

Referencias

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