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Contaje y volumen plaquetario medio asociados al dengue en pacientes atendidos en el Hospital del Dia Jipijapa, 2023
Mean platelet count and volume associated with dengue in patients treated at the Jipijapa Day Hospital, 2023
Contagem e volume mdio de plaquetas associados dengue em doentes tratados no Hospital-Dia de Jipijapa, 2023
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Correspondencia: hermosa-angie0350@unesum.edu.ec
Ciencias de la Salud
Artculo de Investigacin
* Recibido: 12 de marzo de 2025 *Aceptado: 09 de abril de 2025 * Publicado: 09 de mayo de 2025
I. Universidad Estatal del Sur de Manab, Instituto de Posgrado, Maestra en Ciencias del Laboratorio Clnico, Jipijapa, Provincia de Manab, Ecuador.
II. Universidad Estatal del Sur de Manab, Instituto de Posgrado, Maestra en Ciencias del Laboratorio Clnico, Jipijapa, Provincia de Manab, Ecuador.
Resumen
El dengue es una de las principales enfermedades virales del mundo. Puede variar desde una fiebre leve hasta casos graves mortales. La rpida disminucin de los niveles de plaquetas y la alteracin del volumen plaquetario medio son indicadores de empeoramiento clnico. El objetivo fue analizar la asociacin entre el contaje plaquetario y volumen plaquetario medio asociados al dengue en pacientes con diagnstico de dengue atendidos en el Hospital del Dia Jipijapa en el ao 2023. Se realiz un estudio observacional, de tipo transversal, retrospectivo y analtico. La muestra fue de 319 pacientes seleccionados bajo criterios. Del total analizado 27,9% de los pacientes tenan contajes plaquetarios bajos (116,122,5 x103/L plaquetas) y 6,3% con trombocitopenia severa (392,5 x103/L). En cuanto al volumen plaquetario medio, el 8,5% de los pacientes tenan valores de 5,6 1,4 L, significativamente ms bajos (p<0,001) al comparar con el 61,1% cuyos valores estuvieron en el rango normal (10,31,7 L), mientras que en el 30,4% se encontraron valores muy altos (p<0,0001) (14,40,9 L). Se encontr asociacin significativa entre los valores bajos del contaje plaquetario (p<0,001) con en el volumen plaquetario medio alto. En conclusin, los parmetros plaquetarios permitieron evidenciar trombocitopenia de diferentes grados de severidad y variaciones durante la infeccin por dengue, siendo indicativos de una posible asociacin a la forma, el tamao y el volumen de las plaquetas y podran utilizarse para predecir la gravedad de la trombocitopenia en estos pacientes y el valor predictivo del contaje y el volumen plaquetario medio en la estratificacin de la severidad del dengue.
Palabras clave: Dengue; diagnstico predictivo; epidemiologa; parmetros hematolgicos.
Abstract
Dengue is one of the world's leading viral diseases. It can range from mild fever to severe, life-threatening cases. Rapid declines in platelet levels and changes in mean platelet volume are indicators of clinical worsening. The objective was to analyze the association between platelet count and mean platelet volume associated with dengue in patients diagnosed with dengue treated at the Jipijapa Day Hospital in 2023. An observational, cross-sectional, retrospective, and analytical study was conducted. The sample consisted of 319 patients selected according to criteria. Of the total analyzed, 27.9% of patients had low platelet counts (116.1 22.5 x103/L platelets) and 6.3% had severe thrombocytopenia (39 2.5 x103/L). Regarding the mean platelet volume, 8.5% of patients had values of 5.6 1.4 L, significantly lower (p < 0.001) when compared with 61.1% whose values were within the normal range (10.3 1.7 L), while in 30.4% very high values were found (p < 0.0001) (14.4 0.9 L). A significant association was found between low platelet count values (p < 0.001) and high mean platelet volume. In conclusion, platelet parameters revealed thrombocytopenia of varying severity and variation during dengue infection. This suggests a possible association with platelet shape, size, and volume. These parameters could be used to predict the severity of thrombocytopenia in these patients, as well as the predictive value of mean platelet count and volume in stratifying dengue severity.
Keywords: Dengue; predictive diagnosis; epidemiology; hematological parameters.
Resumo
A dengue uma das principais doenas virais do mundo. Pode variar desde uma febre ligeira a casos graves e fatais. Nveis de plaquetas em rpido declnio e volume plaquetrio mdio alterado so indicadores de agravamento clnico. O objetivo foi analisar a associao entre a contagem de plaquetas e o volume plaquetrio mdio associado dengue em doentes diagnosticados com dengue atendidos no Hospital de Dia de Jipijapa em 2023. Foi realizado um estudo observacional, transversal, retrospetivo e analtico. A amostra foi constituda por 319 doentes selecionados segundo critrios. Do total analisado, 27,9% dos doentes apresentavam baixa contagem de plaquetas (116,122,5 x103/L plaquetas) e 6,3% com trombocitopenia grave (392,5 x103/L). Relativamente ao volume plaquetrio mdio, 8,5% dos doentes apresentaram valores de 5,6 1,4 L, significativamente mais baixos (p<0,001) quando comparados com 61,1% cujos valores se encontravam no intervalo de normalidade (10,31,7 L), enquanto que em 30,4% foram encontrados valores muito elevados (p<0,0001) (14,40,9 L). Foi encontrada uma associao significativa entre valores baixos de contagem de plaquetas (p<0,001) e o volume plaquetrio mdio elevado. Em concluso, os parmetros plaquetrios revelaram trombocitopenia de gravidade e variao varivel durante a infeo por dengue, indicando uma possvel associao com a forma, tamanho e volume das plaquetas. Estes parmetros podem ser utilizados para prever a gravidade da trombocitopenia nestes doentes, bem como o valor preditivo da contagem mdia de plaquetas e do volume na estratificao da gravidade do dengue.
Palavras-chave: Dengue; diagnstico preditivo; epidemiologia; parmetros hematolgicos.
Introduccin
El dengue (DEN) es una de las principales enfermedades virales del mundo transmitidas por mosquitos. Segn la gravedad de la enfermedad, puede variar desde una fiebre leve hasta casos graves o mortales. La infeccin por el virus dengue (DENV) es la enfermedad transmitida por mosquitos ms frecuente. Ms de 3.600 millones de personas viven en zonas propensas a la infeccin por DENV. La rpida disminucin en el contaje plaquetario o trombocitopenia es uno de los indicadores de empeoramiento clnico. Sin embargo, el papel de los factores virales en la patognesis del DEN y su correlacin con los parmetros clnicos y de laboratorio siguen sin estar claros (1).
Esta patologa puede conducir a alteraciones significativas, incluyendo leucopenia, trombocitopenia y aumento leve en el hematocrito, con trombocitopenia ms severa y hematocrito en aumento, en la enfermedad grave. En respuesta a la trombocitopenia, la mdula sea se activa y se producen ms clulas gigantes, lo que se refleja como un aumento en el volumen plaquetario medio (VPM). El VPM sirve como un marcador sustituto de la actividad de la mdula sea. Los niveles elevados de VPM indican una respuesta adecuada a la trombocitopenia, lo que sugiere un aumento de la actividad de los megacariocitos. Por el contrario, niveles reducidos son indicativos de supresin de la mdula sea (2).
La ltima gua de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) sobre clasificacin clnica del DEN, incluye dengue sin signos de alarma (DSSA), dengue con signos de alarma (DCSA) y dengue grave (DG). Las manifestaciones varan desde una enfermedad febril leve o DSSA hasta un estado hemorrgico o DCSA y un sndrome de shock letal o DG. Se ha estimado que aproximadamente 500.000 pacientes con DG requieren hospitalizacin cada ao (5). Es una enfermedad cuya incidencia mundial ha aumentado drsticamente en las ltimas dcadas. Se estima que cerca de 390 millones de personas se infectan cada ao y Amrica Latina reporta actualmente el doble de casos registrados en todo el ao 2023, segn la ltima actualizacin epidemiolgica emitida por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) (3).
Se ha demostrado que los pacientes con DEN con complicaciones hemorrgicas, tienen niveles ms altos de activador tisular del plasmingeno (tPA), dmero D y formacin reducida de trombina, en comparacin con aquellos sin sangrado Se han reportado hallazgos semejantes en los casos de DCSA, donde se observ un incremento notable en diversos parmetros de la cascada de la coagulacin, incluyendo el antgeno del factor von Willebrand (vWF: Ag) y el inhibidor del activador del plasmingeno (tPAI-1). Es probable que el exceso de vWF puede conducir a una activacin y agregacin plaquetaria anormal, lo que contribuye a la trombocitopenia y el sangrado (5).
La trombocitopenia es una caracterstica importante durante la infeccin por DENV, que se observa tanto en el DEN leve como en el grave, aunque en la mayora de los pacientes los recuentos plaquetarios ms bajos se encuentran durante los casos graves. Asimismo, el VPM es un marcador de reactividad plaquetaria que mide el tamao promedio de las plaquetas en la sangre. Se utiliza para diagnosticar o vigilar afecciones relacionadas con la hemostasia y pronosticar el curso de enfermedades inflamatorias (6).
Dado el rpido aumento de casos en las Amricas y especficamente en Ecuador en los ltimos aos, es imperativo promover el conocimiento de la presentacin y las tendencias del DEN en esta regin. Adems, en la bsqueda de parmetros que cuantifiquen la severidad de la enfermedad, el grado de trombocitopenia y el VPM podran predecir la gravedad de la enfermedad y el pronstico en los pacientes, calculndose fcilmente mediante un informe de una biometra hemtica de rutina sin costo adicional. Para abordar la necesidad de una mejor identificacin de DEN y estratificacin de riesgo, el objetivo de esta investigacin retrospectiva fue analizar el contaje y el volumen plaquetario medio y su asociacin al dengue en pacientes atendidos en el Hospital del Dia Jipijapa en el ao 2023.
Situacin problemtica
La enfermedad del DEN puede ser causada por cualquiera de los serotipos virales. Estos virus estn presentes de manera simultnea en ms de 100 pases dentro de regiones tropicales y subtropicales, donde su circulacin es endmica (7). Por ello, realizar una investigacin exhaustiva resulta esencial, al igual que garantizar un diagnstico preciso que permita una intervencin oportuna. En este contexto, el conocimiento de la prevalencia del DEN, representa una herramienta clave para monitorear la circulacin del virus, particularmente en pases endmicos, y permite mejorar la vigilancia epidemiolgica del DENV para anticipar eventos epidmicos, especialmente, tomando en cuenta que la infeccin es clnicamente manifiesta, solo en el 80% de los pacientes que la padecen (8).
En los pacientes con DEN, a menudo sucede una profunda fuga vascular y un shock rpido, pero la manifestacin hemorrgica es menos comn que en los adultos. La infeccin por DENV, a pesar de tener una tasa de letalidad de menos del 1%, impone una carga significativa sobre los recursos de atencin mdica debido a la gran cantidad de infecciones notificadas anualmente. La transmisin activa del DEN ocurre en 128 pases y la mayor parte de la carga de la enfermedad se encuentra en pases tropicales, de ingresos bajos y medios. La incidencia del DEN en estos pases es tpicamente estacional, con una gran proporcin de casos notificados en el espacio de unos pocos meses durante y despus de la estacin lluviosa o hmeda, abrumando los limitados recursos de atencin sanitaria y poniendo a los pacientes con DEN en riesgo de resultados adversos prevenibles (9).
En el DEN, los resultados adversos ocurren principalmente en pacientes que experimentan aumento de la permeabilidad capilar con extravasacin de lquido, y esto ocurre tpicamente despus de las primeras 96 h; por lo tanto, un sistema para predecir quines corren el riesgo de sufrir una enfermedad grave en las primeras horas de la infeccin, podra evitar ingresos hospitalarios innecesarios y permitir altas tempranas, asegurando una distribucin equitativa de los recursos entre los pacientes. Estudios individuales han identificado predictores de riesgo demogrfico, clnico, gentico, virolgico e inmunolgico de enfermedad grave, pero con resultados a menudo contradictorios entre los estudios (10).
Debido a su sistema hemodinmico inmaduro, los nios y particularmente los lactantes, tienden a desarrollar DCSA y DG. Los datos de vigilancia nacional de los pases asiticos muestran que los lactantes menores de 1 ao y los nios de 4 a 9 aos han estado sistemticamente en mayor riesgo de padecer DG. Al ser una enfermedad sistmica, las caractersticas clnicas del DEN muestran un amplio espectro. Adems, los nios con DEN muestran variaciones significativas en los sntomas y signos en comparacin con los adultos. La infeccin grave, cuando est presente, puede ser precedida por los signos de alarma y son muchos los factores clnicos y de laboratorio que se han atribuido a la severidad de la enfermedad. A nivel mundial, no se dispone de un perfil detallado, incluidas las presentaciones clnicas habituales e inusuales del DEN en la poblacin (11).
Hasta hace una dcada la mortalidad del DEN ocurra en los nios menores de quince aos, sin embargo, en la actualidad, las epidemias de DEN en Amrica del Sur han alcanzado niveles preocupantes, afectando tanto a nios como a adultos. En un estudio reciente en 339 nios de 0 a 15 aos con sospecha o confirmacin de DEN que fueron hospitalizados en Jamaica, el 78,9% tuvieron una confirmacin de laboratorio positiva y del total de casos, 20,1% tenan DG, de los cuales 58,8% haban tenido hemorragia (12).
En respuesta a la trombocitopenia, la mdula sea se activa y se producen ms clulas gigantes, lo que se refleja como un aumento en el VPM, el cual suele elevarse indicando una respuesta adecuada por aumento de la actividad de los megacariocitos ante contajes plaquetarios disminuidos. Durante una infeccin por DENV, hay trombocitopenia con activacin plaquetaria y se proponen varias teoras para la misma. La activacin plaquetaria induce alteraciones morfolgicas en las plaquetas, lo que lleva a la formacin de pseudpodos y modificaciones estructurales asociadas. Un aumento en estos parmetros sugiere la fase de recuperacin del DEN y las posibilidades de complicaciones relacionadas con la trombocitopenia sern menores (13).
Sontakke y col. (14) evidenciaron que los ndices plaquetarios podran usarse para predecir la intensidad de la trombocitopenia y la gravedad de la fiebre del DEN, junto con el VPM que podra usarse para evaluar la progresin de la enfermedad. Vuong y col. (15) describen entre sus hallazgos que los niveles ms altos de viremia se asociaron con una disminucin de los recuentos de plaquetas a partir del da 6 en los pacientes con DEN, y esto estuvo asociado a un aumento en el riesgo de desarrollar DG y fuga de plasma. La investigacin sobre el papel de las plaquetas en la modulacin de las respuestas inmunitarias innatas y adaptativas del husped ha cobrado importancia en las dos ltimas dcadas. Dado que el DENV puede interactuar directamente con los receptores plaquetarios y modular la respuesta inmunitaria del husped, comprender el papel de las plaquetas en la patognesis viral allanara el camino para nuevos medios teraputicos (16).
Dado que Ecuador es una zona endmica para el virus del dengue (DENV), el riesgo de contagio es elevado, especialmente en las reas tropicales durante la estacin invernal, cuando la incidencia de casos aumenta considerablemente. Adems, se ha descrito que las actividades de vigilancia en los servicios de salud y los programas de control, enfrentan obstculos debido a la influencia de diversos factores que dificultan su implementacin efectiva. Las actividades de control del vector no cuentan con sostenibilidad, lo cual se relaciona con la carencia de institucionalizacin de programas, falta de integracin intra e intersectorial y de participacin comunitaria, lo que agrava la situacin epidemiolgica en estos pases (17).
La capacidad de predecir la progresin temprana del DEN a una enfermedad grave es crucial para la clasificacin de los pacientes y el tratamiento clnico. En metanlisis se ha encontrado una heterogeneidad significativa en los predictores de la enfermedad grave, lo que respalda el seguimiento de la evolucin del DEN (3). El seguimiento del recuento de plaquetas y el VPM, entre otras pruebas en la fase febril del DEN, podra mejorar el pronstico del DEN (5). En esta investigacin se plantea detectar tempranamente con ayuda de parmetros fcilmente medibles en el laboratorio y de uso rutinario en el manejo de esta enfermedad, como es el contaje plaquetario y el VPM, medidos en una biometra hemtica, lo que representara un beneficio directo para los pacientes con dengue atendidos en el Hospital del Dia y sienta las bases para estudios futuros en esta rea.
Ecuador es una zona endmica para DENV. En el ao 2022, se registraron 16.017 casos de DEN confirmado), de los cuales 14.133 (88,23%) correspondieron a dengue sin signos de alarma (DSSA), 1.775 (11,08%) fueron clasificados como dengue con signos de alarma (DCSA) y 109 casos (0,68%) se identificaron como dengue grave (DG). Los serotipos circulantes predominantes en ese perodo fueron DENV-1 y DENV-2. Para el 2023, en la Semana Epidemiolgica (SE) 50, se notificaron 26.847 casos, con una mayor proporcin asociada a DSSA, reflejando un incremento en la incidencia con respecto al ao anterior; sin embargo, en el ao 2024, Ecuador ha registrado un aumento en los casos de DEN, superando el nmero total de contagios del 2023 (18). De all la relevancia de esta investigacin, dada la endemicidad del dengue en todas las edades.
En Amrica, el DEN es la arbovirosis de mayor importancia; presente en casi todos los pases y territorios de la regin. El nmero de casos ha aumentado de manera exponencial, con epidemias que ocurren de manera cclica cada tres a cinco aos. La incidencia mundial del DEN es muy alta y se estima que 96 millones tienen infecciones sintomticas, de las cuales entre 10.000 y 20.000 mueren anualmente (19). Aunque la mayora de las personas infectadas son asintomticas o experimentan una enfermedad febril benigna, una minora desarrolla un sndrome potencialmente mortal, conocido como DCSA y DG (20). La deteccin de la progresin de la enfermedad tiene un papel importante en la mejora del manejo de los casos, por lo que es de relevancia conocer el valor predictivo de parmetros de laboratorio de uso rutinario, adems del beneficio implcito para los pacientes.
Teniendo en cuenta las serias complicaciones asociadas al DEN y su alta incidencia en la provincia ecuatoriana donde se realizar este estudio, es evidente el inters cientfico de la presente propuesta de investigacin; adems Ecuador cuenta con un Sistema Nacional de Vigilancia y Alerta Temprana para el Control del Vector de Dengue y Fiebre Amarilla (SATVEC-Dengue). Este sistema es ejecutado por el Instituto Nacional de Investigacin en Salud Pblica (INSPI) (21), por lo que la presente investigacin fortalece este sistema y aporta, adems, al cumplimiento de las polticas contempladas en los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) (22); y al fortalecimiento del Plan de Desarrollo para el Nuevo Ecuador 2024-2025 (23).
La posibilidad de que ocurra una segunda infeccin por DENV, aumenta el riesgo de evolucionar a las formas clnicas de mayor severidad de la enfermedad, con el consecuente aumento de la letalidad una vez que el paciente evolucione a DCSA o DG y la mayor susceptibilidad demostrada en las infecciones secundarias hacia cuadros ms complicados, conllevan a que el principal aspecto a estudiar en esta investigacin es el anlisis del valor predictivo de uso de parmetros plaquetarios convencionales y de rutina pueden mejorar la diferenciacin y el diagnstico oportuno, especialmente en ambientes rurales con alta endemicidad y cocirculacin de otros patgenos transmitidos por vectores. Esto permitira una evaluacin ms precisa del estado serolgico de la poblacin y su susceptibilidad a desarrollar cuadros ms graves, optimizando estrategias de intervencin, contribuyendo a la diferenciacin y abordaje teraputico adecuado, dado que muchas enfermedades infecciosas presentan manifestaciones clnicas, respuestas inmunitarias y parmetros de laboratorio similares a la infeccin por DENV en Ecuador. Asimismo, se determin la asociacin entre estas variables.
Pathak, Chakravarty y Krishnan (1) en el ao 2021, publicaron el estudio observacional sobre la correlacin positiva entre la carga viral elevada con trombocitopenia y el hematocrito elevado en pacientes peditricos con DEN en la India. Analizaron 102 casos confirmados de DEN. Se clasificaron en DSSA, DCSA y DG. La tipificacin del virus y la carga viral (CV) se realizaron por reaccin en cadena de la polimerasa con transcripcin inversa (RT-PCR). Se encontr que DENV-3 fue el nico serotipo detectado y la CV se correlacion con el hematocrito. Adems, una carga viral alta (>106 copias/mL) se correlacion negativamente con los niveles de plaquetas. En conclusin, la CV podra ser un predictor importante en la gravedad del DEN, al igual que la trombocitopenia y el hematocrito elevado, al superar el umbral detectado.
Nandwani y col. (24) publicaron en el ao 2021 un estudio de anlisis retrospectivo sobre parmetros hematolgicos como predictores tempranos de resultados en nios con DEN del norte de la India. Analizaron los registros de nios con DEN y las relaciones entre los parmetros hematolgicos y los diversos desenlaces clnicos de 613 pacientes. 29,85% presentaron DCSA y 8,97% tuvieron DG. Valores ms bajos de hemoglobina, recuento de plaquetas, volumen corpuscular medio, concentracin de hemoglobina corpuscular media, VPM y valores ms altos de leucocitos (LC), y hematocrito se correlacionaron de forma variable con resultados clnicos. Concluyen que, entre los parmetros, LC ≥20.000/ml y recuento plaquetario inicial ≤20.000/ml se asociaron significativamente con la mortalidad.
El estudio de revisin sistemtica de Quirino-Teixeira y col. (13) sobre plaquetas en la infeccin por DENV, publicada en el ao 2022, describe que la trombocitopenia es una caracterstica importante tanto en el DSSA, como en el DCSA y DG. Destacan que la disminucin en el recuento plaquetario puede deberse a la supresin de la mdula sea por la invasin viral de los precursores hematopoyticos y clulas del estroma, o al consumo de plaquetas en la periferia, debido a la infeccin directa por DENV, la adhesin de plaquetas al endotelio vascular, a leucocitos y por la depuracin plaquetaria mediada por anticuerpos antiplaquetas. Concluyen que tanto los mecanismos centrales como los perifricos contribuyen a la trombocitopenia asociada a DENV.
1. Islam y col. (25) en el estudio observacional transversal publicado en el ao 2022, sobre perfiles clnicos y hematolgicos de nios con DEN residentes en una zona no endmica de Bangladesh, delinearon el perfil clnico de los casos de un centro de atencin terciaria. A todos los pacientes se les realiz historia clnica, examen fsico y un perfil hematolgico. Se analizaron 123 casos confirmados. La edad promedio fue de 7,3 4,1 (DE) aos, y la mayora viviendo en reas rurales (76,4%). La trombocitopenia estuvo presente en el 42%. El DSSA se encontr en el 73,2%, y los restantes con DCSA y DG (26,8%). En los casos de DCSA y DG fue significativamente frecuente el derrame pleural, la ascitis, hepatomegalia y trombocitopenia (<150x103 clulas/μL). En conclusin, los parmetros clnicos y hematolgicos variaron segn el tipo de DEN.
2. Rosenberger y col. (26) en el estudio observacional, prospectivo y multicntrico publicado en el ao 2023, sobre indicadores de diagnstico del DEN y otras enfermedades febriles (OEF) en Asia y Amrica Latina, plantean la necesidad urgente de mejoras en el diagnstico del DEN, especialmente en entornos donde la distincin entre el DEN y OEF es crucial para el paciente. Incluyeron 7.428 pacientes con fiebre indiferenciada, de ocho pases (Bangladesh, Venezuela, Camboya, Brasil, Indonesia, El Salvador, Malasia y Vietnam). El 36% fueron diagnosticados con DEN y 34% con OEF. El conteo de plaquetas y de leucocitos tuvieron asociacin con el DEN. Se concluye que el papel del recuento de plaquetas y glbulos blancos se confirma en el DEN y la importancia de sus mediciones en serie durante los das posteriores.
3. Idrus y col. (27) publicaron en el 2023 el estudio retrospectivo sobre comparacin de las caractersticas clnicas y de laboratorio entre el DEN grave y no grave en Malasia, con la finalidad de caracterizar la gravedad del DEN en funcin de los sntomas y signos iniciales y los parmetros de laboratorio. Recuperaron datos de las historias clnicas de 254 pacientes a los que se les haba confirmado DEN. 15,4% de casos fueron diagnosticados como DG. Concluyen que, en los pacientes el DG se asocia a indicadores clnicos especficos, como letargo, presin arterial sistlica baja, contaje plaquetario bajo y presencia de ascitis y hepatomegalia. La identificacin temprana es crucial en atencin primaria, ya que permite un diagnstico preciso y una intervencin oportuna para tratar eficazmente el DCSA y DG.
4. En el estudio de revisin sistemtica y metanlisis publicado en el ao 2023 por Moallemi y col. (28) sobre biomarcadores tempranos para la prediccin de manifestaciones graves del DEN, identificaron biomarcadores medidos en las primeras 96 h de fiebre para predecir el DG. Realizaron bsquedas de estudios de cohorte prospectivos y de casos y controles. Despus de examinar y analizar 37 estudios elegibles que informaban sobre 5.925 pacientes, los niveles elevados de protena C reactiva, aspartato aminotransferasa, interleucina-8 y niveles disminuidos de albmina y plaquetas se asociaron fuertemente con DG. Concluyen que los metanlisis sugieren la importancia de la inflamacin aguda temprana con afectacin heptica para determinar el curso y evolucin posterior del DEN.
5. Tejo y col. (29) en el ao 2023 publicaron el estudio de revisin sobre DG en la unidad de cuidados intensivos. Describen que el DEN es considerada la enfermedad transmitida por vectores ms prevalente a nivel mundial, con una tasa de transmisin que se ha multiplicado en las ltimas dcadas. Aunque sus mecanismos fisiopatolgicos no se comprenden completamente, se ha planteado que la activacin inmunomediada, con una expresin excesiva de citocinas, desempea un papel clave en pacientes crticos.
6. Adems, el aumento de la permeabilidad vascular puede inducir shock, mientras que la trombocitopenia y la coagulopata, pueden favorecer la aparicin de hemorragias. Concluyen que los antecedentes de infeccin por un serotipo viral diferente, ciertos genotipos, polimorfismos genticos y comorbilidades, son factores de riesgo para DG.
7. Sunari y col. (30) en el ao 2023 publicaron el estudio sobre NS1 y los parmetros hematolgicos, como predictores de la severidad de la infeccin por DENV, en Indonesia. Incluyeron muestras confirmadas por RT-PCR y ELISA NS1Ag. Incluyeron pacientes de 1 a 65 aos. Los niveles de leucocitos y plaquetas tuvieron un efecto ms significativo en la positividad de NS1. Los leucocitos resultaron un predictor ms significativo de los valores de NS1 que las plaquetas y pudo distinguir el DSSA y el DCSA en el grupo de nios con una sensibilidad del 76,0% y una especificidad del 87,5% (p=0,015). Concluyen que el valor de NS1 puede usarse como predictor de la gravedad del DEN en nios, pero no en adultos. Los niveles de leucocitos y plaquetas tambin influyeron.
8. Sontakke y col. (14) en el ao 2024 publicaron la investigacin observacional transversal sobre correlacin de los parmetros plaquetarios con la gravedad de la trombocitopenia en nios menores de 18 aos con DEN en un centro de atencin terciaria en la India. Se incluyeron 72 nios con infeccin, divididos en tres grupos segn el recuento de plaquetas: grupo I (<50000/mm3), grupo II (50001/mm3-100000/mm3) y grupo III (>100001/mm3). Los parmetros plaquetarios como VPM, el ancho de distribucin plaquetaria (APD), plaquecrito (PCT) y el ndice plaquetario (IP) se analizaron el primer y tercer da de admisin. El VPM, el APD y el PCT aumentaron junto a la trombocitopenia, mientras que el IP aument. Concluyen que estos ndices plaquetarios podran usarse para predecir la gravedad de la trombocitopenia y del DEN.
Vuong y col. (15) en su estudio publicado en el ao 2024 sobre cintica de la viremia del DEN y efectos sobre el recuento plaquetario y los resultados clnicos: un anlisis de 2340 pacientes de Vietnam, incluyeron 2.340 pacientes con DEN con mediciones diarias de viremia y recuentos de plaquetas despus del inicio de los sntomas. DENV-1 exhibi los niveles medios de viremia ms altos durante los primeros 5-6 das, mientras que DENV-4 demostr el tiempo de eliminacin ms corto. Los niveles ms altos de viremia se asociaron con una disminucin de los recuentos de plaquetas y un aumento del VPM a partir del da 6 en adelante. Concluyen que los hallazgos subrayan la importancia de medir los niveles de viremia durante la fase febril y respaldan el uso de los parmetros hematolgicos para los ensayos teraputicos de fase 2 contra el dengue.
Chanh y col. (31) en el 2024 publicaron el estudio de cohorte prospectivo sobre cintica de biomarcadores cardiovasculares e inflamatorios en el sndrome de shock por DEN en Vietnam. Investigaron la asociacin de biomarcadores con la evolucin clnica y marcadores de fuga vascular. Se incluyeron 90 nios con un diagnstico de DCSA y DG. Se recolectaron muestras de sangre diariamente y 7-10 das despus del alta hospitalaria para mediciones de los parmetros hematolgicos y de sindecan-1, cido hialurnico, supresor de la tumorigenicidad 2 (ST-2) y ferritina. Concluyen que todos los biomarcadores, excepto NT-proBNP, estaban elevados en presencia de shock. Los marcadores se correlacionaron positivamente con los biomarcadores inflamatorios, el contaje plaquetario y la hemoconcentracin.
1. Cherie y col. (32) en el estudio de revisin publicado en el ao 2024, sobre aspectos inmunohematolgicos de la infeccin por DEN: perspectivas biolgicas e implicaciones clnicas, describen que cada ao se producen casi 100 millones de nuevos casos de infeccin por DENV, con un aumento de cinco veces en la incidencia. Las respuestas inmunitarias desreguladas y las manifestaciones hematolgicas son una caracterstica destacada del DG. La trombocitopenia y coagulopata son las principales causas de sangrado, mientras que las anomalas leucocitarias estn surgiendo como marcadores pronsticos. Concluyen que, dado los datos prometedores en los ndices inmunohematolgicos como predictores del DEN, se debera evaluar la combinacin de parmetros clnicos y de laboratorio para crear puntajes predictivos compuestos.
2. Day y col. (33) en el estudio publicado en el ao 2024, sobre valores del hemograma completo durante la epidemia de DEN en Repblica Dominicana de 2018 al 2020, describieron los hallazgos de laboratorio en nios con DEN y su gravedad. Se evaluaron hemograma completo (CSC) entre los das 1 y 10 de fiebre. Evaluaron las asociaciones de la gravedad con la demografa, las caractersticas clnicas y los estudios de sangre perifrica. Incluyeron 597 de 1.101 nios con diagnstico de DG. En el DG el recuento de plaquetas y la hemoglobina fueron ms altos en los primeros das de fiebre. Concluyen que el riesgo de DG se asoci con trombocitopenia, anemia y leucocitosis, difiriendo, segn el da de fiebre. Estos hallazgos ayudan a guiar las pruebas de deteccin estratificadas por riesgo para entornos con recursos limitados.
3. Zeb y col. (34) publicaron en el ao 2024, el estudio sobre evaluacin de parmetros hematolgicos segn edad, gnero y estado infeccioso entre pacientes con DEN de Paquistn. Los pacientes se dividieron en dos grupos: control (n= 55) con enfermedad febril no DEN y con DEN (n= 149), que se dividi en tres grupos segn la etapa de la infeccin. Los hallazgos revelaron presencia de leucopenia y trombocitopenia severas en las etapas 1 y 2, acompaadas de linfopenia en la etapa 1. Las comparaciones de grupos indicaron que solo los adolescentes exhibieron leucocitopenia en comparacin con los mayores. En conclusin, en las etapas 1 y 2 del DEN, son ms graves la leucopenia y la trombocitopenia, mientras que la neutrofilia y la linfopenia, son predominantemente graves en la etapa 1.
Fundamentacin terica
Virus Dengue e infeccin
El virus dengue (DENV) corresponde taxonmicamente a la familia Flaviviridae, del gnero Flavivirus, que comprende 67 virus, 29 de los cuales son patgenos humanos. Son transmitidos por mosquitos, y hasta los momentos, no existe confirmacin de transmisin directa entre los humanos. El DENV cuenta con cinco serotipos (DENV-1 al DENV-5), cuyos antgenos de superficie en el genoma estn relacionados, pero el DENV-5 solo se ha demostrado su transmisin en monos o primates, aunque en la ltima dcada, Malasia ha informado de la aparicin del DENV-5, que, a diferencia de los otros cuatro serotipos, el DENV-5 sigue un ciclo selvtico y presenta una tasa de transmisin ms baja (35).
La poliprotena viral se procesa en 3 protenas estructurales (C, pRM y E) seguidas de 7 protenas no estructurales (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5). La enfermedad del DEN puede ser causada por cualquiera de los serotipos, cada serotipo comprende adems mltiples genotipos. Estos virus cocirculan en ms de 120 pases de las regiones tropicales y subtropicales, donde son endmicos (8).
El genoma viral consta de ARN de sentido positivo, de cadena sencilla, mide aproximadamente 10,7 kb de longitud. Son virus con una envoltura lipoproteica y proyecciones en forma de espigas superficiales y una nucleocpside icosadrica, que es la que contiene las protenas de la cpside viral. Las protenas no estructurales de estos virus se expresan en las clulas infectadas y constituyen blancos especficos para la produccin de anticuerpos, pero tambin desempean un papel en la patognesis inmunomediada del DCSA y DG (36).
El DEN es la infeccin ms comn transmitida a los humanos por la picadura de mosquitos vectores. La infeccin por alguno de los serotipos, no produce inmunidad permanente, ni cruzada, razn por la cual, es posible que ocurra reinfeccin con otro serotipo del virus, lo que podra condicionar a la aparicin de la forma clnica ms grave del DEN. Los aislados del DENV no tienen las mismas propiedades y virulencia, haciendo que su comportamiento epidemiolgico tambin sea diferente. Algunos subtipos del serotipo DENV-3 se han asociado con mayor frecuencia a manifestaciones hemorrgicas, sin embargo, esto amerita ms estudios (1). Dentro de cada serotipo de DENV, se han identificado genotipos diferentes, que representan a grupos de virus relacionados en sus secuencias de nucletidos. Se ha sugerido en algunos estudios que genotipos especficos del DENV tienen ms capacidad de virulencia y potencial epidmico (37).
Epidemiologa del dengue en Amrica Latina
El DEN ha influido en la salud humana desde los primeros casos conocidos hasta los brotes del siglo XXI en el sudeste asitico, el Pacfico y las Amricas. En la actualidad, ante una pandemia (COVID-19), es imperativo investigar su origen y prevalencia, lo que permite implementar intervenciones efectivas para frenar el repunte. La rpida urbanizacin sin diseo adecuado y el saneamiento deficiente, han creado lugares de reproduccin de vectores, al igual que el cambio climtico en las ltimas dos dcadas, que ha favorecido los hbitats y los brotes. Adems, los viajes y el comercio internacionales han propagado el patgeno. Las diferencias socioeconmicas tambin han amplificado el impacto del DEN en las comunidades vulnerables y su mitigacin requiere control de vectores, participacin comunitaria, fortalecimiento de la atencin sanitaria y cooperacin internacional (38).
Ecuador es un pas endmico para DEN. Durante el ao 2022 se notificaron 16.017 casos confirmados, mientras que para el ao 2023, se notificaron 26.847 casos, mayormente asociados a DSSA; sin embargo, en el ao 2024, Ecuador ha registrado un aumento en los casos de DEN, superando el nmero total de contagios del 2023. Los cuatro serotipos del virus han estado presentes en el Ecuador, pero, a partir del 2013, los serotipos DENV-1, 2 y 4 han predominado, con circulacin compartida, lo que se ha descrito como un factor de riesgo asociado entre la infeccin por DENV y el aumento en la severidad de la enfermedad (17,18).
En Colombia para el ao 2022, se registraron 13.701 casos ms de DEN que lo descrito en el mismo perodo de 2021, para un total de 30.699 casos. En Nicaragua se registraron 22.887 casos, muy similar al ao 2021 (n = 22.124). Situacin similar a la ocurrida en Mxico, donde se notificaron 12.842 casos y con una disminucin en comparacin con aos anteriores (39). Mientras que, en Per, se registraron 55.000 casos en el 2022. Varios pases endmicos para DEN experimentaron una disminucin en el nmero de casos en el ao 2020, eventualmente debido a las medidas de contencin que fueron impuestas para combatir la pandemia de COVID-19. Otros factores como la disminucin de las campaas de fumigacin y control de vectores, la interrupcin de los programas de vigilancia y de los esfuerzos educativos durante la pandemia, podran haber contribuido a esta situacin (40).
Para el ao 2022, en El Salvador, hasta la SE 2, se notificaron 9860 casos. Con un registro de ms de 7529 casos en comparacin con el mismo perodo del ao 2021. El incremento de casos durante este perodo del ao, est asociado al periodo de lluvias, que esta descrito como un factor asociado al aumento de la proliferacin de los vectores transmisores. Las acciones y medidas implementadas por el Ministerio de Salud fueron multisectoriales y todas dirigidas para evitar la densidad poblacional, para el control de los vectores, al disminuir los criaderos de mosquitos y promover la toma de conciencia en la poblacin (41).
De igual forma, la carga del DEN en Brasil est aumentando y probablemente se subestima. Los brotes de DEN aumentaron en incidencia y frecuencia, siendo la ms alta de 807 casos por cada 100.000 habitantes. Los brotes se relacionaron con serotipos predominantes alternantes y fue ms frecuente en adultos jvenes y en el Medio-oeste del pas. Los costos y los impactos sociales son sustanciales y varan segn las regiones, la edad y la prestacin pblica/privada de servicios de atencin mdica (42).
Hasta el momento, el desarrollo de vacunas para la prevencin del DEN, sigue representando un reto debido a la existencia de los cuatro serotipos que pueden causar infeccin y la inexistencia de medicamentos especficos para la infeccin. Por ello, resulta fundamental promover investigaciones, al igual que garantizar un diagnstico preciso que permita una intervencin oportuna. La prevencin y el control del dengue (DEN) deben abordarse desde un enfoque intersectorial, involucrando desde las familias y a toda la comunidad. En este contexto, el conocimiento de la prevalencia se considera una excelente herramienta para dar seguimiento a la presencia den DENV y fortalecer la epidemiologa, lo que facilita la anticipacin de brotes o epidemias. Esto es especialmente relevante, dado que la infeccin, se manifiesta clnicamente en aproximadamente el 80% de los pacientes afectados y que son los nios quienes encabezan las casusticas mundiales (35).
Clasificacin clnica del dengue segn la Organizacin Mundial de la Salud
El DEN, tambin conocido como fiebre hemorrgica del dengue o sndrome de choque por dengue, es una enfermedad infecciosa sistmica y dinmica. La clasificacin de la OMS, propuesta en el ao 2009, categoriza al DEN en: dengue sin signos de alarma (DSSA), dengue con signos de alarma (DCSA) y dengue grave (DG). Los sntomas del DEN suelen aparecer entre 5 y 7 das despus de la infeccin, y en algunos casos se presenta como DG (5).
El diagnstico clnico es propio de una fiebre que dura menos de una semana, ausencia de sntomas de las vas respiratorias superiores y al menos dos de los siguientes: dolor de cabeza (cefalea) o detrs de los ojos (dolor retrocular), malestar general, dolor muscular (mialgias) o articular (artralgias), sntomas gastrointestinales como diarrea o vmitos, erupcin cutnea o rash, petequias, prueba de torniquete positiva, leucopenia, trombocitopenia o enzimas hepticas elevadas. Estos sntomas varan entre nios y adultos (43).
La clnica incluye fiebre, mialgia, artralgia, erupcin cutnea (ocasional), tos, vmitos y dolor abdominal. En algunos pacientes se observan manifestaciones hemorrgicas como petequias, sangrado de las mucosas y epistaxis. Segn la OMS, la rpida disminucin del recuento de plaquetas es uno de los indicadores de empeoramiento clnico. An no est claro por qu algunos pacientes presentan signos de mejora y otros empeoran, dando lugar a una enfermedad grave. La interaccin de varios factores, parece ser responsable del desarrollo del DCSA y DG (8).
La variabilidad clnica del DEN incluye una fase aguda que comienza con fiebre que es indistinguible de la fase inicial de otras enfermedades febriles agudas e infecciosas. Lo que causa que la infeccin aguda por DENV no se reconoce hasta la aparicin de la forma ms grave del DEN, conduciendo consecuentemente a un subregistro de la incidencia real del DEN, as como el abordaje inoportuno o tardo generando un mayor compromiso del estado de salud del paciente (44). Adems, el DEN se caracteriza por presentarse con un grado de severidad variable, razn por la cual ha sido necesaria la clasificacin clnica de casos de DEN, en la mayora de los pases del mundo (3).
Los nios, en particular, los ms pequeos, pueden tener menor capacidad que los adultos para compensar la extravasacin de plasma capilar y, consecuentemente, tener un riesgo mayor de complicaciones, cuando evolucionan a DCSA, hasta el shock durante el DG. Otros factores de riesgo identificados son ser de sexo femenino, tener alto ndice de masa corporal, la cepa viral infectante y los polimorfismos del complejo principal de histocompatibilidad tipo I humano (36). Asimismo, dentro de los exmenes complementarios que se requieren el hematocrito, el recuento de leucocitos y de plaquetas son los exmenes recomendados al ingreso en el servicio de urgencias. La identificacin oportuna del DG en pacientes peditricos es vital, ya que cualquier retraso en el diagnstico podra llevar a un estado de shock irreversible con consecuencias potencialmente fatales, especialmente por la trombocitopenia con activacin plaquetaria (12).
El DSSA es la forma menos grave del DEN, distinguido por la presencia de signos y sntomas como fiebre, nuseas y vmitos, erupcin en la piel, mialgias y artralgias. Adems, se suman la prueba del torniquete positiva, presencia de leucopenia y un signo de alarma. En el DCSA, es caracterstico encontrar trombocitopenia con o sin hemorragias espontneas y prdida de plasma que puede conducir a shock hipovolmico y DG; en este ltimo, pueden conseguirse uno o ms de los siguientes: escape de plasma grave que lleva al shock, edema, insuficiencia respiratoria, hemorragias, dao de rganos como el hgado [alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) ≥1000]; el sistema nervioso central, corazn u otros (45).
Diagnstico del dengue
El tratamiento del DG en pacientes peditricos presenta un desafo complejo, empezando por la dificultad de diagnosticar la fiebre DEN en s. Este desafo surge por varias razones. La infeccin por DENV es inherentemente dinmica, presenta un amplio espectro clnico y a menudo se confunde o combina con otras enfermedades febriles. Durante las fases febriles y crticas, las manifestaciones clnicas y los parmetros de laboratorio pueden superponerse, lo que dificulta el diagnstico y el abordaje teraputico y de sostn del paciente. Adems, varias enfermedades tropicales comunes pueden imitar al DEN, como la fiebre chikungunya, leptospirosis, influenza y ms recientemente, el coronavirus-19 o COVID-19, lo que complica an ms el diagnstico (38, 40).
El genoma del DENV codifica varias protenas, de las cuales se destaca la glicoprotena no estructural 1 o NS1, que una vez formada, es transportada a la membrana celular, secretndose al medio extracelular. La NS1 es detectable en el suero del paciente, desde el inicio de la fiebre, en la fase aguda de la infeccin hasta los primeros das de convalecencia. La cantidad de NS1 srica es ms alta en pacientes con DCSA y DG, en comparacin con los que padecen DSSA, aunque se desconoce, si este hecho ocurre como una causa directa o es una consecuencia de la salida de plasma al medio extracelular. En lneas generales, la concentracin de la NS1 en suero disminuye a lo largo de la infeccin. La cintica de NS1 puede ser diferente en cada infeccin viral y entre los tipos del DENV. Se puede detectar en el laboratorio por ELISA, cuali y cuantitativos y por pruebas inmunocromatogrficas (IC) (46).
Los mtodos serolgicos de diagnstico para el DEN, detectan los anticuerpos generados durante la respuesta inmunitaria ante la infeccin, especialmente las inmunoglobulinas M y G (IgM e IgG) en el suero y en el lquido cefalorraqudeo (cuando hay afectacin neurolgica) (47). La sensibilidad de los mtodos serolgicos depende de la cintica de la produccin de anticuerpos. En la infeccin cuando se est en contacto por primera vez con algn serotipo del DENV, conocida como infeccin primaria, las IgM anti-DENV aumentan paulatina y secuencialmente en los das despus del inicio de la sintomatologa clnica; mientras que la presencia de IgG se revela al final de la primera semana post-infeccin. En una infeccin secundaria (infecciones posteriores a la primaria con un serotipo diferente a la primoinfeccin), los anticuerpos IgG, se producen antes de ese tiempo, alcanzando valores ms altos, al tiempo que las IgM, podran ser ms bajas que en la infeccin primaria y en su mayora son indetectables (48).
Los niveles de anticuerpos especficos al virus, pueden cuantificarse en suero o plasma por ELISA u otras pruebas como inmunofluorescencia indirecta (IFI), IC y quimioluminiscencia. En general, las IgG se detectan en la fase convaleciente por las mismas tcnicas, ya que en la actualidad ya estn en desuso, la deteccin de estos anticuerpos por tcnicas de fijacin del complemento e inhibicin de la hemaglutinacin, e inmunoensayos por microesferas. Las IgG son los anticuerpos de memoria inmunolgica, por lo tanto, son de larga duracin y su valor diagnstico en una muestra nica sebe ser cuidadosamente interpretado. Es necesario para confirmar la infeccin, evidenciar la seroconversin, es decir el incremento de cuatro veces o ms en los ttulos de IgG, entre la muestra de la fase aguda y convaleciente. No obstante, estudios recientes sugieren que los anticuerpos anti NS1 muestran una mejor especificidad, lo cual podra ayudar al diagnstico (48).
Los mtodos serolgicos tienen limitaciones, debido a ello, siempre que sea posible, el diagnstico deber enfocarse en los mtodos virolgicos, en particular en los moleculares, pero, con atencin de los costos y la eficacia. Tambin se requerira la toma y el anlisis de muestras en las fases aguda y convaleciente de un subconjunto de los casos. Este enfoque puede simplificar la identificacin del agente etiolgico por serologa; adems, es fundamental para evaluar el rendimiento de las pruebas de diagnstico serolgico y en la actualidad, en la que se encuentran simultneamente diversos alfavirus y flavivirus cocirculando, el anlisis de la respuesta inmunitaria, simultnea a la identificacin molecular, podra a menudo ser necesario para la identificacin ntegra de los brotes (49).
Recuento de plaquetas en la infeccin por virus dengue
Entre los parmetros clnicos y de laboratorio, el recuento de plaquetas es un marcador crucial para el manejo y el pronstico de los pacientes con DEN. La trombocitopenia, o recuento bajo de plaquetas, es comn en el DEN y se asocia con un mayor riesgo de sangrado y enfermedad grave. El DENV afecta directamente la mdula sea, lo que lleva a una disminucin de la produccin de plaquetas y al aumento de la destruccin de stas en el torrente sanguneo. El monitoreo del recuento de plaquetas ayuda a identificar a los pacientes de alto riesgo y orientar las decisiones clnicas, aunque su valor predictivo en la presentacin requiere ms estudios (50).
A nivel mundial, los investigadores se esfuerzan por descubrir los determinantes de su curso clnico anticipado para utilizar los recursos disponibles con la mxima rentabilidad. Los determinantes propuestos varan desde ciertas caractersticas clnicas junto con parmetros de laboratorio comunes, hasta biomarcadores especficos y expresin gentica con una aplicabilidad clnica variable. Entre los parmetros hematolgicos, los marcadores de hemoconcentracin y trombocitopenia son los ms estudiados y utilizados para las decisiones clnicas (51).
Recientemente se describi el papel de la protena no estructural 1 del DENV (NS1) en la fuga vascular y la hiperpermeabilidad endotelial. El mecanismo de la trombocitopenia inducida por DENV est bajo investigacin y estudios recientes sugieren que DENV puede afectar el eje PI3K/AKT/mTOR involucrado en el desarrollo de megacariocitos y que una respuesta inmunitaria desregulada del husped, impulsa la mayora de las complicaciones, en particular las manifestaciones hematolgicas que son una caracterstica clave del DEN con coagulopata, trombocitopenia y anomalas leucocitarias. La patogenia y el tratamiento de estas enfermedades son objeto de investigacin activa (32).
Se ha demostrado que los pacientes con DEN con complicaciones hemorrgicas tienen niveles ms altos de activador tisular del plasmingeno (tPA), dmero D y formacin reducida de trombina en comparacin con aquellos sin sangrado. Tambin se han descrito resultados similares en nios con DCSA, donde el antgeno del factor von Willebrand (vWF: Ag), el factor tisular (TF) y el inhibidor del activador del plasmingeno (tPAI-1) aumentaron significativamente. Es probable que el exceso de vWF puede conducir a una activacin y agregacin plaquetaria anormal, lo que contribuye a la trombocitopenia y el sangrado. La trombocitopenia es una caracterstica que se observa tanto en el DEN leve como en el grave, aunque en su mayora los recuentos plaquetarios ms bajos ocurren en los casos graves (5).
El estudio de Diep y col. (36) sobre polimorfismos de los genes del receptor del complemento tipo 1 y 2 (CR1 y CR2) y los niveles de protena plasmtica asociados con la gravedad del DEN en pacientes de Vietnam, evidenci una frecuencia del alelo menor CR1 rs6691117G ms baja en los pacientes con DEN en todas sus formas clnicas y ms en DCSA que en aquellos con DSSA, en comparacin con los controles y se asociaron con los recuentos bajos de plaquetas. Los niveles de CR2 disminuyeron de acuerdo con la gravedad y despus de 5 das pudieron discriminar entre DCSA y DG de pacientes con DSSA. Esto revela una reduccin en los niveles de CR2 en pacientes con DEN y su correlacin con la trombocitopenia, sugiriendo que podra ser un biomarcador pronstico de la gravedad del DEN.
Un estudio reciente donde se investig la cintica de la viremia y sus efectos sobre el recuento plaquetario, el DG y la prdida de plasma, encontr que los niveles de viremia disminuyeron rpidamente despus de la aparicin de los sntomas, con variaciones observadas segn el serotipo infectante. Los niveles ms altos de viremia se asociaron con una disminucin de los recuentos de plaquetas posteriores a partir del da 6 en adelante. Este estudio proporciona informacin sobre la viremia y su efecto en el recuento plaquetario y los resultados clnicos en pacientes con DEN (15).
Narvez y col. (52) en su investigacin sobre la gravedad del DEN segn el serotipo y estado inmunolgico en 19 aos de estudios clnicos peditricos en Nicaragua,
incluyeron 15.266 participantes, de los cuales 3.227 (21%) fueron positivos para la infeccin por DENV. Segn la clasificacin de gravedad de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) de 1997, tanto DENV-2 como DENV-3 causaron una mayor proporcin de enfermedad grave en comparacin con otros serotipos, mientras que DENV-3 caus el mayor porcentaje de gravedad segn la clasificacin de la OMS-2009. El DENV-2 se asoci con mayores probabilidades de derrame pleural y recuento bajo de plaquetas, mientras que el DENV-3 se asoci con shock hipotensivo y compensado. Estos hallazgos demuestran diferencias en la gravedad del DEN segn el serotipo y el estado plaquetario.
Al examinar las caractersticas clnicas de las personas que presentan DEN y utilizar la prediccin del recuento de plaquetas para estimar la gravedad se demostr que el DEN fue ms frecuente en la poblacin joven, con predominio de pacientes varones. La debilidad fue el sntoma ms comn y los pacientes con un recuento de plaquetas inferior a 25.000/L tuvieron 7,5 veces ms probabilidades de desarrollar DG (53).
Volumen plaquetario medio en el dengue
A nivel mundial, los investigadores se esfuerzan por descubrir los determinantes de su curso clnico anticipado para utilizar los recursos disponibles con la mxima rentabilidad. Los determinantes propuestos varan desde ciertas caractersticas clnicas junto con parmetros de laboratorio comunes, hasta biomarcadores especficos y expresin gentica con una aplicabilidad clnica variable. Entre los parmetros hematolgicos, los marcadores de hemoconcentracin y trombocitopenia son los ms estudiados y utilizados para las decisiones clnicas. Las plaquetas son fragmentos citoplasmticos anucleados derivados de los megacariocitos, que presentan funcin central, tanto en procesos fisiolgicos como la hemostasia, as como tambin en procesos patolgicos como la inflamacin, la ateroesclerosis (54).
El tamao de las plaquetas, medido como volumen medio de plaquetas (VPM), es un marcador de reactividad plaquetaria, que proporciona informacin importante sobre el curso y pronstico de una variedad de afecciones inflamatorias. El estudio de este marcador se ha utilizado como pronstico en enfermedades cardiovasculares, preeclampsia y en la prpura trombocitopnica. Asimismo, la elevacin del volumen plaquetario medio se asocia con otros marcadores de actividad plaquetaria, incluyendo el incremento en la agregacin plaquetaria, aumento en la sntesis del tromboxano, liberacin de β-tromboglobulina y aumento en la expresin y adhesin de molculas (16).
El volumen plaquetario medio (VPM) mide el tamao de las plaquetas en la sangre, lo cual es importante porque el DEN suele provocar recuentos bajos de plaquetas, especialmente durante la fase crtica. Sin embargo, predecir cundo se recuperar el recuento de plaquetas de un paciente es un desafo debido a la falta de datos clnicos. El estudio de Pattnaik y col. (55) tuvo como objetivo comprender cmo cambia el VPM durante las tres fases de la fiebre del dengue y cmo se relaciona con la recuperacin del recuento de plaquetas. Evidenciaron que el VPM puede ofrecer una solucin, ya que tiende a aumentar cuando el recuento de plaquetas disminuye, lo que sugiere un posible vnculo con la actividad de la mdula sea. Los resultados exitosos podran proporcionar marcadores valiosos para los mdicos, lo que ayudara a mejorar la atencin y el manejo del paciente.
Metodologa
Diseo del estudio
Se ejecut un diseo observacional, y el tipo de estudio fue transversal, retrospectivo y analtico. Los estudios observacionales analticos buscan describir caractersticas de fenmenos o poblaciones, sin modificar las variables, estableciendo asociaciones entre variables sin determinar causalidad. Son transversales porque la recopilacin de datos se hace en un nico punto en el tiempo y retrospectivo porque se analizan datos existentes y eventos que ya han ocurrido, revisando registros o resultados pasados (56).
Poblacin y muestra
Por ser un estudio retrospectivo, la muestra fue censal, en la que se incluyen todos los elementos o individuos de la poblacin en estudio (57). Por ende, se seleccion el 100% de la poblacin que cumpli con los criterios de seleccin, a partir de todos los pacientes con diagnstico confirmado de dengue, atendidos en el ao 2023 en el Hospital del Dia del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Jipijapa (IESS-Jipijapa) de la Provincia de Manab, Ecuador. La muestra probabilstica estuvo constituida por 319 pacientes (57).
Criterios de seleccin
Criterios de inclusin:
Se incluyeron sin discriminar por etnia, sexo o procedencia:
Pacientes de todas edades con infeccin por virus dengue confirmada serolgicamente por laboratorio.
Con registros digitales completos del contaje plaquetario y el volumen plaquetario medio.
Criterios de exclusin:
Se excluyeron:
Pacientes con otras patologas hematolgicas, lesiones neoplsicas o tratamientos inmunosupresor, como condiciones declaradas en sus registros.
Consideraciones ticas
Previo a la ejecucin de la investigacin se solicitaron las aprobaciones y autorizaciones pertinentes, ante las instituciones participantes: Direccin del Hospital del Dia del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Jipijapa (IESS-Jipijapa) y la Universidad Estatal del Sur de Manab, cumpliendo con la Ley Orgnica de Proteccin de Datos Personales (58). Para asegurar, asimismo, el cumplimiento de las normativas ticas nacionales e internacionales para la investigacin mdica en seres humanos, contempladas en la Declaracin de Helsinki (59), el proyecto se someti a la consideracin para su aprobacin ante un Comit de tica de Investigacin en Seres Humanos (CEISH), lo cual consta en el acta N CEISH-UTM-EXT_25-01-22_ALHL, de fecha 28 de febrero de 2025. Tambin previamente, se dieron a conocer los beneficios y riesgos, as como los objetivos y el planteamiento del problema ante las instituciones participantes y se cumplieron los principios de confidencialidad, justicia y equidad, resguardando en todo momento la identidad y resultados de los pacientes.
En esta propuesta se respetaron los derechos y el bienestar de los participantes de la investigacin, protegindose en todo momento sus registros e identificacin y se asegur que los resultados sean utilizados en pro de la salud, dado que un diagnstico veraz y la identificacin de parmetros de rutina con valor predictivo como es el contaje y el volumen plaquetario medio, repercute en un abordaje adecuado y en la prevencin de complicaciones del dengue en los pacientes y consecuentemente en la morbilidad, siguiendo los preceptos de justicia y equidad. Los criterios de inclusin y exclusin estn basados en razones cientficas y no porque sean fciles de reclutar debido a su difcil situacin social o econmica o la facilidad con que pueden manipularse, evitando su exclusin por factores potencialmente discriminatorios, como la raza, la etnicidad y la situacin econmica.
Cada paciente incluido en el estudio fue atendido por personal mdico de la institucin, autorizado para la realizacin de la clasificacin clnica del DEN. En el laboratorio, se recolectaron muestras de sangre en tubos con y sin anticoagulante, para la realizacin de los exmenes serolgicos y hematolgicos respectivos, siguiendo procedimientos de rutina. Este personal de la institucin participante realiz todas las determinaciones que se registraron en esta investigacin.
Fase analtica
Instrumento de recoleccin de datos
Los resultados de los pacientes que fueron seleccionados se registraron en una base de datos anonimizada y codificada con una numeracin seriada, seguida de la palabra paciente y del ao (1-paciente-2023), con la finalidad de asegurar que los datos fueran annimos. Se incluyeron datos demogrficos como la edad y el sexo, adems, de los resultados obtenidos de los parmetros necesarios para el estudio, en este caso la confirmacin serolgica de la infeccin por DENV y el recuento plaquetario y el volumen plaquetario medio.
Mtodos de diagnstico
Biometra hemtica
El personal autorizado recolect las muestras de sangre con anticoagulante de cada paciente para la realizacin de los estudios hematolgicos respectivos, cuyo procesamiento fue automatizado, haciendo uso de un analizador de hematologa automtico (BF-6900CRP Dirui, China). De la biometra hemtica se recolectaron los valores del contaje de plaquetas tomando en cuenta para su interpretacin los valores de referencia de 150-450 103/L y del volumen plaquetario medio o VPM se consideraron valores de referencia de 7,5-12 femtolitros (L) (55).
Determinaciones serolgicas para el diagnstico confirmatorio del dengue
Para detectar cualitativamente los antgenos NS1 del DENV y los anticuerpos IgG e IgM en las muestras y confirmar el diagnstico de infeccin, se utiliz la prueba inmunocromatogrfica o prueba rpida para el dengue (ALL TEST, China).
Las muestras una vez procesadas fueron descartadas siguiendo procedimientos estandarizados y normados en el IESS Jipijapa (60).
Anlisis estadstico
Se emplearon estadsticas descriptivas para resumir las frecuencias segn las caractersticas demogrficas y los hallazgos de laboratorio. Las variables categricas se presentaron como frecuencias y porcentajes, mientras que las variables continuas se expresaron como promedios con desviaciones estndar ( DE). En el anlisis de los resultados para determinar la posible relacin o asociacin de las variables en los pacientes con dengue seleccionados en el periodo del estudio, se aplic la prueba de Ji-cuadrado, con test exacto de Fisher para las variables cualitativas y la T de Student para variables cuantitativas. En todos los casos se utiliz el programa estadstico Graph Pad Prism 8.0, considerando como significativo un nivel de p<0,05.
Resultados
Como primer objetivo especfico se identificaron los valores Identificar los valores de contaje plaquetario en los pacientes con diagnstico de dengue atendidos en el Hospital del da Jipijapa en el ao 2023.
Tabla 1. Contaje plaquetario en pacientes con dengue atendidos en el Hospital del da Jipijapa en el ao 2023.
|
Valores de referencia (x 103/L) |
Contaje plaquetario |
||
|
n |
% |
DE |
|
|
Normal (150-450)
|
210 |
65,8 |
204 43,8 |
|
Bajo (<150)
|
89 |
27,9 |
116,122,5* |
|
Muy bajo (<50)
|
20 |
6,3 |
392,5** |
|
TOTAL |
319 |
100 |
196,624,17 |
*p=0,018 al comparar con el grupo con contajes normales. **p<0,001 con
respecto al resto de los grupos.
Interpretacin: La mayora de los pacientes con dengue (65,8%) tenan recuentos plaquetarios dentro del rango de referencia con valores promedio de 204 43,8 x103/L plaquetas. El 27,9% de los pacientes con dengue tenan contajes plaquetarios indicativos de trombocitopenia (116,122,5 x 103/L plaquetas), significativamente ms bajos (p=0,018) al comparar con los pacientes con contajes normales; mientras que el 6,3% de los pacientes con dengue presentaron valores de trombocitopenia severa con contajes plaquetarios de 392,5 x 103/L plaquetas, marcadamente ms bajos y significativos (p<0,001) que el resto de los pacientes con dengue (Tabla 1).
Para dar cumplimiento al segundo objetivo especfico se evalu el volumen plaquetario medio en los pacientes con diagnstico de dengue seleccionados para el estudio.
Tabla 2. Valores del volumen plaquetario medio en los pacientes con dengue atendidos en el Hospital del da Jipijapa durante el ao 2023.
|
Volumen plaquetario medio |
|||
|
n |
% |
||
|
Normal (7,5-12 L) |
195 |
61,1 |
10,31,7 |
|
Bajo (<7,5 L) |
27 |
8,5 |
|
|
Alto (>12 L) |
97 |
30,4 |
14,40,9** |
|
TOTAL |
319 |
100 |
9,73,2 |
*p<0,001 con respecto al grupo de pacientes con valores normales. **p<0,0001
con respecto al grupo con valores normales y bajos.
Interpretacin: Se observ que el 8,5% de los pacientes con dengue tenan valores (DE) de volumen plaquetario medio de 5,6 1,4 L, significativamente ms bajos (p<0,001) al comparar con el 61,1% de los pacientes con dengue cuyos valores estuvieron en el rango normal (10,31,7 L), mientras que en un grupo de pacientes con dengue que represent el 30,4% se encontraron valores significativamente muy altos (p<0,0001) del volumen plaquetario medio (14,40,9 L), al comparar con los pacientes con valores normales y bajos (Tabla 2).
El tercer objetivo especfico cumplido consisti en establecer asociacin entre el contaje plaquetario y el volumen plaquetario medio en los pacientes con diagnstico de dengue.
Tabla 3. Asociacin entre el contaje plaquetario y el volumen plaquetario medio en los pacientes atendidos en el Hospital del da Jipijapa en el ao 2023.
|
Contaje plaquetario (x 103/L) |
Volumen plaquetario medio (L) |
c2
|
||
|
Normal |
Bajo |
Alto |
p |
|
|
Normal 210 |
191 |
18 |
1 |
0,647 |
|
Bajo 89 |
3 |
9 |
77* |
0,001 |
|
Muy bajo 20 |
1 |
0 |
19* |
0,0001 |
Interpretacin: Para establecer asociacin entre el contaje y el volumen plaquetario medio en los pacientes con dengue en estudio, se aplic la prueba de Ji cuadrado (c2) analizando las frecuencias absolutas con el nmero de casos de los valores normales y alterados en los parmetros en estudio, encontrndose que en los pacientes con dengue los contajes plaquetarios bajos y muy bajos correspondientes a trombocitopenia, se asociaron clara y significativamente (p< 0,0001) con los valores altos de volumen plaquetario medio (Tabla 3).
Discusin
El DEN es un problema de salud pblica y segn estimaciones de la OMS, a nivel mundial, existen 2,5 mil millones de personas en riesgo de contraer esta enfermedad. Es endmica en algunos pases como Ecuador, donde genera gastos sanitarios y complicaciones de salud significativas en la poblacin. La infeccin por DENV altera las clulas sanguneas y modifica los parmetros hematolgicos, ocurriendo trombocitopenia con activacin plaquetaria. Segn varias teoras propuestas, la activacin de las plaquetas durante la trombocitopenia conduce a cambios en los parmetros plaquetarios, entre ellos, el volumen plaquetario medio (VPM) y el contaje e ndice plaquetario (IP) (14, 34). Por lo tanto, en este estudio retrospectivo se plante el objetivo de analizar la asociacin entre el contaje de plaquetas y el volumen plaquetario medio en pacientes con diagnstico de DEN, atendidos en el Hospital del Dia Jipijapa en el ao 2023.
La epidemiologa del DEN est experimentando importantes avances, y se registran brotes ms extensos y frecuentes en las regiones urbanas y rurales, atribuibles a cada uno de los cuatro serotipos en muchas regiones del mundo (61); y especficamente en Ecuador donde las casusticas anuales y estudios previos demuestran que es una zona endmica para el DEN (4, 18, 20, 21).
En este estudio en una muestra representativa de 319 pacientes de todas las edades atendidos en un hospital local durante el ao 2023, se evidenci que la mayora de los pacientes con dengue tenan recuentos plaquetarios dentro del rango de referencia, sin embargo, el 27,9% de los pacientes cursaron con trombocitopenia moderada y el 6,3% con trombocitopenia severa, cuyos contajes plaquetarios fueron de 39 2,5 x 103/L plaquetas. Tambin se observ que el 8,5% de los pacientes con dengue tenan valores promedios de volumen plaquetario medio de 5,6 1,4 L, significativamente ms bajos al compararlos con el 61,1% de los pacientes cuyos valores estuvieron en el rango normal (10,31,7 L), mientras que en el 30,4% se encontraron valores muy altos del volumen plaquetario medio, stos ltimos asociados significativamente a los pacientes con trombocitopenia.
Estos resultados evidencian una frecuencia del dengue en la poblacin de Jipijapa confirmada serolgicamente en la provincia de mayor registro de casos en el pas, como es Manab (4). A este respecto, Gurgel-Gonalves, Oliveira y Croda (62) describen en la epidemia de DEN ms grande descrita en Brasil ocurrida en el ao 2024, con 6 millones de casos y 4.000 muertes confirmadas, que tradicionalmente los nios y jvenes han sido los ms afectados, pero tambin los ancianos, por lo que sugieren que dirigirse tanto a los grupos de edad mayores como a los jvenes, podra ayudar a reducir los resultados adversos de la enfermedad grave.
Aunque el DEN es una enfermedad de declaracin obligatoria en muchas regiones, la incidencia reportada, en ocasiones, subestima significativamente su carga real. Estos resultados evidencian que, a pesar de los abundantes datos de vigilancia en los diferentes pases, se justifican datos ms estratificados y actualizados sobre la carga epidemiolgica del DEN, en especial en aquellos pases endmicos a esta infeccin como es Ecuador, donde se evidencia que la carga epidemiolgica est en las edades ms jvenes y productivas del pas, de manera que se deben evaluar continuamente las estrategias de prevencin y gestin, adems, la evaluacin de la carga de enfermedad es crucial para informar la poltica de salud y la planificacin estratgica a nivel nacional e internacional (63).
Comprender la cintica de los DENV en el torrente sanguneo puede proporcionar informacin sobre los resultados clnicos de la enfermedad. La posibilidad de iniciar un tratamiento temprano, tambin requiere un diagnstico temprano, pero es difcil diferenciar entre el DEN y otras fiebres virales durante las primeras etapas de la enfermedad (64); de all la importancia de buscar parmetros de laboratorio que tempranamente contribuyan en la prediccin a una evolucin ms severa del DEN. Los contajes plaquetarios en los pacientes con DEN seleccionados en este estudio, demuestran que 34,2% de stos presentaba trombocitopenia con recuentos por debajo de 150 x 103/L de stos 6,3% con trombocitopenia severa con contajes por debajo de 50 x 103/L plaquetas.
Estos resultados, al compararlos con los obtenidos por Gohel y col. (65) en un estudio transversal retrospectivo de 6 meses de duracin en 393 casos positivos a DENV, donde se encontr trombocitopenia (recuento de plaquetas: <100000/mm3) en el 76,6% de los casos seropositivos, pueden reflejar una menor frecuencia de severidad en la infeccin de estos pacientes.
La clasificacin clnica de los casos de DEN y el tipo de infeccin en los pacientes seleccionados, podran haber contribuido a una mejor interpretacin de estos valores, dado que en la mayora de las investigaciones, se correlacionan la intensidad de la trombocitopenia con el tipo de infeccin y con la severidad segn la clnica del paciente, por lo que se recomienda a fin de eliminar esta limitacin, incluir en futuras investigaciones, la sintomatologa clnica y el tipo de infeccin segn la serologa, en virtud que est demostrado que una peor evolucin de la infeccin por DEN, cursa con un aumento de la duracin de los sntomas y de la gravedad de la enfermedad, concurrentemente con aumento del nivel de hematocrito, trombocitopenia de intensidad severa e infeccin secundaria (25, 66).
Entre los parmetros clnicos y de laboratorio, el recuento de plaquetas es un marcador crucial para el manejo y el pronstico de los pacientes con DEN. La trombocitopenia, o recuento bajo de plaquetas, es comn en el DEN y se asocia con un mayor riesgo de sangrado y enfermedad grave (1) e inclusive con mortalidad (24). Los resultados de los contajes plaquetarios bajos, evidenciaron trombocitopenia de diferentes grados. Con relacin a este aspecto, Vikhe y col. (67), explican que es el reflejo de la afectacin directa a la mdula sea por el DENV, lo que lleva a una disminucin de la produccin y al aumento de la destruccin de plaquetas en el torrente sanguneo.
Esto demuestra que el monitoreo del contaje de plaquetas ayuda a identificar a los pacientes de alto riesgo y a orientar las decisiones clnicas, aunque su valor predictivo en cada tipo de DEN requiere ms estudios; sin embargo, el estudio de Khan y Qureshi (68) demostr que el tratamiento con factor estimulante de colonias de granulocitos, ayud a aumentar rpidamente el recuento de plaquetas y glbulos blancos en pacientes con DEN.
En cuanto al volumen plaquetario medio (VPM) se evidenciaron alteraciones en sus valores promedios, aunque la mayora de los pacientes con dengue presentaron valores normales o dentro del rango de referencia, mientras que 8,5% tenan valores bajos (5,61,4 L) y 30,4% valores altos (14,40,9 L). Al establecer asociacin entre el contaje plaquetario y el VPM en los pacientes con diagnstico de dengue, los contajes plaquetarios bajos y muy se asociaron con valores altos de VPM. De forma similar, Sontakke y col. (14) encontraron en nios con DEN que el VPM aument junto a la trombocitopenia, sugiriendo que podra usarse para predecir la gravedad de la trombocitopenia en los pacientes con DEN. Vuong y col. (15) al analizar la cintica de la viremia del DEN y sus efectos sobre parmetros plaquetarios, evidenciaron que niveles ms altos de viremia, se asociaron con una disminucin de los contajes plaquetarios y un aumento del VPM a partir del da 6 en adelante post-infeccin.
Asimismo, Pattnaik y col. (55) analizaron un total de 130 pacientes con DEN, donde encontraron que a medida que progresa la fiebre del DEN, el VPM promedio vari desde el primero da, con tendencia a aumentar a medida que disminuye el contaje de plaquetas. Esta informacin junto a la obtenida en la presente investigacin puede ser beneficiosa, no solo al demostrar el valor predictivo de los parmetros plaquetarios en la infeccin por DEN, sino tambin en la prctica clnica, ya que destaca la posible utilidad del VPM como marcador predictivo de la recuperacin de plaquetas, lo que ayuda en el tratamiento oportuno de los pacientes con DEN para mitigar los riesgos de sangrado.
El VPM mide el tamao de las plaquetas en la sangre, lo cual es importante porque la fiebre del DEN a menudo conduce a recuentos bajos de plaquetas, especialmente durante la fase crtica. Es de destacar que los valores del VPM en los pacientes con DEN sin trombocitopenia observados en esta investigacin, mostraron una tendencia a ser normales, mientras que, en los pacientes con trombocitopenia moderada y severa, la tendencia fue al aumento. El VPM puede ofrecer una solucin, ya que tiende a aumentar cuando el recuento de plaquetas disminuye, lo que sugiere un posible vnculo con la actividad de la mdula sea. De hecho, un estudio realizado por Asha y col. (69) compararon los ndices plaquetarios en pacientes con DEN segn la transfusin de plaquetas, demostraron tambin, que eran estadsticamente significativos un recuento bajo de plaquetas y el VPM elevado, entre otros parmetros estudiados en pacientes con DEN que recibieron transfusiones, y evidenciaron la necesidad de sensibilizar al personal de salud sobre la utilidad y las limitaciones de estos marcadores y racionalizar la necesidad de transfusiones de glbulos rojos y plaquetas en estos pacientes con DEN.
Estos resultados en conjunto con la asociacin significativa encontrada entre las frecuencias absolutas de los valores altos del VPM asociados a contajes bajos de plaquetas o trombocitopenia en pacientes con DEN, confirman la hiptesis del estudio, donde se esperaba que la presencia de infeccin por DEN en los pacientes atendidos durante el ao 2023 en el Hospital del Dia de Jipijapa estuviera significativamente asociada a contajes alterados de plaquetas y del volumen plaquetario medio. De all que es propicio recomendar la realizacin de futuras investigaciones prospectivas o retrospectivas longitudinales, que permitan dar seguimiento a la evolucin de estos parmetros plaquetarios e incluir otros, que igualmente son reportados en la biometra hemtica y que no implicaran un mayor esfuerzo, para la validacin y consolidacin del valor predictivo de estos marcadores plaquetario en la estratificacin del riesgo del DEN.
La presente investigacin, a pesar de algunas limitaciones encontradas, sienta las bases para estudios locales futuros que permitan, adems de la evaluacin del riesgo del DEN mediante el uso del contaje y del volumen plaquetario medio, incluir el registro de las caractersticas demogrficas, sintomatologa clnica, el tipo de infeccin y las comorbilidades, a fin de evaluar su contribucin a la gravedad del DEN, dado que autores como Sontakke, Aglave y Dua (14) encontraron que el VPM, el PDW y el PCT aumentan con una disminucin en el recuento de plaquetas, mientras que hay un aumento del IP. Estos ndices plaquetarios sugieren el cambio en la forma, el tamao y el volumen de las plaquetas y podran usarse para predecir la gravedad de la trombocitopenia y la gravedad de la fiebre del DEN.
De la misma manera, Fiora y col. (70), describen que la informacin disponible en la poblacin peditrica es limitada, en especial, lo referente a las caractersticas clnicas, epidemiolgicas y de laboratorio del DEN. Estos autores en su estudio descriptivo, observacional y retrospectivo de pacientes peditricos con DEN en la ciudad de Crdoba, observaron que los hallazgos de laboratorio ms importantes en estos pacientes, fueron leucopenia, trombocitopenia y elevacin de las transaminasas. Tambin John y col. (71) describieron el perfil clnico y los resultados de los pacientes ingresados con un diagnstico de DEN en un hospital terciario en el sur de la India. El sangrado se asoci con transaminasas elevadas, DCSA y DG e infeccin secundaria, mientras que la mortalidad se asoci con la edad, recuento leucocitario elevado, recuento plaquetario bajo y puntuacin SOFA elevada. Por lo tanto, recomiendan estratificar a los pacientes y evitar el uso de la trombocitopenia como marcador nico de la gravedad de la enfermedad.
En el contexto de la pandemia de COVID-19, otro estudio de cohorte retrospectivo realizado por Phung y col. (72) con el objetivo de describir las caractersticas e identificar los factores de riesgo de la gravedad de la coinfeccin por SARS-CoV-2 y DENV en nios vietnamitas durante la cuarta ola de la pandemia de COVID-19, demostr que casi dos tercios de los nios menores de 16 aos fueron diagnosticados con DCSA (61,3%) y con COVID-19 leve (83,9%). Las caractersticas clnicas de mayor frecuencia fueron fiebre (93,6%), seguida de dolor abdominal, vmitos y petequias; sin embargo, la mayora de los nios con coinfeccin tuvieron progresin de la enfermedad similar a los pacientes con DEN solo. La obesidad, el dolor abdominal y las petequias se identificaron como factores de riesgo independientes para la gravedad del DEN. Por lo que se necesitan ms estudios multicntricos y con una muestra mayor para evaluar la coinfeccin de manera ms exhaustiva.
De manera integral, los resultados del estudio evidencian que en Ecuador como en la mayora de los pases donde el DEN es endmico, hay afectacin de todas las edades con predominio de algunos grupos etarios, tambin fue evidente que un importante nmero de pacientes con DEN, independientemente de la clasificacin clnica y el tipo de infeccin, cursa con trombocitopenia de diferentes grados y que el VPM podra ser una excelente herramienta en la valoracin de la severidad del DEN asociada a la trombocitopenia en estos pacientes. En muchos pases, el DEN es una causa importante de enfermedad febril aguda y la experiencia indica que la tasa de letalidad se puede minimizar con una clasificacin adecuada y un oportuno manejo de los casos, destacndose la importancia del reconocimiento y comprensin de las alteraciones clnicas y de laboratorio que ocurren durante el DEN, que permitan un abordaje eficaz para reducir la forma clnica ms grave (73).
Es innegable que se estn realizando esfuerzos para mejorar la vigilancia del DEN en Ecuador, pero se necesitan ms investigaciones epidemiolgicas para estimar la carga de la enfermedad grave y evaluar las prcticas de diagnstico con precisin. Adems, la presentacin de la enfermedad es inespecfica; por lo tanto, varias otras enfermedades virales y respiratorias pueden causar sntomas clnicos similares. La dinmica social de la regin ecuatoriana evidenciada por el estudio de Mrquez y col. (74) sugiere que la provincia de Esmeraldas es un punto de entrada para las cepas de DENV que llegan a Ecuador desde Colombia, con la probabilidad que los casos de DEN estn subestimados en Ecuador. Es necesario fortalecer la vigilancia para mejorar los resultados de los pacientes. Esta investigacin aporta a la epidemiologa local del DEN en el Cantn Jipijapa de la provincia de Manab, en un grupo poblacional representativo y evidencia la utilidad de parmetros de laboratorio que pueden contribuir tempranamente a estratificar el riesgo de sangrado y de una evolucin ms severa del DEN.
Conclusiones
La identificacin del contaje plaquetario en los pacientes con dengue demostr normalidad en la mayora de los pacientes estudiados, sin embargo 34,2% de stos cursaron con trombocitopenia de diferentes grados de severidad.
Al evaluar el volumen plaquetario medio se evidenciaron valores promedios, bajos en el 8,5% de los pacientes y altos en el 30,4%, demostrndose alteraciones o variaciones en este parmetro durante la infeccin por dengue.
Se evidencia una asociacin significativa entre el aumento del volumen plaquetario medio a medida que aument la severidad de la trombocitopenia o disminucin del contaje plaquetario, sugiriendo una posible asociacin a la forma, el tamao y el volumen de las plaquetas y podran utilizarse para predecir la gravedad de la trombocitopenia en estos pacientes y un valor predictivo de estos parmetros plaquetarios en la estratificacin del riesgo y la severidad de la infeccin.
Recomendaciones
Realizar investigaciones futuras prospectivas o retrospectivas longitudinales que incluyan, adems de la evaluacin del riesgo del DEN mediante el uso del contaje y del volumen plaquetario medio, incluir el registro de las caractersticas demogrficas, sintomatologa clnica, el tipo de infeccin y las comorbilidades, a fin de evaluar su contribucin a la gravedad del DEN.
Dar a conocer los resultados de la presente investigacin a la comunidad sanitaria y promover la validacin del uso del contaje y el volumen plaquetario medio, como parmetros de rutina ampliamente utilizados en el riesgo de aparicin de manifestaciones hemorrgicas, pero que, en concordancia con los resultados obtenidos, pueden prevenir complicaciones potencialmente mortales y mejoran el pronstico clnico de los pacientes con dengue.
Disear actividades estratgicas de intervencin, prevencin y monitoreo de la severidad del dengue, especialmente en las poblaciones vulnerables y con riesgo a padecer infecciones secundarias, a fin de fortalecer la vigilancia y el registro certero de casos.
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