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Evaluaci�n integral de programas de prevenci�n y promoci�n de la salud: Impacto, sostenibilidad y desaf�os para el fortalecimiento del sistema sanitario

 

Comprehensive evaluation of health prevention and promotion programs: Impact, sustainability, and challenges for strengthening the health system

 

Avalia��o abrangente de programas de preven��o e promo��o da sa�de: impacto, sustentabilidade e desafios para o fortalecimento do sistema de sa�de

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

��������������������������������������� Correspondencia: ricardomre1993@gmail.com���������������������������������������

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

 

* Recibido: 17 de marzo de 2025 *Aceptado: 28 de abril de 2025 * Publicado: �30 de mayo de 2025

 

        I.            M�dico Cirujano General, Tipo C San Rafael, Esmeraldas, Ecuador.

      II.            Licenciada en Enfermer�a, Tipo C San Rafael, Esmeraldas, Ecuador.

   III.            Magister en Salud P�blica Menci�n Urgencias y Emergencia, Hospital General Esmeraldas Sur Delfina Torres de Concha, Esmeraldas, Ecuador.

   IV.            Magister en Gesti�n de Riesgos Menci�n Riesgos Laborales, Hospital General Esmeraldas Sur Delfina Torres de Concha, Esmeraldas, Ecuador.

Resumen

Este ensayo analiza de manera cr�tica la eficacia, sostenibilidad y desaf�os de los programas de prevenci�n y promoci�n de la salud, los cuales constituyen pilares esenciales para el fortalecimiento del sistema sanitario. En el contexto actual, marcado por la persistencia de enfermedades cr�nicas, emergentes y la inequidad en el acceso a la atenci�n, resulta prioritario evaluar estos programas desde una perspectiva integral. Se presentan los conceptos clave relacionados con la promoci�n de la salud y los distintos niveles de prevenci�n (primaria, secundaria y terciaria), as� como la evoluci�n de las estrategias institucionales y comunitarias implementadas en Am�rica Latina.

A trav�s del examen de m�todos de evaluaci�n como los indicadores epidemiol�gicos, encuestas de percepci�n y estudios de caso, se evidencian tanto logros como limitaciones frecuentes. Asimismo, se destacan los factores que influyen en la sostenibilidad de los programas, tales como el financiamiento, la formaci�n de talento humano, la gobernanza y la pertinencia cultural. El ensayo identifica barreras estructurales significativas, pero tambi�n resalta oportunidades como la digitalizaci�n, la participaci�n comunitaria y la cooperaci�n regional. Finalmente, se proponen recomendaciones para mejorar el impacto y la adaptabilidad de estas iniciativas, contribuyendo al desarrollo de sistemas sanitarios m�s equitativos, eficaces y resilientes.

Palabras clave: Prevenci�n de la salud; promoci�n sanitaria; evaluaci�n de impacto; sostenibilidad, pol�ticas p�blicas.

 

Abstract
This essay critically analyzes the effectiveness, sustainability, and challenges of health promotion and prevention programs, which are essential pillars for strengthening the health system. In the current context, marked by the persistence of chronic and emerging diseases and inequity in access to care, it is essential to evaluate these programs from a comprehensive perspective. Key concepts related to health promotion and the different levels of prevention (primary, secondary, and tertiary) are presented, as well as the evolution of institutional and community strategies implemented in Latin America. Through the examination of evaluation methods such as epidemiological indicators, perception surveys, and case studies, both achievements and frequent limitations are evident. It also highlights factors that influence program sustainability, such as financing, human talent development, governance, and cultural relevance. The essay identifies significant structural barriers, but also highlights opportunities such as digitalization, community engagement, and regional cooperation. Finally, recommendations are proposed to improve the impact and adaptability of these initiatives, contributing to the development of more equitable, effective, and resilient health systems.

Keywords: Health prevention; health promotion; impact assessment; sustainability; public policies.

 

Resumo

Este ensaio analisa criticamente a efic�cia, a sustentabilidade e os desafios dos programas de preven��o e promo��o da sa�de, pilares essenciais para o fortalecimento do sistema de sa�de. No contexto atual, marcado pela persist�ncia de doen�as cr�nicas e emergentes e pela iniquidade no acesso aos cuidados, � fundamental avaliar esses programas sob uma perspectiva integral. S�o apresentados conceitos-chave relacionados � promo��o da sa�de e aos diferentes n�veis de preven��o (prim�ria, secund�ria e terci�ria), bem como a evolu��o das estrat�gias institucionais e comunit�rias implementadas na Am�rica Latina.

Por meio do exame de m�todos de avalia��o, como indicadores epidemiol�gicos, pesquisas de percep��o e estudos de caso, tanto as conquistas quanto as limita��es frequentes s�o evidentes. Os fatores que influenciam a sustentabilidade do programa, como financiamento, desenvolvimento de talentos, governan�a e relev�ncia cultural, tamb�m s�o destacados. O ensaio identifica barreiras estruturais significativas, mas tamb�m destaca oportunidades como digitaliza��o, envolvimento da comunidade e coopera��o regional. Por fim, s�o propostas recomenda��es para melhorar o impacto e a adaptabilidade dessas iniciativas, contribuindo para o desenvolvimento de sistemas de sa�de mais equitativos, eficazes e resilientes.

Palavras-chave: Preven��o da sa�de; promo��o da sa�de; avalia��o de impacto; sustentabilidade, pol�ticas p�blicas.

 

Introducci�n

En las �ltimas d�cadas, la prevenci�n y la promoci�n de la salud se han consolidado como pilares fundamentales para el fortalecimiento de los sistemas sanitarios a nivel mundial. Estas estrategias permiten anticipar enfermedades, fomentar estilos de vida saludables y mejorar el bienestar de la poblaci�n, reduciendo al mismo tiempo la presi�n sobre los servicios hospitalarios (Villa-Feijo�, 2022). En el contexto latinoamericano, y particularmente en pa�ses como Ecuador, estas acciones han cobrado mayor relevancia ante los desaf�os estructurales, econ�micos y sociales que enfrenta el sistema de salud (�lvarez et al., 2024).

La necesidad de evaluar rigurosamente los programas de prevenci�n y promoci�n de la salud radica en que muchos de ellos, pese a su implementaci�n, no logran el impacto esperado debido a debilidades en su planificaci�n, ejecuci�n o seguimiento (Gallegos et al., 2025). Evaluar estos programas no solo permite medir su efectividad, sino tambi�n identificar �reas de mejora, garantizar su sostenibilidad y promover su adaptaci�n a los contextos culturales y territoriales espec�ficos. Adem�s, un enfoque evaluativo integral puede contribuir a la equidad en el acceso a los servicios de salud, especialmente en comunidades rurales o marginadas (L�pez Eraso, s.f.; Meza et al., 2025).

En este sentido, los programas de prevenci�n y promoci�n de la salud requieren evaluaciones sistem�ticas e integrales que no se limiten �nicamente a indicadores epidemiol�gicos, sino que tambi�n consideren variables sociales, econ�micas y culturales. Es fundamental analizar el impacto real de estos programas en la calidad de vida de la poblaci�n, su viabilidad a largo plazo y su alineaci�n con los objetivos de desarrollo sostenible y las pol�ticas p�blicas de salud (Gonz�lez, 2025; Herrera et al., 2024; Intriago et al., 2024).

El objetivo de este ensayo es analizar de manera cr�tica la eficacia, sostenibilidad y desaf�os de los programas de prevenci�n y promoci�n de la salud, destacando la importancia de su evaluaci�n integral para fortalecer el sistema sanitario. A trav�s de una revisi�n de experiencias, estudios recientes y propuestas de mejora, se busca aportar una visi�n reflexiva sobre la necesidad de transformar estas intervenciones en herramientas efectivas, eficientes y equitativas al servicio de la salud p�blica.

 

Desarrollo

Panorama general de los programas de prevenci�n y promoci�n de la salud

La promoci�n de la salud se define como el proceso que permite a las personas incrementar el control sobre su salud y mejorarla, abarcando no solo acciones individuales, sino tambi�n pol�ticas y entornos que favorezcan estilos de vida saludables. Por su parte, la prevenci�n de la enfermedad se divide tradicionalmente en tres niveles: la prevenci�n primaria, orientada a evitar la aparici�n de enfermedades mediante acciones como la vacunaci�n o la educaci�n sanitaria; la prevenci�n secundaria, enfocada en la detecci�n temprana y el tratamiento oportuno de patolog�as; y la prevenci�n terciaria, que busca minimizar las complicaciones o secuelas de enfermedades ya establecidas (Villa-Feijo�, 2022).

A lo largo del tiempo, los programas de prevenci�n y promoci�n de la salud han evolucionado desde enfoques puramente biom�dicos hacia modelos m�s integrales que incluyen determinantes sociales, culturales y econ�micos. Esta transformaci�n ha permitido abordar de manera m�s hol�stica problem�ticas complejas como la desnutrici�n infantil (Meza et al., 2025), las enfermedades transmisibles y no transmisibles, o los factores psicosociales que inciden en la salud mental (Sapag et al., 2021; Vargas, 2022).

Actualmente, los programas pueden clasificarse en funci�n de su alcance y naturaleza. Existen iniciativas focalizadas en poblaciones espec�ficas, como los programas de atenci�n prenatal y postnatal en comunidades vulnerables (Cabrera R�os et al., s.f.), o los programas de actividad f�sica en el entorno laboral orientados a prevenir enfermedades cardiovasculares (Gallegos et al., 2025). Asimismo, se han desarrollado estrategias comunitarias para el control de enfermedades end�micas como el dengue hemorr�gico, en donde la participaci�n social es clave (Rosero Burbano et al., s.f.).

En cuanto a los enfoques institucionales, muchas de estas iniciativas son lideradas por ministerios de salud o entes gubernamentales, y se articulan con pol�ticas p�blicas, campa�as nacionales y marcos regulatorios. Sin embargo, estas acciones frecuentemente enfrentan desaf�os de cobertura, continuidad y recursos (�lvarez et al., 2024). Por otro lado, los enfoques comunitarios han demostrado ser altamente efectivos al involucrar a l�deres locales, promotores de salud y redes sociales, lo que facilita una mayor apropiaci�n de los procesos y una mejor adaptaci�n cultural (L�pez Eraso, s.f.; King, 2024).

La integraci�n de estos enfoques, sumada a una adecuada evaluaci�n de su implementaci�n, resulta clave para lograr impactos duraderos en la salud p�blica y reducir brechas de acceso y calidad en los servicios sanitarios (Herrera et al., 2024; Intriago et al., 2024).

Evaluaci�n de impacto

La evaluaci�n del impacto de los programas de prevenci�n y promoci�n de la salud es un proceso esencial para garantizar su efectividad, eficiencia y sostenibilidad. Esta evaluaci�n permite determinar en qu� medida las intervenciones han logrado mejorar los resultados sanitarios, modificar comportamientos y reducir riesgos en la poblaci�n objetivo. Para ello, se emplean distintos m�todos que van desde enfoques cuantitativos hasta cualitativos, lo que permite obtener una visi�n m�s completa de los efectos generados.

Entre los m�todos de evaluaci�n m�s utilizados destacan los indicadores epidemiol�gicos, como la reducci�n en la incidencia de enfermedades, la mortalidad o el aumento en la cobertura de servicios. Tambi�n son comunes las encuestas de percepci�n, que permiten recoger la valoraci�n de los beneficiarios respecto al impacto de los programas en sus vidas, as� como los estudios de caso, que analizan intervenciones espec�ficas en contextos delimitados para extraer aprendizajes significativos (Gonz�lez, 2025; Villa-Feijo�, 2022).

Existen m�ltiples ejemplos de programas que han mostrado resultados positivos. Por ejemplo, el fortalecimiento de la atenci�n prenatal y postnatal en el municipio de Leticia, Amazonas, ha mejorado los �ndices de control prenatal y la identificaci�n temprana de factores de riesgo en embarazos de alto riesgo (Cabrera R�os et al., s.f.). De igual manera, el programa de incentivo a la actividad f�sica en el entorno laboral report� mejoras en el rendimiento cardiovascular de los trabajadores participantes (Gallegos et al., 2025). En el �mbito educativo, el rol del docente en la prevenci�n de la desnutrici�n infantil ha demostrado ser un factor clave para intervenir tempranamente en los determinantes de salud de la primera infancia (Meza et al., 2025).

No obstante, tambi�n se han identificado resultados negativos o limitados, como la baja sostenibilidad de programas una vez finaliza el financiamiento externo, o la falta de seguimiento continuo a mediano y largo plazo. Un caso representativo es el de los programas comunitarios contra el dengue en regiones como La Guajira, que han enfrentado problemas de continuidad, coordinaci�n intersectorial y participaci�n ciudadana efectiva (Rosero Burbano et al., s.f.).

Entre las limitaciones m�s frecuentes en la medici�n del impacto se encuentra la ausencia de l�neas base confiables, la falta de indicadores adecuados a contextos locales y la escasa capacidad institucional para realizar evaluaciones rigurosas. Adem�s, muchos programas carecen de una planificaci�n que contemple desde el inicio mecanismos de monitoreo y evaluaci�n, lo que dificulta valorar su evoluci�n real (�lvarez et al., 2024; Sapag et al., 2021).

Estas debilidades en la evaluaci�n dificultan la toma de decisiones informadas, reducen la posibilidad de escalar intervenciones exitosas y limitan el aprendizaje institucional, afectando la sostenibilidad y el alcance de las pol�ticas de salud p�blica (Herrera et al., 2024; Intriago et al., 2024).

 

Sostenibilidad de los programas

La sostenibilidad de los programas de prevenci�n y promoci�n de la salud representa uno de los mayores desaf�os para los sistemas sanitarios, especialmente en contextos con recursos limitados. Garantizar la continuidad de estas intervenciones en el tiempo requiere no solo de una adecuada planificaci�n t�cnica, sino de un entorno pol�tico, econ�mico y social que favorezca su permanencia y adaptaci�n.

Entre los factores clave para la sostenibilidad destacan el financiamiento estable y equitativo, el fortalecimiento de los recursos humanos, la existencia de una infraestructura adecuada y un sistema de gobernanza eficiente. Cuando estos componentes se articulan, se facilita la permanencia de los programas m�s all� de los ciclos gubernamentales o de la cooperaci�n internacional (�lvarez et al., 2024; Herrera et al., 2024). Por ejemplo, los avances en la atenci�n primaria en pa�ses como Brasil, Chile y Colombia muestran c�mo la planificaci�n estrat�gica y la inversi�n sostenida han permitido escalar programas exitosos y adaptarlos a diversas realidades territoriales (Herrera et al., 2024).

Asimismo, las pol�ticas p�blicas bien dise�adas, que incorporen evidencia cient�fica y participaci�n ciudadana, juegan un papel determinante en la sostenibilidad. Estas pol�ticas deben incluir mecanismos de monitoreo continuo, flexibilidad normativa y asignaci�n eficiente de recursos, lo que permite una respuesta din�mica ante los cambios sociales o epidemiol�gicos. Las alianzas intersectoriales tambi�n resultan fundamentales, ya que permiten integrar la salud con otros sectores clave como la educaci�n, el trabajo, el ambiente y el desarrollo econ�mico (Intriago et al., 2024; King, 2024).

Un aspecto esencial para lograr la sostenibilidad es la inclusi�n de enfoques de equidad y pertinencia cultural, que garanticen que los programas respondan a las caracter�sticas, valores y necesidades espec�ficas de las comunidades. Las intervenciones que no consideran estos elementos suelen fracasar en su implementaci�n o generar resistencias locales (L�pez Eraso, s.f.). En este sentido, el programa mhGAP en Chile ha demostrado c�mo la integraci�n de enfoques comunitarios en salud mental puede generar mayor adherencia, efectividad y sostenibilidad de las intervenciones (Sapag et al., 2021).

Adem�s, la formaci�n continua de profesionales de salud p�blica, especialmente en competencias de gesti�n, evaluaci�n y promoci�n de la equidad, fortalece las capacidades institucionales para sostener programas en el tiempo (Hern�ndez-Prado et al., 2024). El trabajo conjunto con l�deres comunitarios y redes sociales tambi�n potencia la apropiaci�n local de las estrategias, lo que incrementa las probabilidades de que estas perduren incluso ante cambios pol�ticos o econ�micos.

La sostenibilidad de los programas de promoci�n y prevenci�n no puede depender exclusivamente de la voluntad pol�tica o de fondos temporales. Requiere de una visi�n integral que articule planificaci�n estrat�gica, participaci�n activa de m�ltiples actores y un enfoque centrado en la justicia social y la diversidad cultural.

Desaf�os y oportunidades

Los programas de prevenci�n y promoci�n de la salud enfrentan diversos desaf�os estructurales que limitan su alcance y efectividad. Uno de los principales obst�culos es la fragmentaci�n del sistema sanitario, tanto a nivel organizacional como territorial, lo que impide una atenci�n integrada y continua. Esta situaci�n genera duplicidad de esfuerzos, p�rdida de recursos y una atenci�n poco coordinada para los usuarios (Herrera et al., 2024).

La escasa articulaci�n institucional tambi�n afecta la eficiencia de estos programas. En muchos casos, la desconexi�n entre los niveles de atenci�n, las entidades gubernamentales y los actores sociales impide generar estrategias sostenibles y adaptadas a las realidades locales (Intriago et al., 2024). A esto se suma una frecuente resistencia al cambio, tanto desde estructuras burocr�ticas como desde ciertos sectores profesionales que a�n priorizan un modelo biom�dico curativo sobre el enfoque preventivo y promocional (King, 2024).

No obstante, tambi�n existen oportunidades emergentes que pueden potenciar el impacto de estos programas. La digitalizaci�n de los servicios de salud incluyendo la telesalud, aplicaciones m�viles y sistemas de informaci�n permite ampliar el acceso, mejorar el monitoreo de indicadores y promover la autogesti�n del cuidado, especialmente en zonas rurales y de dif�cil acceso (Gallegos et al., 2025).

La participaci�n comunitaria se ha convertido en un pilar clave para lograr intervenciones exitosas, ya que permite integrar los saberes locales y fortalecer la corresponsabilidad ciudadana. Experiencias como el programa �Rutas de Salud� demuestran c�mo la vinculaci�n activa de la comunidad puede transformar positivamente la atenci�n primaria en contextos rurales (L�pez Eraso, s.f.).

Otra oportunidad es la educaci�n para la salud desde etapas tempranas. La incorporaci�n de estrategias preventivas en entornos escolares ha mostrado resultados prometedores en �reas como la nutrici�n infantil y la actividad f�sica (Meza et al., 2025; Villa-Feijo�, 2022), adem�s de fomentar una cultura del autocuidado en las futuras generaciones.

Desde una comparativa internacional, varios pa�ses han implementado buenas pr�cticas que podr�an ser replicadas o adaptadas en Am�rica Latina. Por ejemplo, el fortalecimiento del primer nivel de atenci�n en Brasil mediante el modelo de Salud Familiar, o la implementaci�n del mhGAP en Chile, que permiti� ampliar la cobertura de salud mental con enfoque comunitario (Sapag et al., 2021), son referentes clave para analizar y contextualizar en otros pa�ses de la regi�n.

Finalmente, es necesario subrayar que las alianzas intersectoriales, el uso estrat�gico de las tecnolog�as, y una visi�n centrada en la equidad y la innovaci�n social son elementos que deben consolidarse para superar los retos actuales y aprovechar las oportunidades del entorno.

 

Conclusiones

La evaluaci�n de los programas de prevenci�n y promoci�n de la salud es una herramienta fundamental para fortalecer los sistemas sanitarios, especialmente en contextos donde las brechas de acceso, cobertura y equidad siguen siendo significativas. Como se ha evidenciado, estos programas cumplen un rol esencial no solo en la disminuci�n de enfermedades y mortalidad, sino tambi�n en la construcci�n de sociedades m�s saludables y sostenibles.

Sin embargo, su efectividad est� condicionada por m�ltiples factores. Entre los principales desaf�os se encuentran la fragmentaci�n institucional, la limitada asignaci�n de recursos, la falta de continuidad pol�tica y la escasa integraci�n entre los distintos actores del sistema. Pese a ello, existen experiencias exitosas en Am�rica Latina que demuestran que es posible implementar estrategias sostenibles y culturalmente pertinentes, siempre que se promueva una gesti�n intersectorial, participaci�n comunitaria y un enfoque de equidad.

Por otro lado, los procesos de evaluaci�n de impacto a�n enfrentan limitaciones metodol�gicas, especialmente en lo que respecta a la medici�n de resultados a largo plazo y la valoraci�n de los determinantes sociales de la salud. Es necesario ampliar el uso de indicadores cualitativos y de percepci�n que complementen los datos epidemiol�gicos y reflejen mejor las realidades locales.

Avanzar hacia un modelo de salud preventivo, integral y participativo requiere no solo una revisi�n cr�tica de los programas existentes, sino tambi�n un compromiso sostenido de los Estados y la sociedad civil para impulsar transformaciones reales y duraderas.

 

Referencias

1.      Alvarez, M. J. A., De Guilhem, C. A. E., Pe�afiel, P. S. V., Maldonado, P. G. B., Vernaza, E. J. M., Mej�a, B. L. C., ... & �lvarez, M. E. A. (2024). Sostenibilidad de prevenci�n y estrategias en la salud p�blica del Ecuador. Dominio de las Ciencias, 10(1), 859-877.

2.      Cabrera Rios, C. P., Clavijo Gonzalez, D. V., Saldarriaga Alvarez, C. L., Hurtado Tobar, Y. V., & Sanchez Avellaneda, G. P. Propuesta de intervenci�n fortalecimiento de la atenci�n prenatal y postnatal en el municipio de Leticia Amazonas.

3.      Gallegos, L. I. F., Mata, K. J. M., Ch�vez, J. F. A., & Hern�ndez, G. S. I. R. (2025). Promoci�n de la Salud Corporativa: Evaluaci�n del Rendimiento Cardiovascular Post Programas de Incentivo a la Actividad F�sica en el Trabajo. Revista Cient�fica de Salud y Desarrollo Humano, 6(1), 619-647.

4.      Gonz�lez, M. G. (2025). El rol de la enfermer�a en la salud y la reducci�n de mortalidad infantil en el marco de los ODS. Journal of Science and Research, 10(1), 155-166.

5.      Hern�ndez-Prado, B., Nava-Amaya, M. M., & Lazcano-Ponce, E. (2024). Formaci�n de profesionales en salud p�blica para fortalecer el sistema de salud: la ESPM. salud p�blica de m�xico, 66(5), 759-766.

6.      Herrera, L. A. J., Carrasco-Porti�o, M., Cuba-Fuentes, M. S., Garc�a, L. P., Berm�dez-Tamayo, C., & P�rez-Muto, V. (2024). Reformas de atenci�n primaria en Am�rica Latina: avances en Brasil, Chile, Colombia, M�xico y Per�. Gaceta Sanitaria, 38, 102430.

7.      Intriago, G. R. A., Intriago, D. J. P., & P�rraga, K. A. E. (2024). Ventajas de la integraci�n de la econom�a de la salud p�blica. Journal Growing Health, 1(1), 58-71.

8.      King, M. L. (2024). Promoci�n de la salud en los lugares de trabajo: conceptos y desaf�os. Salud y seguridad en el trabajo: Aproximaciones, perspectivas y reflexiones.

9.      L�pez Eraso, M. V. Rutas de Salud: Transformando la atenci�n primaria en comunidades rurales.

10.  Meza, M. L. L., Granda, L. M. G., & Cobos, A. C. A. (2025). Rol del docente de inicial en la prevenci�n de la desnutrici�n infantil. Ciencia y Educaci�n, 94-107.

11.  Rosero Burbano, Y. S., Ceballos Mejia, C. D., Botina Guzman, A. N., Enriquez Martinez, M., & Aux Arias, M. E. Propuesta de intervenci�n para la promoci�n y prevenci�n del dengue hemorr�gico en La Guajira.

12.  Sapag, J. C., �lvarez Huenchulaf, C., Campos, �., Corona, F., Pereira, M., V�liz, V., ... & Abaakouk, Z. (2021). Programa de Acci�n Mundial para Superar las Brechas en Salud Mental (mhGAP) en Chile: aprendizajes y desaf�os para Am�rica Latina y el Caribe. Revista Panamericana de Salud P�blica, 45, e32.

13.  Vargas, C. H. (2022). Retos en prevenci�n y promoci�n de la salud mental en Bogot�: un aporte desde el desarrollo para las pol�ticas p�blicas. Punto de vista, 13(20), 62-78.

14.  Villa-Feijo�, A. L. (2022). Estrategias de Promoci�n de la Salud y Prevenci�n de Enfermedades desde la Perspectiva de la Enfermer�a en Ecuador. Revista Cient�fica Zambos, 1(3), 1-14.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

� 2025 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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