Factores asociados a hemorragias durante el primer y segundo trimestre del embarazo en pacientes de edades extremas

 

Factors associated with bleeding during the first and second trimesters of pregnancy in patients of extreme ages

 

Fatores associados ao sangramento durante o primeiro e segundo trimestres de gravidez em pacientes de idades extremas

 

Charles Johnson Sanabria-Vera III

csanabria@utmachala.edu.ec

http://orcid.org/0000-0002-5207-7654

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Correspondencia: amacanchi1@utmachala.edu.ec

 

 

Ciencias Tcnica y Aplicadas

Artculo de Investigacin

* Recibido: 23 de junio de 2023 *Aceptado: 21 de julio de 2023 * Publicado: 01 de agosto de 2023

 

  1. Universidad Tcnica de Machala, Ecuador.
  2. Universidad Tcnica de Machala, Ecuador.
  3. Universidad Tcnica de Machala, Ecuador.

Resumen

La hemorragia obsttrica es la prdida sangunea superior a 500 mL. Pueden presentarse en el primer y segundo trimestre que constituye la semana 0 a 12 y 13 a 24 respectivamente, causado por aborto, embarazo ectpico y enfermedad trofoblstica. La gestacin en mujeres mayores o iguales a 35 aos y en adolescentes son situaciones cada vez ms comunes. Por lo que se plante examinar los factores de riesgo que son prevalentes en la hemorragia obsttrica durante los primeros dos trimestres del embarazo en mujeres de edades extremas mediante revisin bibliogrfica, con herramientas digitales como PubMed, Medscape, Google Acadmico, entre otros. Se concluye as que las mujeres mayores de 35 tienen un mayor riesgo a desarrollar aborto espontneo y embarazo ectpico, las mujeres menores de 18 aos y mayores de 35 presentan un riesgo elevado de embarazo molar y, las mujeres menores de 18 aos suelen ser ms susceptibles de aborto provocado.

Palabras clave: Hemorragia obsttrica; Edad materna; Factores de riesgo; Edades extremas.

 

Abstract

Obstetric hemorrhage is blood loss greater than 500 mL. They can appear in the first and second trimester, which constitutes weeks 0 to 12 and 13 to 24 respectively, caused by abortion, ectopic pregnancy and trophoblastic disease. Pregnancy in women older than or equal to 35 years and in adolescents are increasingly common situations. Therefore, it was proposed to examine the risk factors that are prevalent in obstetric hemorrhage during the first two trimesters of pregnancy in women of extreme ages through a bibliographic review, with digital tools such as PubMed, Medscape, Google Scholar, among others. Thus, it is concluded that women over 35 have a higher risk of developing spontaneous abortion and ectopic pregnancy, women under 18 and over 35 have a high risk of molar pregnancy and women under 18 tend to be more susceptible. of induced abortion.

Keywords: Obstetric hemorrhage; Maternal age; Risk factor's; Extreme ages.

 

Resumo

Hemorragia obsttrica a perda de sangue maior que 500 mL. Podem aparecer no primeiro e segundo trimestre, que constituem as semanas 0 a 12 e 13 a 24, respectivamente, causadas por aborto, gravidez ectpica e doena trofoblstica. A gravidez em mulheres com idade igual ou superior a 35 anos e em adolescentes so situaes cada vez mais comuns. Portanto, props-se examinar os fatores de risco prevalentes na hemorragia obsttrica durante os dois primeiros trimestres de gravidez em mulheres de idades extremas por meio de reviso bibliogrfica, com ferramentas digitais como PubMed, Medscape, Google Acadmico, entre outras. Assim, conclui-se que mulheres com mais de 35 anos tm maior risco de desenvolver aborto espontneo e gravidez ectpica, mulheres com menos de 18 e mais de 35 anos tm alto risco de gravidez molar e mulheres com menos de 18 anos tendem a ser mais susceptveis ao aborto induzido.

Palavras-chave: Hemorragia obsttrica; Idade maternal; Fatores de risco; Idades extremas.

 

Introduccin

La hemorragia obsttrica es la prdida sangunea superior a 500 mL. Cuando la prdida va de 500 a 1000 mL se categoriza como una Hemorragia Obsttrica (HO) menor, si la prdida supera los 1000 mL se est frente una HO mayor, la cual puede ser moderada (1,000-2,000 mL) o grave (> 2,000 mL)(1).

Durante la gestacin, las hemorragias obsttricas se clasifican de acuerdo al momento de aparicin. Pueden abarcar primer y segundo trimestre que constituye la semana 0 a 12 y semanas 13 a 24 respectivamente, causados principalmente por aborto, embarazo ectpico y enfermedad trofoblstica(1). Estas hemorragias obsttricas pueden ocurrir en gestantes de cualquier grupo etario, sin embargo, dichas causas no se han asociado a las edades extremas. De acuerdo con las pautas de maternidad, se hace referencia a edades extremas a las mujeres menores de 18 aos y a las mayores de 35 aos, las cuales se consideran un grupo de riesgo (2).

Esta condicin constituye un problema de salud por razn de su alta tasa de morbimortalidad materna (3). Los pases con bajos ingresos presentan una mayor afectacin, ya que su tasa de mortalidad materna es de 1 de cada 45 mujeres, a diferencia de los pases con altos ingresos, cuya tasa es de 1 de cada 5400 mujeres (3). De hecho, se ha definido como la primera causa de muerte materna a nivel mundial a la hemorragia obsttrica, donde se estima que el 50% de todas las muertes son por esta causa, lo que corresponde aproximadamente a 530.000 muertes al ao (1). Segn el informe del ao 2016 de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) se registran que aproximadamente el 27% de las hemorragias que se presentan en el primer trimestre resultan letales, adems, la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO) junto con la OMS, registran cifras importantes donde se estima que el 75% de las muertes son provocadas en el primer trimestre(4).

En Ecuador, las complicaciones hemorrgicas representan la tercera causa de comorbilidad materna, conforme a la gaceta epidemiolgica de muerte materna hasta la semana epidemiolgica 48 del ao 2022 se informan 112 muertes maternas (MM); en donde el 85,45% representan a las MM, dentro los primeros 42 das de puerperio y el 14,55% son MM tardas o sea las que se manifiestan despus los 42 das de su puerperio. Las provincias del Guayas, Pichincha, Esmeraldas y Los Ros denotan mayor nmero de defunciones maternas. Las causas de MM se encabezan por la hipertensin arterial, siguiendo a la misma las hemorragias obsttricas, embarazos que culminan en abortos y las causas indirectas (5).

La gestacin en mujeres mayores o iguales a 35 aos y en adolescentes son situaciones cada vez ms comunes. Actualmente las mujeres mayores, prefieren postergar la maternidad, esto se debe a la finalizacin de estudios superiores, para mejorar su situacin emocional, laboral y econmica, as como la consecucin de objetivos personales especficos(6). En cuanto a los embarazos adolescentes, varios factores socioculturales contribuyen, incluido el bajo nivel econmico y educativo, antecedentes familiares, inicio prematuro de la actividad sexual y falta de informacin sobre el uso de medidas anticonceptivas, lo que destaca la necesidad de abordar estos problemas de manera integral(7).

En vista de todo lo expuesto, el propsito del presente artculo fue examinar los factores de riesgo que son prevalentes en la hemorragia obsttrica durante los primeros dos trimestres del embarazo en mujeres de edades extremas, basada en la informacin ms actualizada en la literatura mdica.

 

Mtodos

Para la elaboracin del trabajo de revisin propuesto se utilizaron diversas herramientas digitales, como bases de datos digitales: PubMed, Medscape, Google Acadmico, Scielo, Elsevier y MDPI. Se aplicaron diversos criterios para filtrar los resultados obtenidos, incluyendo la seleccin de aquellos en idioma espaol o ingls, pertinencia, afinidad temtica y la fecha de publicacin dentro de los ltimos 6 aos.

El material bibliogrfico que se consider para este estudio incluye artculos cientficos de revisin, acadmicos, tesis de pregrado y posgrado, guas de prctica clnica, entre otros documentos. De cada uno de los artculos seleccionados se comprob su veracidad y su alta calidad mediante programas de seleccin de artculos de lite como Scimago.

 

Resultados y discusin

En esta revisin bibliogrfica, se investigaron los factores de riesgo que son prevalentes en la hemorragia obsttrica durante los primeros dos trimestres del embarazo en mujeres de edades extremas.

Durante los dos primeros trimestres del embarazo, aproximadamente una cuarta parte de las mujeres embarazadas experimentan sangrado. Se ha observado que cuando se acompaa de dolor y en cantidad abundante, se relaciona con un mayor riesgo de prdida temprana del embarazo(8). Considerando que ests hemorragias son frecuentes en la prctica clnica obsttrica y que sus causas son el aborto, embarazo ectpico y embarazo molar, se elaboraron tablas asociando cada causa con el grupo etario.

 

Aborto

La edad ptima para concebir un embarazo abarca desde los 18 hasta los 35 aos de edad, esto conlleva que a partir de los 35 aos haya una disminucin de la capacidad reproductiva y se ha registrado que despus de los 45 aos la tasa de fertilidad es de 100 por cada 1.000 mujeres. Esto se ha asociado a varios factores en donde se incluyen la reduccin gradual de la reserva ovrica a lo largo de los aos, as como una disminucin en la calidad de los vulos. Adems, se ha observado una disminucin en la perfusin del miometrio debido a lesiones de aterosclerosis en el endotelio, que son ms comunes con el envejecimiento(9). Orrego(10) aade a estos factores, el consumo prolongado de tabaco, cafena y alcohol, as mismo menciona que las mujeres mayores a 45 aos tienden a tener mayor probabilidad de presentar enfermedades preexistentes como hipertensin, diabetes mellitus o disfuncin tiroidea lo que lleva consigo un mayor riesgo de complicaciones. En la tabla 1 se consideran diversos estudios en donde se asocia la edad materna con el aborto.

 

 

 

 

 

Figura 1: Autores, causa de aborto, resultado y grupo etario de los artculos seleccionados.

AUTOR

CAUSA

RESULTADO

GRUPO ETARIO

Magnus MC, Wilcox AJ, Morken NH, Weinberg CR, Hberg SE(11).

Espontneo

Este estudio prospectivo basado en registros realizado en Noruega registr que el riesgo de aborto espontneo fue bajo entre las mujeres entre 25 a 29 aos con un 9,8 %, y un riesgo ms bajo absoluto a los 27 aos con un 9,5 %(11).

25-29 aos

Magnus MC, Wilcox AJ, Morken NH, Weinberg CR, Hberg SE(11).

Espontneo

Este estudio prospectivo basado en registros realizado en Noruega registr que las mujeres mayores de 45 aos tienen un riesgo alto representando el 53,6 % (11).

>45 aos

Magnus MC, Wilcox AJ, Morken NH, Weinberg CR, Hberg SE(11).

Espontneo

Este estudio prospectivo basado en registros realizado en Noruega registr que las madres menores a 20 aos tienen un riesgo bajo representando un 15,8%(11).

<20 aos

Frederiksen LE, Ernst A, Brix N, Braskhj Lauridsen LL, Roos L, Ramlau-Hansen CH, et al(12).

Espontneo

Este estudio realizado en Dinamarca utiliz anlisis de regresin logstica multivariable y determin que entre las mujeres embarazadas de 40 aos o ms, el 10,82 % tenan un mayor riesgo de aborto espontneo(12).

>40 aos

Zhang M, Yang BY, Sun Y, Qian Z, Xaverius PK, Aaron HE, et al(13).

Espontneo

Este estudio de casos y controles en la cohorte de nacimientos en China determin que cada aumento de un ao en la edad materna est asociado a un incremento del 16 % del riesgo de aborto espontneo. Di como resultado que las pacientes de edad alta que abarca los 31,02-44,92 aos tenan un riesgo significativamente mayor de aborto espontneo [odds ratio ajustado (aOR) = 2,90; Intervalo de confianza (IC) 95 %: 2,024,15] en contraste a las pacientes de entre 18,7328,01 aos que representan la edad baja. Por otro lado, el aborto espontneo no fue estadsticamente significativo en las pacientes entre 28,02-31,29 que representan grupo de mediana edad (ORa = 1,22; IC 95%: 0,84-1,77)(13).

>45 aos

Kebede AS, Muche AA, Alene AG(14).

Espontneo

Este estudio determin que la edad materna avanzada se relaciona significativamente con mayores probabilidades de un resultado adverso del embarazo. Las madres entre los 35 a 44 aos tenan 2,5 veces ms probabilidades de contraer un resultado adverso del embarazo AOR 2,54 (IC del 95 %: 1,27, 5,06); de igual forma, las madres en el grupo etario de 45 a 54 aos se asociaron significativamente con un resultado adverso del embarazo AOR 2,79 (IC 95% 1,27, 6,16)(14).

>35 aos.

Sully E, Dibaba Y, Fetters T, Blades N, Bankole A(15).

Provocado

Se encontr evidencia en este estudio que las adolescentes tienen la tasa de aborto ms alta entre todos los grupos de edad. Las adolescentes en Etiopa representan el mayor porcentaje de abortos legales (64%) en comparacin con otros grupos de edad(15).

<19 aos.

 

A partir de los datos obtenidos, se evidenci que la edad materna est fuertemente asociada a agentes que predisponen a la aparicin de hemorragias obsttricas y que fminas mayores de 35 aos tienden a tener un mayor riesgo de desarrollar un aborto espontneo que una mujer menor a los 18 aos de edad. Esta premisa concuerda con los datos obtenidos en el trabajo propuesto por Orrego, en Per en el ao 2019, en donde aquellas pacientes que tenan edad avanzada y abortos recurrentes constituyeron el 64%, en tanto que las que no presentaban abortos recurrentes y en senectud correspondan a un 31%, con un Odd Ratio de 4,020 e IC del 95%, por ende se evidencia una asociacin elocuente segn las estadsticas, por consecuencia representa para aborto recurrente un factor de riesgo (10).

Por otro lado, Favier et al. (16) mencionan que proximadamente 2 millones de adolescentes en pases en desarrollo se ven sometidas a un aborto, por general de manera clandestina. Se ha reportado que 1 de cada 3 mujeres con edades inferiores de 20 aos asisten al hospital buscando atencin por complicaciones relacionadas con el aborto (16). Adems, en su estudio concluyeron que el grupo ms afectado abarcaba entre los 15 y 19 aos, lo que coincide con el estudio realizado por Sully et al. (15) en Etiopa, expuesto en la tabla 1.

 

Embarazo ectpico

 

Figura 2: Autores, resultado y grupo etario de los artculos seleccionados relacionados a embarazo ectpico.

AUTOR

RESULTADO

GRUPO ETARIO

Liang HH, Vargas JS, Snchez AGH, Mora JV(17).

La edad materna constituye un factor de riesgo bajo para embarazo ectpico, sin embargo estadsticamente las fminas de edades avanzadas, que superan los 35 aos tienen una tasa de embarazo ectpico aumentado en 8 veces comparacin de mujeres menores a esta edad. La causa de este aumento es la disminucin de la actividad elctrica de los msculos de la trompa de Falopio debido al envejecimiento que se da en las mujeres. A su vez cifras de parejas sexuales mayor a 1 est relacionado con un incremento moderado del riesgo de enfermedad inflamatoria plvica. Aadiendo a esto, se evidenci que si existe un inicio de actividad sexual antes de los 18 aos de edad aumenta la probabilidad de que sta tenga mltiples parejas y por ende este nmero de parejas aumenta el riesgo de infeccin plvica, predominantemente por clamidia, en edades menores de 25(17).

>35 aos.

Chipana IE(18).

El rango de edad que ms se presenta en esta patologa abarca las edad comprendidas entre 30 a 39 aos, adems se menciona que existen factores de riesgo estadsticamente relevantes que influyen en que se manifieste un embarazo ectpico como la edad de inicio de relaciones sexuales que comprende entre los 18 a 25 aos(18).

>35 aos.

Espinoza S, Garnier C, Pizarro G(19).

 

Existen mltiples factores que predisponen el embarazo ectpico entre los que ms prevalecen se encuentran: la edad mayor a 35 aos, la enfermedad plvica inflamatoria, el consumo prolongado de tabaco, el uso de dispositivos intrauterinos, los abortos inducidos, la exposicin intrauterina al dietilestilbestrol, la infertilidad, y el uso de tcnicas de reproduccin asistida(19).

 

>35 aos.

 

Salinas et al. (20) determinaron mediante reporte de caso lo estipulado por los autores mencionados en la tabla 2 en donde aquellas pacientes de 35 aos de edad en adelante tienen riesgo elevado de desarrollar un embarazo ectpico debido a una alteracin en la actividad mioelctrica de las trompas de falopio. Adems, se halla una correlacin con una edad menor a 18 aos pero lo hace con respecto al inicio de las actividades sexuales, ya que se supone que tendrn ms parejas sexuales en su vida, por ende mayor predisposicin a desarrollar patologas que alteran las estructuras femeninas y por consiguiente un implantacin anmala, algunas de estas son: las enfermedades de transmisin sexual por chlamydia prevalentemente, desencadenando enfermedad plvica inflamatoria.

 

Embarazo molar

En la mayora de las pacientes el factor de riesgo que se ha visualizado es la edad materna, en donde existe una relacin entre el riesgo de embarazo molar y los extremos de la vida; en el caso de las mujeres mayores de 40 aos el riesgo es 10 veces mayor, mientras que en las adolescentes el incremento del riesgo es de 1.3 veces. El tener mltiples gestas, antecedente de aborto y propiamente de un embarazo molar influyen al desarrollo de la enfermedad(21). En la tabla 3 se han examinado varios artculos en donde se asociada la edad materna con el embarazo molar.

 

Figura 3: Autores, grupo etario y resultado de los artculos seleccionados relacionados a embarazo molar

AUTOR

RESULTADO

GRUPO ETARIO

Lisa E Moore, MD, MS(22).

 

El embarazo molar tiene mayor prevalencia en los extremos de la vida. Por una parte las mujeres en su adolescencia o las perimenopusicas son aquellas que corren mayor riesgo. Las mujeres mayores de 35 aos tienen el doble de riesgo. El riesgo aumenta de 5 a 10 veces en mujeres mayores a 40 aos en comparacin con las mujeres ms jvenes. El nmero de gestas o partos no influye en el riesgo(22).

<18 y >35 aos

Soper, John T. MD(23)

Las mujeres en los extremos de la vida reproductiva tienen un mayor riesgo, especialmente aquellas mayores de 45 aos(23).

>45

Hextn YS Ngan, Michael J. Seckl, Ross S. Berkowitz, yang xiang, francois golfier, Paradan K. Sekharan, Juan R. Lurain(24).

En comparacin de los riesgos estipulados entre los rangos de edad de 21 a 35 aos, aquellas mujeres mayores de 35 aos y menores de 21 tienden a tener 2 veces mayor riesgo, en tanto, las mujeres mayores a 40 aos las cuales tienen el riesgo 7,5 veces mayor. Se estima un mayor riesgo de gametognesis anormal y por ende una fertilizacin as mismo anmala ocasionada por los mismos aos(24).

<18 y >35 - 40 aos

 

A partir de la informacin recopilada se constat que hay un mayor aumento de la incidencia de embarazo molar en los extremos de la vida, estos resultados tienen similitud con los resultados del estudio de Huanca et al.(21) que al examinar la variable edad determinaron que un 13,3%  eran gestantes menores de 20 aos y un 45% gestantes mayores a 35 aos. Del mismo modo se identific que las embarazadas con una edad de 20 aos presentaron un Odd Ratio menor a 1, lo cual indica que esta edad acta como un factor de proteccin para la enfermedad trofoblstica gestacional. Adems el riesgo en la mujer mayor es invariablemente alto, ocasionado por el descenso de la fecundidad debido al efecto de senescencia de los huevos finiquitando una gametognesis anormal y/o fertilizacin(21).

A diferencia de lo anterior expuesto, Arias et al.(25) obtuvieron como resultado en su estudio que el embarazo molar se present con mayor frecuencia en menores de 31 aos, lo cual demuestra una relacin inversa entre la edad y la enfermedad.

 

Conclusin

Los factores de riesgo que son prevalentes en la hemorragia obsttrica durante los dos primeros trimestres de embarazo son variados, sin embargo, hay uno que comparten las tres causas de estas hemorragias, la edad materna. Basndonos en los estudios mencionados, se concluye que las mujeres mayores de 35 tienen un mayor riesgo a desarrollar aborto espontneo y embarazo ectpico, las mujeres menores de 18 aos y mayores de 35 presentan un riesgo elevado de embarazo molar y, las mujeres menores de 18 aos suelen ser ms susceptibles de aborto provocado.

 

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2023 por los autores. Este artculo es de acceso abierto y distribuido segn los trminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribucin-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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