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Colapso valvular posterior a septoplastia en hombre de 40 a�os. Reporte de caso

 

Valve collapse after septoplasty in a 40-year-old man. Case report

 

Colapso da v�lvula ap�s septoplastia num homem de 40 anos. Relato de caso

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: edison.sacaquirin@ucacue.edu.ec

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

* Recibido: 08 de marzo de 2025 *Aceptado: 24 de abril de 2025 * Publicado: �07 de mayo de 2025

 

        I.            Universidad Cat�lica de Cuenca, Ecuador.

      II.            Universidad Cat�lica de Cuenca, Ecuador.

   III.            Universidad Cat�lica de Cuenca, Ecuador.

   IV.            Universidad Cat�lica de Cuenca, Ecuador.

     V.            Universidad Cat�lica de Cuenca, Ecuador.

 

Resumen

Introducci�n: La deformidad nasal adquirida secundaria a septoplastia representa una complicaci�n poco frecuente pero relevante, con incidencia estimada de 2�5 % en adultos. La resecci�n excesiva o inadecuada del cart�lago septal puede causar colapso estructural y deformidad externa, principalmente la nariz en silla de montar. El compromiso concomitante de la v�lvula nasal interna es responsable de obstrucci�n respiratoria persistente, siendo la rinoplastia estructural abierta y el injerto de cart�lago costal aut�logo el tratamiento de elecci�n en casos de insuficiencia valvular severa. Caso cl�nico: Var�n de 40 a�os con antecedente de septoplastia un a�o antes, consulta por obstrucci�n nasal intermitente nocturna y ac�feno unilateral izquierdo de inicio simult�neo. El examen f�sico revela engrosamiento �seo en radix, desviaci�n del eje nasal, asimetr�a de narinas y colapso inspiratorio de la v�lvula nasal interna izquierda. La tomograf�a computarizada muestra asimetr�a nasal con reducci�n de la luz a�rea izquierda, defecto dorsal septal, paredes laterales �seas �ntegras y estrechamiento por colapso cartilaginoso. El diagn�stico fue deformidad estructural nasal residual con colapso valvular interno pos-septoplastia. Intervenci�n: Se realiz� interconsulta con Cirug�a Pl�stica y se planific� la obtenci�n de injerto costal aut�logo para reconstrucci�n estructural, reforzando la v�lvula nasal interna y remodelando la punta nasal, con el objetivo de restablecer la permeabilidad a�rea y la simetr�a facial. Conclusi�n: La reconstrucci�n con injerto de cart�lago costal permiti� restaurar la arquitectura nasal y la funci�n respiratoria, constituyendo una estrategia reproducible para correcciones secundarias en deformidades nasales complejas posquir�rgicas .

Palabras clave: "Obstrucci�n nasal"; "Deformidad nasal en silla de montar"; "Rinoplastia"; "Cart�lago costal"; "V�lvula nasal".

 

Abstract

Introduction: Acquired nasal deformity secondary to septoplasty represents a rare but significant complication, with an estimated incidence of 2�5% in adults. Excessive or inadequate resection of the septal cartilage can cause structural collapse and external deformity, mainly saddle nose. Concomitant compromise of the internal nasal valve is responsible for persistent respiratory obstruction, with open structural rhinoplasty and autologous costal cartilage grafting being the treatment of choice in cases of severe valvular insufficiency. Clinical case: A 40-year-old male with a history of septoplasty one year prior presented with intermittent nocturnal nasal obstruction and unilateral left-sided tinnitus of simultaneous onset. Physical examination revealed bony thickening of the radix, deviation of the nasal axis, nostril asymmetry, and inspiratory collapse of the left internal nasal valve. Computed tomography showed nasal asymmetry with narrowing of the left airway, a dorsal septal defect, intact bony sidewalls, and narrowing due to cartilage collapse. The diagnosis was a residual structural nasal deformity with internal valve collapse following septoplasty. Intervention: A consultation with Plastic Surgery was performed, and an autologous rib graft was planned for structural reconstruction, reinforcing the internal nasal valve and reshaping the nasal tip, with the goal of restoring airway patency and facial symmetry. Conclusion: Reconstruction with a rib cartilage graft restored nasal architecture and respiratory function, constituting a reproducible strategy for secondary corrections in complex postoperative nasal deformities.

Keywords: "Nasal obstruction"; "Saddle nasal deformity"; "Rhinoplasty"; "Coastal cartilage"; "Nasal valve".

 

Resumo

Introdu��o: A deformidade nasal adquirida secund�ria � septoplastia representa uma complica��o rara, mas relevante, com uma incid�ncia estimada de 2 a 5% em adultos. A ressec��o excessiva ou inadequada da cartilagem septal pode causar colapso estrutural e deformidade externa, principalmente do nariz em sela. O envolvimento concomitante da v�lvula nasal interna � respons�vel pela obstru��o respirat�ria persistente, sendo a rinoplastia estrutural aberta e o enxerto aut�logo de cartilagem costal o tratamento de elei��o em casos de insufici�ncia valvular grave. Caso cl�nico: Homem de 40 anos, com hist�ria de septoplastia h� um ano, apresenta obstru��o nasal noturna intermitente e acufenos unilateral esquerdos de in�cio simult�neo. O exame f�sico revela espessamento �sseo no radix, desvio do eixo nasal, assimetria das narinas e colapso inspirat�rio da v�lvula nasal interna esquerda. A tomografia computorizada mostra assimetria nasal com l�men a�reo esquerdo reduzido, defeito septal dorsal, paredes laterais �sseas intactas e estreitamento devido ao colapso cartilaginoso. O diagn�stico foi deformidade estrutural nasal residual com colapso da v�lvula interna p�s-septoplastia. Interven��o: Foi realizada consulta de Cirurgia Pl�stica e planeada a obten��o de enxerto aut�logo de costela para reconstru��o estrutural, refor�ando a v�lvula nasal interna e remodelando a ponta nasal, com o objetivo de restaurar a permeabilidade ao ar e a simetria facial. Conclus�o: A reconstru��o com enxerto de cartilagem costal permitiu a restaura��o da arquitetura nasal e da fun��o respirat�ria, constituindo uma estrat�gia reprodut�vel para corre��es secund�rias em deformidades nasais p�s-cir�rgicas complexas.

Palavras-chave: "Obstru��o nasal"; "Deformidade nasal em sela"; "Rinoplastia"; "Cartilagem costal"; "V�lvula nasal".

 

Introducci�n

La deformidad nasal adquirida pos-septoplastia constituye una complicaci�n poco frecuente pero cl�nicamente trascendente en adultos varones, con una incidencia estimada del 2 � 5 % seg�n metaan�lisis recientes (1,2). El mecanismo fisiopatol�gico dominante es la resecci�n excesiva o inadecuada del cart�lago septal que debilita el �keystone area�, favoreciendo colapso estructural y deformidades externas como la nariz en silla de montar (3). Estudios observacionales en series de revisi�n han demostrado que hasta el 60 % de los casos que llegan a rinoplastia secundaria en hombres adultos derivan de soporte septal insuficiente secundario a septoplastia previa, habitualmente asociado a resecci�n caudal o dorsal inapropiada (4,5).

Desde la perspectiva funcional, el compromiso concomitante de la v�lvula nasal interna �la zona de mayor resistencia al flujo a�reo� explica la persistencia de obstrucci�n respiratoria aun despu�s de una septoplastia t�cnicamente correcta. Revisiones sistem�ticas recientes confirman que el colapso valvular interno est� presente en m�s del 90 % de los pacientes con obstrucci�n nasal refractaria (6,7). El fen�meno combina estrechez est�tica del �ngulo septolateral con colapso din�mico inspiratorio, dando lugar a s�ntomas que incluyen respiraci�n bucal nocturna, aleteo nasal y limitaci�n al ejercicio; estos hallazgos obligan a una evaluaci�n integral est�tica-funcional antes de planificar la reconstrucci�n (4,6,7).

El abordaje quir�rgico de la deformidad nasal adquirida con insuficiencia valvular en adultos requiere rinoplastia estructural abierta y la restauraci�n robusta del marco osteocartilaginoso. Cuando el cart�lago septal residual es insuficiente, el injerto de cart�lago costal aut�logo es el material de elecci�n por su disponibilidad y resistencia mec�nica superiores (8-10). Metaan�lisis contempor�neos se�alan tasas de complicaciones bajas (3 � 5 %) y resultados est�ticos-funcionales sostenidos a largo plazo al emplear injertos costales en reconstrucciones complejas (8,9). Experiencias multic�ntricas demuestran mejoras cl�nicamente significativas en puntuaciones NOSE y SNOT-22, as� como una disminuci�n de reintervenciones gracias a injertos costales extendidos, spreader grafts y batten grafts confeccionados del mismo bloque costal (10-14). Adem�s, avances en tallado tridimensional, congelaci�n hom�loga y procesamiento 3D han optimizado la precisi�n y versatilidad del cart�lago costal, ampliando las indicaciones reconstructivas en rinoplastia de revisi�n (12-15).

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Reporte de caso

El caso corresponde a un var�n de 40 a�os, sin antecedentes familiares de relevancia, quien hace un a�o fue sometido a septoplastia. Desde entonces consulta por episodios de obstrucci�n nasal intermitente, que se acent�an durante la noche y en dec�bito, y refiere adem�s un ac�feno unilateral izquierdo de inicio concomitante.

Examen f�sico y hallazgos

Al ingreso, sus constantes vitales mostraron temperatura de 36,1 �C, presi�n arterial de 101/71 mmHg, frecuencia cardiaca de 58 lpm, frecuencia respiratoria de 18 rpm, saturaci�n perif�rica de ox�geno de 99 %, peso de 58,3 kg y talla de 1,73 m. Durante la rinoscopia anterior se identific� un engrosamiento �seo en la regi�n del radix nasal asociado a desviaci�n del eje nasal, lo que generaba asimetr�a de las narinas; adem�s, se observ� colapso inspiratorio de la v�lvula nasal interna izquierda, si bien la mucosa septal y cornetal permanec�a conservada y sin signos de hipertrofia. Al complementar la exploraci�n con palpaci�n de la punta nasal, se confirm� un soporte estructural insuficiente de dicha regi�n. Por su parte, la orofaringoscopia no revel� alteraciones patol�gicas y la otoscopia bilateral evidenci� conductos auditivos externos amplios, ausencia de cerumen visible y membranas timp�nicas �ntegramente conservadas.

Diagn�stico

Estos hallazgos permitieron establecer el diagn�stico de deformidad estructural nasal residual tras septoplastia, caracterizada por engrosamiento �seo en radix, desviaci�n del eje nasal con asimetr�a de narinas y colapso de la v�lvula nasal interna izquierda evidenciados en estudios de imagen (im�genes 1- 4), elementos que explican la obstrucci�n respiratoria persistente.��

 

 

 

 

Imagen 1. Tomograf�a Axial Computarizada (Corte axial superior)

Interpretaci�n: Se identifica una asimetr�a marcada entre las cavidades nasales, siendo m�s estrecha la izquierda, reducci�n significativa de la luz a�rea en la v�lvula nasal interna por incurvaci�n en �C� de los cart�lagos laterales superiores.

 

Imagen 2:� Tomograf�a Axial Computarizada (Corte coronal)

Interpretaci�n: Defecto dorsal septal con medializaci�n e incurvaci�n de los cart�lagos laterales superiores, generando un marcado estrechamiento del �ngulo valvular interno, predominante en el lado izquierdo.

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Imagen 3:� Tomograf�a Axial Computarizada (Corte axial inferior).

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Interpretaci�n: V�a a�rea posterior de calibre normal y sin defectos �seos, descartando causas obstructivas distales.

 

Imagen 4:� Tomograf�a Axial Computarizada(Corte axial medio).

Interpretaci�n: Paredes laterales �seas �ntegras, con estrechamiento del conducto nasal por colapso cartilaginoso.

�Plan terap�utico

Por lo anterior, se solicit� interconsulta con el servicio de Cirug�a Pl�stica para una valoraci�n t�cnica especializada, tras lo cual se decidi� la obtenci�n de un injerto costal aut�logo que sirva como refuerzo estructural. Orientada a reforzar la v�lvula nasal interna y remodelar la punta nasal, de modo que se restablezca tanto la permeabilidad a�rea como la estabilidad anat�mica y la simetr�a facial.

 

Discusi�n

La obstrucci�n nasal persistente en este paciente un a�o despu�s de una septoplastia sugiere una complicaci�n quir�rgica, siendo el colapso de la v�lvula nasal interna una causa probable. En la literatura se reporta que la septoplastia fracasa en aliviar los s�ntomas en hasta 19�50% de los casos (2). Uno de los motivos m�s comunes es no haber identificado y tratado una disfunci�n de la v�lvula nasal concomitante durante la cirug�a inicial (16,17). De hecho, m�ltiples series indican que un n�mero significativo de pacientes sometidos a septoplastias de revisi�n presentan colapso valvular nasal no resuelto tras la primera intervenci�n (16,17). Este caso encaja en ese patr�n: la insuficiencia estructural de la v�lvula nasal izquierda (colapso inspiratorio del ala nasal) sugiere que la primera septoplastia pudo haber ocasionado resecci�n excesiva o falta de soporte en los cart�lagos laterales superiores. El resultado es un estrechamiento est�tico/din�mico de la v�lvula interna que empeora la resistencia nasal, especialmente en dec�bito por el aumento del flujo inspiratorio nocturno. Las deformidades est�ticas observadas �callo �seo en el radix (ra�z nasal) y desviaci�n nasal con asimetr�a� tambi�n son compatibles con secuelas postquir�rgicas. Un �callo� �seo en el dorso alto suele indicar consolidaci�n irregular tras osteotom�as o microfracturas nasales; en rinoplastias, la falta de cierre adecuado del �techo abierto� tras resecar una giba dorsal puede llevar a exostosis palpables que requieren retoque (18,19).

Por su parte, la desviaci�n residual de la pir�mide nasal sugiere que persisti� un componente de septo desviado o colapso lateral unilateral. Estudios de septoplastia de revisi�n han demostrado que las desviaciones persistentes suelen localizarse en el septo caudal y dorsal, requiriendo t�cnicas adicionales en la revisi�n, como injertos expansores (spreader grafts) en ~13�14% de los casos (20,21). Es decir, la falta de un soporte cartilaginoso adecuado en la v�lvula interna durante la septoplastia inicial puede explicar tanto la obstrucci�n como la deformidad adquirida de este paciente. En retrospectiva, la intervenci�n primaria debi� planificarse no solo para enderezar el septo sino tambi�n para estabilizar la v�lvula nasal (por ejemplo, con injertos de cart�lago alar o spreader) en caso de debilidad lateral; la evidencia actual destaca que realizar �nicamente septoplastia no es suficiente en obstrucciones nasales estructurales complejas (22,23). De hecho, la Academia.

Americana de Otorrinolaringolog�a recomienda abordar simult�neamente el colapso valvular cuando est� presente, ya que procedimientos aislados como septoplastia y turbinoplastia no resuelven un colapso valvular preexistente (23,24).

Ante una deformidad nasal adquirida posquir�rgica con compromiso funcional, el manejo de elecci�n es una rinoseptoplastia reconstructiva abierta para restaurar tanto la v�a a�rea nasal como la simetr�a est�tica. Dado que el paciente presenta colapso de v�lvula interna, deformidad dorsal (callo �seo) y alteraci�n de la arquitectura nasal, una septoplastia simple no ser�a suficiente; se requiere una reconstrucci�n global del soporte osteocartilaginoso. En casos de rinoplastia previa, es com�n que el cart�lago septal aut�logo est� escaso o debilitado. Por ello, la fuente de injerto de elecci�n en rinoplastias secundarias mayores suele ser el cart�lago costal aut�logo (6). Este injerto proporciona abundante material con propiedades de resistencia similares al cart�lago septal, ideal para reconstruir el dorso y la v�lvula nasal cuando el septo es insuficiente (6). El cart�lago costal se emplea habitualmente en reconstrucciones nasales complejas, incluyendo cirug�as de dorso, correcci�n de deformidades postraum�ticas, laterorrinias severas, disfunciones de v�lvula nasal interna/externa y rinoplast�as de revisi�n (6,25). En nuestro caso, se plantea un injerto costal tallado para recrear el soporte dorsal y ampliar el �ngulo de la v�lvula interna izquierda. Esto probablemente implica la colocaci�n de injertos tipo spreader a lo largo del borde septal superior, considerado el procedimiento de oro para reconstrucci�n de la v�lvula nasal interna (25). Asimismo, podr�an ser necesarios injertos alares de sost�n en el cart�lago lateral izquierdo si se confirma debilidad o colapso de la v�lvula externa al inspirar (26).

Estudios regionales demuestran que el injerto costal es una opci�n segura y efectiva: en una serie de 20 pacientes operados con cart�lago costal, no se observaron complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias importantes, report�ndose una baja tasa de reintervenci�n (25). Otra cohorte reciente tampoco mostr� complicaciones mayores como neumot�rax, presentando solo 2 casos que requirieron ajustes quir�rgicos menores (26). Esto indica que, con una t�cnica meticulosa, la incidencia de eventos adversos es baja �el cart�lago costal no sufre rechazo al ser aut�logo, y aunque existe riesgo de deformaci�n por arqueo (warping), este puede mitigarse mediante t�cnicas apropiadas de tallado y fijaci�n (26).

Alternativas m�nimamente invasivas para el manejo de la insuficiencia valvular nasal incluyen la inyecci�n endonasal de �cido hialur�nico, implantes bioabsorbibles (Latera) y remodelaci�n por radiofrecuencia (Vivaer). En colapso leve a moderado, estas intervenciones han mostrado eficacia en estudios recientes (25�26). No obstante, su aplicabilidad es limitada en deformidades mayores como la del caso presentado. La correcci�n definitiva de la obstrucci�n nasal estructural requiere restaurar la anatom�a mediante cirug�a abierta con injertos, abordando todos los sitios de estrechez en una sola etapa (23,24).

 

Conclusi�n

El colapso estructural posquir�rgico de la v�lvula nasal interna y la deformidad en silla de montar observados en este paciente resaltan la importancia de una evaluaci�n funcional y est�tica integral al momento de realizar una septoplastia primaria. Cuando el cart�lago septal es insuficiente o ha sido resecado en exceso, la septoplastia simple no corrige el colapso din�mico valvular, lo que conlleva a una obstrucci�n nasal persistente y deformidad externa. El injerto de cart�lago costal aut�logo proporciona un material abundante y con resistencia mec�nica adecuada para reconstruir el dorso nasal y la v�lvula interna en un solo abordaje abierto. En este caso, se recomend� interconsulta con cirug�a pl�stica para valorar la realizaci�n de injerto de cart�lago costal, lo que mejorar�a la parte funcional respiratoria y simetr�a facial. Esta estrategia reconstructiva constituye una soluci�n en deformidades nasales secundarias complejas, evitando el uso de implantes sint�ticos o cirug�as en m�ltiples etapas.�

 

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