Erupcin pasiva alterada: Reporte de caso
Altered passive eruption: Case report
Erupo passiva alterada: relato de caso
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Correspondencia: apaula.romero@ucuenca.edu.ec
Ciencias de la Salud
Artculo de Investigacin
* Recibido: 01 de abril de 2025 *Aceptado: 18 de mayo de 2025 * Publicado: 03 de junio de 2025
I. Facultad de Odontologa de la Universidad de Cuenca, Ecuador.
II. Facultad de Odontologa de la Universidad de Cuenca, Ecuador.
Resumen
La erupcin pasiva alterada (EPA) es una anomala morfolgica dada durante la erupcin dentaria, este exceso gingival alrededor de los dientes causa problemas estticos como coronas clnicas cortas. Estas carencias estticas pueden llevar a los pacientes a buscar tratamientos para abordarlas. El manejo la EPA est dictado por su clasificacin, la cual se obtiene a base de estudios clnicos y radiogrficos. El objetivo de este artculo es presentar un caso clnico con el correcto manejo de la erupcin pasiva alterada, realizando un diagnstico y plan de tratamiento adaptado a las necesidades del paciente.
Palabras clave: Erupcin pasiva alterada (EPA); esttica; lmite amelocementario (LAC); sonrisa gingival.
Abstract
Altered passive eruption (APE) is a morphological abnormality that occurs during tooth eruption. This excess gingival growth around the teeth causes aesthetic problems such as short clinical crowns. These aesthetic deficiencies can lead patients to seek treatment. The management of APE is dictated by its classification, which is obtained based on clinical and radiographic studies. The objective of this article is to present a clinical case with the correct management of altered passive eruption, providing a diagnosis and treatment plan tailored to the patient's needs.
Keywords: Altered passive eruption (APE); aesthetics; cementoenamel boundary (CEB); gummy smile.
Resumo
A erupo passiva alterada (EPA) uma anormalidade morfolgica que ocorre durante a erupo dentria. Esse crescimento gengival excessivo ao redor dos dentes causa problemas estticos, como coroas clnicas curtas. Essas deficincias estticas podem levar os pacientes a buscar tratamento. O manejo da EPA determinado por sua classificao, obtida com base em estudos clnicos e radiogrficos. O objetivo deste artigo apresentar um caso clnico com o manejo correto da erupo passiva alterada, fornecendo um diagnstico e plano de tratamento adaptados s necessidades do paciente.
Palavras-chave: Erupo passiva alterada (EPA); esttica; limite amelocementrio (LCE); sorriso gengival.
Introduccin
La erupcin dentaria comprende de dos fases: una fase activa que consiste en la emergencia del diente a la cavidad oral en direccin oclusal hasta alcanzar el plano oclusal de su antagonista y una fase de erupcin pasiva, que implica la migracin apical de los tejidos blandos que recubren la corona del diente (Alpiste-Illueca, 2012)
La erupcin pasiva alterada (EPA) o tambin conocida como erupcin pasiva retardada es una variacin de la morfologa normal. Habitualmente la unin dentogingival (UDG) est cerca de la unin cemento-esmalte, sin embargo, en la erupcin pasiva alterada la unin dentogingival suele ocupar una posicin mucho ms incisal excediendo el nivel del lmite amelocementario (LAC) dando lugar a coronas clnicas cortas. Esta situacin clnica se atribuye a una alteracin en la fase de erupcin pasiva(Alpiste-Illueca, 2012)
La EPA cuenta a su vez con una clasificacin la ms utilizada es la propuesta por Coslet y cols. comprendida por Tipo 1 y Tipo 2, cada una con subtipo A y B (Tabla 1) (Coslet JG et al., 1977; Mele et al., 2018). Este manuscrito tiene como objetivo proporcionar una gua sobre el manejo de la erupcin pasiva alterada, considerando su clasificacin diagnstica.
CLASIFICACIN ERUPCIN PASIVA ALTERADA |
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TIPO 1 |
● Banda de enca adherida ancha (maxilar:3,0 a 4,2 mm -mandbula: 2,5 a 2,6 mm). ● La unin mucogingival est apical al LAC y a la cresta alveolar. |
SUBTIPO A |
La distancia entre LAC y la cresta sea es >2 mm |
SUBTIPO B |
La cresta sea se encuentra a nivel de la LAC o coronal a ella. |
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TIPO 2 |
● Unin mucogingival localizada a nivel de la unin cemento-esmalte o coronal a ella. |
SUBTIPO A |
La distancia entre LAC y la cresta sea es >2 mm |
SUBTIPO B |
La cresta sea se encuentra a nivel del LAC o coronal a ella. |
Tabla 1: Clasificacin EPA
Tratamiento
El tratamiento de la erupcin pasiva alterada depender de su clasificacin (Tabla 1). El objetivo de los tratamientos es reducir la sonrisa gingival y aumentar la proporcin de la longitud de la corona, logrando una sonrisa esttica y satisfaccin del paciente (Ferreira et al., 2024). En conjunto estos tratamientos se conocen como procedimientos de alargamiento estticos de la corona clnica (Tabla 2)(Tatakis & Silva, 2023).
TRATAMIENTO ERUPCIN PASIVA ALTERADA |
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TIPO 1 |
SUBTIPO A |
Gingivectoma |
SUBTIPO B |
Gingivectoma y Osteotoma |
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TIPO 2 |
SUBTIPO A |
Colgajo Reposicionado Apical |
SUBTIPO B |
Colgajo Reposicionado Apical y Osteotoma |
Tabla 2: Tratamiento EPA
Reporte de caso
Paciente de sexo femenino de 23 aos de edad con motivo de consulta de una sonrisa gingival y esttica inadecuada de sus dientes. El paciente proporcion un historial odontolgico de tratamiento de ortodoncia previo para la correccin de maloclusin dental. Se realiza un examen intra y extraoral para un correcto diagnstico. Despus de la evaluacin extraoral, se observ que el paciente posee una competencia labial en reposo, longitud y movilidad labial promedio y una altura facial estndar. Al examen intraoral, presenta un fenotipo periodontal grueso sin problemas inflamatorios, adems de un exceso gingival a nivel del sector anterosuperior al sonrer (3 mm), coronas clnicas cortas y banda ancha de enca insertada (Figura 1).
Figura 1: Fotografa inicial
Se realizo mediciones con la sonda periodontal Carolina del Norte (Hu-Friedy, EE.UU.), para determinar la altura de la corona clnica, y no se siente el LAC al sondaje periodontal; realizamos las radiografas periapicales con paralelismo (Figura 2); concluyendo con el diagnstico de sonrisa gingival por erupcin pasiva alterada tipo 1.
Figura 2: (A) Cono de gutapercha colocado vestibularmente hasta el margen gingival para determinar la longitud de la corona clnica. (B) Toma de radiografa con tcnica de paralelismo. (C) Radiografa periapical con cono de gutapercha
Planificacin
Se midi la corona clnica (8 mm) y la corona anatmica (10 mm) en base a las radiografas periapicales, existiendo una diferencia de (2 mm) ; con todos estos criterios diagnsticos establecidos se plantea a la paciente un procedimiento de alargamiento de corona con gingivectoma de manera festoneada (2 mm) y en el momento quirrgico valoramos si se realiza o no osteotoma dependiendo del sondaje seo.
Preoperatorio: Desinfeccin intraoral con clorhexidina al 0,12% por un minuto y desinfeccin extraoral con yodopovidona al 10% (Le et al., 1986)
Operatorio: Se administra un anestsico local (lidocana al 2% con epinefrina 1:100 000) con tcnica infiltrativa en los dientes anterosuperiores, realizamos incisiones festoneadas de 2 mm apical al margen gingival desde el diente 1.3 al 2.2. Se realizan las incisiones con electrobistur, posteriormente se retira el collarn gingival y en este momento se realiza el sondaje seo (0.5mm) y aqu es cuando llegamos al diagnstico erupcin pasiva alterada Tipo 1 Subtipo B. Una vez conseguida la nueva arquitectura gingival, procedemos a levantar un colgajo mucoperistico (Figura 3), procedemos con la osteotoma de 3mm entre la cresta sea y el LAC, utilizando una fresa de carburo tungsteno e irrigacin constante (Figura 4). Finalmente se reposiciona el colgajo seguido de una sutura de poliamida 5/0 utilizando punto colchonero vertical en cada papila (Figura 5).
Figura 3: Levantamiento de colgajo mucoperistico con osteotoma del 1.1, 1.2, 1.3. Diferencia con el lado contrario en donde se observa menos de 2 mm de distancia de la cresta sea al LAC
Figura 4: Osteotoma finalizada
Figura 5: (A) Punto colchonero vertical. (B) Fotografa final inmediata a la intervencin
Postoperatorio: Una vez finalizado el procedimiento se receta analgsicos antiinflamatorios: etoricoxib 90 mg 1 cada 24 horas por 5 das y paracetamol de 1gr 1 cada 12 horas por 5 das. Se recomienda cepillado dental con cerdas ultra suaves (curaprox surgical) junto con enjuagues con clorhexidina al 0,12% 15 ml por 1 min cada 12 horas durante 2 semanas y una dieta blanda(Pinos-Ochoa & Ortiz-Garay, 2019). Se retiraron los puntos a los 8 das, y se realiz control a los 3 y 6 meses (Figura 6). Se realiza el tratamiento restaurador esttico (Figura 7), los mrgenes gingivales no presentan recidiva, mantenindose en su lugar a los 6 meses.
Figura 6: Fotografa control a los 6 meses
Figura 7: Tratamiento restaurador finalizado. Restauracin directa de resina en los dientes 1.2;1.1;2.1 y 2.2
Discusin
La correcta valoracin del profesional frente a la EPA, es primordial al momento de otorgar una planificacin de tratamiento, ya que, esta variacin morfolgica gingival puede acarrear problemas estticos e inflamatorios que podran progresar hacia problemas periodontales ms severos, afectando an ms no solo al bienestar fsico sino tambin al estado mental del paciente como su autoestima. Por lo tanto, un correcto diagnstico conlleva establecer que el origen del problema sea la ausencia de migracin apical de los mrgenes gingivales hacia el LAC, una vez que se ha completado el proceso de erupcin del diente y que el exceso gingival al sonrer no se derive de desequilibrios fisiolgicos como la presencia de enfermedad de los tejidos periodontales o variantes anatmicas como un maxilar hipertrfico y/o a un labio corto e hipotnico(Oteo et al., 2018a; Pinos-Ochoa & Ortiz-Garay, 2019). Para la presente investigacin se consider la clasificacin de Coslet y cols. como una gua para para determinar el tratamiento requerido por el paciente, es decir, dependiendo la clasificacin diagnstica se asigna un procedimiento especfico el cual puede variar, siendo necesaria una gingivectoma e inclusive una osteotoma; concordando con Oteo y cols. quienes concluyeron que la tcnica quirrgica a emplear vendr determinada por el tipo de EPA que presente el paciente de acuerdo a la clasificacin de Coslet(Oteo et al., 2018b)
El planteamiento del tratamiento de la EPA est influenciado por diversos factores diagnsticos y evaluaciones prequirrgicas que guan hacia una toma de decisin en el manejo de la misma, como se mencionaba anteriormente el sondaje periodontal acompaado con un diagnstico visual radiogrfico son herramientas que nos ayudarn a guiar el tratamiento. Al igual que Dimitris N. Tatakis y Clverson O. Silva, que informaron en sus investigaciones, la recomendacin de la incorporacin de herramientas digitales al diagnstico de la EPA, como: fotografas digitales intraorales y faciales (sonrisa), con la asociacin del escaneo digital y la tomografa volumtrica digital de haz cnico (CBCT) que nos permiten determinar con mayor certeza la localizacin del LAC, la distancia del LAC y la cresta sea y ver el volumen y ancho de tejido blando(Tatakis & Silva, 2023).Sin embargo, el costo elevado del estudio, la dosis de radiacin ms alta en la CBCT (52 -1025 Sv) en comparacin con las radiografas convencionales (5.0 Sv) y el mayor tiempo requerido para la manipulacin e interpretacin hacen que stos parmetros no estn dentro del plan ideal (Daz Barrera et al., 2021; Kailash, 2014).
Por otro lado, los tratamientos de la EPA pueden tener ciertas complicaciones al momento de la intervencin, por lo tanto, se debe de manejar dichos procedimientos con cautela tal como lo menciona Mario Wilckens y col, donde recomiendan realizar mediciones constantes con la sonda periodontal en el intraoperatorio, una abundante irrigacin e idealmente magnificacin ocular(Wilckens et al., 2015). Ante stas complicaciones diferentes autores evidencian dos problemticas principales al momento de realizar una intervencin en la EPA, la primera se presenta en casos donde se ha realizado un retiro excesivo de la cresta sea provocando una recesin gingival residual, frente a esta problemtica Dimitris N. Tatakis y col. identificaron las siguientes efectos negativos, como son: mrgenes gingivales irregulares, prdida de papilas interdentales, que conllevaran a la aparicin de los espacios vacos o triangulos negros teniendo una desfavorable esttica visual, igualmente nos menciona de complicaciones ms constantes postquirrgicas como edema, dolor y ocasionalmente sangrado(Tatakis & Silva, 2023). Por otro lado, tenemos el rebote de tejido que es evidente al momento de la cicatrizacin del mismo,lo cual lo evidencia el Dr. Alfonso Oteo que en su investigacin tras analizar los estudios existentes llegaron a la conclusin de que transcurridos 3 meses desde la ciruga existe un rebote de la posicin del margen gingival que migra coronalmente 0.58-0.63mm y transcurridos 6 meses esta migracin aumenta en torno a 0.2 mm, por lo que se puede esperar un rebote total a los 6 meses de unos 0.7-0.8 mm (Oteo et al., 2018a), concordando con Domnguez y col. quienes analizaron la distancia desde la cresta alveolar sea hasta el margen gingival posquirrgico en un control a los 3 y 6 meses encontrando un rebote del tejido estadsticamente significativo (p= < 0.019) (Domnguez et al., 2020). No obstante, no se debe pasar desapercibido el fenotipo periodontal y su asociacin al rebote tisular y la recesin gingival, ya que, un fenotipo delgado se asocia con recesiones gingivales; de esta manera Dimitris N. Tatakis y Carlos A. Jurado concuerdan que el fenotipo periodontal es una variable a considerar debido a que los pacientes con un fenotipo delgado pueden experimentar ms recesin gingival que aquellos con un fenotipo grueso, incluso coinciden que el tiempo de curacin ideal vara de 6 semanas a 6 meses, y puede requerirse un tiempo ms largo para pacientes con un fenotipo delgado (Jurado et al., 2022; Tatakis & Silva, 2023),como se evidenci en nuestro paciente al tener un fenotipo grueso.
Otro aspecto a considerar, es la tcnica en el abordaje quirrgico, se ha planteado procedimientos conservadores, entre los cuales se encuentran el manejo mnimamente invasivo sin colgajo que en la literatura se conoce como: flapless-approach (FL) y el manejo tradicional con colgajo abierto que se acompaa con el concepto: open-flap (OF) (Sourour et al., 2024). Ante esta nueva propuesta de procedimientos Blake Crosby y Marie-line Sourour llevaron investigaciones mediante metaanlisis y revisiones sistemticas donde se compar el tiempo de trabajo entre FL y OF, determinando que un abordaje sin colgajo ahorra 10 minutos. Adems, se compar las ventajas y desventajas que estas tcnicas ofrecan, siendo que el abordaje OF podra causar una interrupcin del riego sanguneo local, formacin de edema y mayor inflamacin. Por el contrario, un abordaje FL reduce el tamao de la herida, dolor percibido, riesgo de infeccin, tiempo quirrgico y una cicatrizacin ms rpida, proporcionando una estabilizacin del margen gingival; sin embargo, los costos del instrumental y la experiencia requerida por parte del profesional hacen que esta opcin no sea la de eleccin, por lo que ambos mtodos se consideran factibles para el tratamiento de la EPA(Crosby et al., 2023; Sourour et al., 2024).
Conclusiones
El tratamiento eficaz de la EPA estar acompaado siempre de una correcta evaluacin y diagnstico prequirrgicos seguidos de una buena planificacin del tratamiento quirrgico para proporcionar al paciente resultados favorables a largo plazo.
Recomendaciones
Se recomienda realizar estudios a largo plazo que controlen la cicatrizacin de los pacientes y la tasa de xito del procedimiento. Siendo crucial analizar factores como edad y estado de salud en general del paciente en relacin con los resultados del procedimiento.
Referencias
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