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Limitantes en el acceso al derecho constitucional a la salud contemplados en la ley de seguridad social

 

Limitations on access to the constitutional right to health contemplated in the social security law

 

Limita��es ao acesso ao direito constitucional � sa�de contemplado na lei previdenci�ria

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: mayrapaucar6@hotmail.com

 

 

Ciencias T�cnica y Aplicadas ���

Art�culo de Investigaci�n

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* Recibido: 23 de mayo de 2023 *Aceptado: 12 de junio de 2023 * Publicado: �20 de julio de 2023

 

1. Universidad Cat�lica de Cuenca, Ecuador.
2. Universidad Cat�lica de Cuenca, Ecuador.
3. Universidad Cat�lica de Cuenca, Ecuador.

Resumen

El presente articulo abarca un an�lisis normativo sobre el acceso a la salud en el IESS desde el primer d�a de afiliaci�n, mediante el estudio del derecho a la salud en la normativa interna, jurisprudencia, doctrina y derecho comparado realizado por medio del m�todo de investigaci�n cualitativo� anal�tico sint�tico e inductivo deductivo, as� como la determinaci�n de las limitantes a este derecho y como vulnerar�an el derecho a la salud, este enfoque permite plasmar como en la Ley de Seguridad Social, la Disposici�n General Tercera de su Reglamento y la resoluci�n C.D. 622� existe una distinci�n desproporcionada sin los criterios necesarios para evitar la violaci�n de derechos. Los resultados evidencian como el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social impone tiempos extensos para acceder a la salud en contingencias de enfermedad en contradicci�n al respeto jer�rquico de las normas, as� vulnerando el derecho de acceso a los afiliados y faltando a la obligaci�n que tiene el Estado para su ejercicio.

Palabras Clave: Derecho a la Salud; acceso a la salud; Seguridad Social; contingencias de enfermedad; Constituci�n.

 

Abstract

This article covers a normative analysis on access to health in the IESS from the first day of affiliation, through the study of the right to health in internal regulations, jurisprudence, doctrine and comparative law carried out through the qualitative analytical synthetic and inductive deductive research method, as well as the determination of the limitations to this right and how they would violate the right to health, this approach allows to reflect as in the Social Security Law, the Third General Provision of its Regulations and the resolution C.D. 622 there is a disproportionate distinction without the necessary criteria to avoid the violation of rights. The results show how the Ecuadorian Institute of Social Security imposes long times to access health in contingencies of illness in contradiction to the hierarchical respect of the norms, thus violating the right of access to affiliates and lacking the obligation that the State has for its exercise.

Keywords: Right to health; access to health; Social Security; illness contingencies; Constitution.

 

 

 

Resumo

Este artigo abrange uma an�lise normativa sobre o acesso � sa�de no IESS desde o primeiro dia de inscri��o, atrav�s do estudo do direito � sa�de em regulamentos internos, jurisprud�ncia, doutrina e direito comparado realizado atrav�s do m�todo de pesquisa qualitativa anal�tica sint�tica e indutiva dedutiva, bem como a determina��o das limita��es a este direito e como elas violariam o direito � sa�de, esta abordagem permite refletir como na Lei da Seguridade Social, a Terceira Disposi��o Geral de seu Regulamento e a resolu��o C.D. 622 h� uma distin��o desproporcional sem os crit�rios necess�rios para evitar a viola��o de direitos. Os resultados mostram como o Instituto Equatoriano de Seguridade Social imp�e longos prazos de acesso � sa�de em conting�ncias de doen�a em contradi��o com o respeito hier�rquico das normas, violando assim o direito de acesso aos filiados e faltando a obriga��o que o Estado tem para o seu exerc�cio.

Palavras-chave: Direito � sa�de; acesso � sa�de; Seguran�a social; conting�ncias de doen�a; Constitui��o.

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Introducci�n

Dentro de la presente investigaci�n se realiza una observaci�n normativa a la Ley de Seguridad Social, la disposici�n general tercera y la resoluci�n C.D. 622 partiendo de un an�lisis a una posible vulneraci�n de derechos constitucionales en el derecho a la salud de la mano con la Seguridad Social. La normativa indicada expresa periodos de tiempo para poder tener acceso a la salud en el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social m�s adelante IESS actuando como limitante al ser prolongados y discordes a los principios Constitucionales que se encuentran prescritos para el efectivo ejercicio de estos derechos.

Esto en relaci�n a lo establecido en la norma fundamental articulo 11 numeral 2,3,4 y 5, articulo 32, 34, 66 numeral 4 de la Constituci�n, el derecho a la salud no solo se encuentra presente en la Carta Fundamental sino tambi�n en tratados y convenios internacionales que adoptan y recomiendan medidas a tomar para los Estados en funci�n del cumplimiento del mismo. La organizaci�n mundial de salud (OMS) define a la salud como �Un estado de completo bienestar f�sico, mental y social, y no solo la ausencia de molestias o enfermedades� (p�g. 1). Tanto la salud como la seguridad social son derechos fundamentales consagrados en tratados internacionales de derechos humanos, la salud para su pleno desarrollo implica el desenvolvimiento de otros derechos conexos, siendo de esta forma uno de los deberes primordiales del estado, el garantizar�� su efectivo goce al ser esencial para una vida digna.

Desde esta perspectiva, la seguridad social es universal y obligatoria pero adem�s de ello es p�blica, y su acceso se encuentra en las consideraciones de los principios que rigen a la salud establecidos en el art�culo 32 de la (Constitucion de la Republica del Ecuador).�

La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realizaci�n se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentaci�n, la educaci�n, la cultura f�sica, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir. (2008)

La Seguridad Social est� conectada al derecho a la salud mediante el Seguro General Obligatorio IESS viabilizando este derecho, configurando de esta manera�� seg�n (Rueda & Rodriguez, 2015) �Un derecho que condiciona la consecuci�n de otros derechos humanos, como el derecho a la salud o el derecho a un nivel de vida adecuado� (p�g. 70). Paralelamente el art�culo 34 de la (Constitucion) establece;

El derecho a la seguridad social es un derecho irrenunciable de todas las personas, y ser� deber y responsabilidad primordial del Estado. La seguridad social se regir� por los principios de solidaridad, obligatoriedad, universalidad, equidad, eficiencia, subsidiaridad, suficiencia, transparencia y participaci�n, para la atenci�n de las necesidades individuales y colectivas (2008).

De acuerdo con (Sarmiento Libardo) indica sobre la seguridad social: �hace referencia a un conjunto de medios de protecci�n institucional frente a los riesgos que atenten contra la capacidad y oportunidades de los individuos y sus familias para generar los ingresos suficientes en orden a una subsistencia digna� (1995).

Es as� que Angelica Porras citando a Marco Proa�o (2014) indica:

El seguro social, es un sistema de protecci�n contra las contingencias que da cobertura a la poblaci�n que mantiene una relaci�n laboral, y se encuentra financiada por los aportes de trabajadores, empleadores y Estado; mecanismo por el cual se ejecuta la seguridad social. (Angelica Porras V. , 2016, p�g. 3)

Lo indicado por el autor refleja a la vez como el IESS mantiene su financiamiento de manera mixta mediante imposiciones de los asegurados como aporte principal� y el Estado contribuye con una parte, para complementar lo expuesto, (Barcel�n & Gonz�lez) �Las pol�ticas sociales son los instrumentos de los que se vale el Estado para alcanzar sus objetivos de igualdad material, de equidad social y de participaci�n� (2017).

Considerando lo expresado, en relaci�n a las limitantes abordadas, es importante tratar el derecho a la igualdad y no discriminaci�n que proh�be distinciones por varias razones cuando estas tengan por objeto menoscabar derechos y su pleno ejercicio. Para el autor Valencia Villa� (Villa, 2003) �La igualdad es la virtud �tica y pol�tica que exige tratar a todos los seres humanos con el mismo rasero por ser a la vez portadores de la misma dignidad eminente y titulares de los mismos derechos� (p�g. 219).

Considerando lo expresado, el presente an�lisis desarrollado desde una investigaci�n cualitativa por medio del uso de material de tipo documental con la contribuci�n de teor�as obtenidas de revistas, libros doctrina y jurisprudencia que han ayudado a recabar informaci�n que permite plasmar la existencia de limitantes que nacen del art�culo 107 de la Ley de Seguridad Social, mismas que no guardan uniformidad en cuanto al cumplimiento de obligaciones en la atenci�n por contingencias de enfermedad del que consta en el art�culo 369 de la Constituci�n al ser el IESS el seguro universal obligatorio mediate el cual se supone la Seguridad Social se desarrollara.

Finalmente, la investigaci�n concluye que el Estado tiene el deber de asegurar servicios de calidad en el �mbito de la salud y su acceso mediante una verdadera cobertura universal de salud en el pa�s, de esta manera se consolida la atenci�n a todos los afiliados que mediante la retribuci�n econ�mica, esperan que el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social haga su parte mediante el cumplimiento de su obligaci�n, sumando a las regulaciones que provengan de pol�ticas p�blicas y sus respectivas leyes que deber�n encontrarse en concordancia con la norma Constitucional.

 

1.- El Derecho a la Salud, su relaci�n con Tratados y Convenios Internacionales y legislaci�n comparada

Dentro del Marco Jur�dico Ecuatoriano el n�cleo esencial de la vida humana y el punto de partida de la existencia de los dem�s derechos es la salud, el cuidado de esta sirve como un eje fundamental en el ejercicio de los dem�s derechos, es por eso que todos los pa�ses democr�ticamente constituidos reconocen de manera expresa en sus cartas fundamentales este derecho.

La seguridad social es un tema trascendental en el campo de la salud, de la misma manera este forma parte de un componente esencial que gira en torno al bienestar social y a las pol�ticas de desarrollo que un Estado adopte.

La Constituci�n Ecuatoriana�(2008) consagra en su T�tulo S�ptimo, a la Seguridad Social como un derecho p�blico y universal, el articulo No.367 establece aspectos generales como; cubrir las contingencias de la poblaci�n que derivan al entendimiento de un estado pleno para su subsistencia as� por ejemplo el ejercicio del derecho a la salud contemplado en el art�culo 32 y el acceso para su pleno desarrollo,� en estas consideraciones el Estado como Garantista de este derecho tiene el deber de emitir pol�ticas p�blicas para su cumplimiento; art�culo 32 de la (Constitucion de la Republica del Ecuador).�

La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realizaci�n se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentaci�n, la educaci�n, la cultura f�sica, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir. (2008)

 

Este derecho goza de un tratamiento particular en la Carta Magna Ecuatoriana por lo dispuesto en los art�culos 358, 359 y 360 ibidem, lo que conllev� a un obligatorio desarrollo infra constitucional en la cual se establece directrices en torno al derecho que poseen las personas y el acceso permanente hacia este, creando una interrelaci�n entre este derecho y la creaci�n de distintas instituciones y normativas referentes al mismo.

En concordancia de lo indicado el bien jur�dico que se protege tiene un car�cter invaluable, autores como�(Chang) sostienen que �posicionar a la salud como derecho y prioridad de Estado ha representado una de las mejores buenas pr�cticas� (2017).

Conforme lo anterior, la Carta Suprema como norma jer�rquicamente superior garantiza un �ptimo acceso a la salud mediante los preceptos mencionados para su pleno ejercicio, los art�culos 32 y 34 de la Carta fundamental no solo garantizan el derecho a la salud y posicionan al Estado como garante del mismo; sino que aqu� la �ptica constitucional en la cual se maneja este concepto es distinta a las dem�s constituciones a nivel sudamericano, en el sentido de que, el ejercicio de este derecho se sustenta en la realizaci�n de dem�s derechos

Como ejemplo; en la Constituci�n Peruana su art�culo numero 7 se�ala el acceso a la protecci�n en salud, estableciendo la universalidad para esta. Paralelamente la Carta Fundamental Chilena expedida el 2005 hace menci�n a este precepto en su Capitulo Tercero, que indica que es ella la encargada de asegurar a todas las personas este derecho; la Corte Suprema de este pa�s ha desarrollado jurisprudencia dentro de este �mbito reconociendo a la salud dentro de los Tratados Internacionales de Derechos Humanos que han sido ratificados por el mismo. Por �ltimo, la Carta Magna Colombiana concuerda con las anteriores en la universalidad de la salud y la establece como un servicio p�blico con el Estado como su promotor.

En el pa�s supone un avance significativo en la construcci�n de un nuevo sistema nacional de salud como una ampliaci�n de su cobertura ya que permite una coordinaci�n de manera conjunta entre las instituciones inmersas en ella y por ende los servicios ciudadanos ofertados en materia de salud, tomando en cuenta necesidades demogr�ficas como poblacionales, planteamientos que se ven reflejados en la norma suprema en su Art�culo n�mero 368 que manda (Constitucion)

El sistema de seguridad social comprender� las entidades p�blicas, normas, pol�ticas, recursos, servicios y prestaciones de seguridad social, y funcionar� con base en criterios de sostenibilidad, eficiencia, celeridad y transparencia. El Estado normar�, regular� y controlar� las actividades relacionadas con la seguridad social.�(2008)

Uno de los avances m�s importantes es la creaci�n de medicina y atenci�n preventiva, siendo esta la encargada de evitar el posible desarrollo de una enfermedad empleando t�cnicas orientadas a mantener el bienestar y la salud de la poblaci�n, ya que la salud no solo comprende a una persona libre de enfermedades fisiol�gicas sino tambi�n psicol�gicas pues son todas caracter�sticas que se vinculan al bienestar de las personas. Estas consideraciones con fines preventivos y en cuidado del derecho a la salud se han constituido en relevancia de acuerdos y tratados internacionales, as� como su reconocimiento en varias constituciones a nivel global.

El progreso en materia de salud en perspectiva de otras legislaciones al igual que la ecuatoriana han tenido grandes avances que se han originado desde la norma constitucional, cada uno de ellos organizados con estructuras estatales en su mayor�a descentralizadas y aut�nomas para una mejor organizaci�n y tutela a la salud para la poblaci�n, con la finalidad de garantizar la universalidad y gratuidad, disposiciones a las que se han sujetado; adem�s de una segmentaci�n en el �mbito privado en perspectiva de la sostenibilidad.

Es as� como se puede observar el avance en el derecho a la salud en Espa�a y su desarrollo en el �mbito normativo desde el a�o 1978 por lo establecido en el art�culo 43. (Constitucion Espa�ola)

1.- Se reconoce el derecho a la protecci�n de la salud.

2.- Compete a los poderes p�blicos organizar y tutelar la salud p�blica a trav�s de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La ley establecer� los derechos y deberes de todos al respecto. (1978)

 

As� como lo establecido en el decreto real ley 16/2012 que establece a la salud como un derecho universal y gratuito esto en relaci�n con el art�culo 41 Constitucional que garantiza la asistencia de las prestaciones sociales de la seguridad social que corresponde a todos los ciudadanos.

En el art�culo 41 de la (Constitucion Espa�ola) establece que �La seguridad social es publica que garantiza las prestaciones y asistencia suficientes ante una eventual situaci�n de necesidad� (1978).

En tal virtud su sistema nacional de salud tiene al servicio sanitario desde la administraci�n general del estado y servicios m�dicos de comunidades aut�nomas de esta manera garantizando la protecci�n a la salud y siendo financiada con fondos p�blicos.

Respecto al acceso a la atenci�n m�dica para eventuales contingencias en la salud, de lo establecido en el art�culo 3 del decreto real 16/2012 para tener la condici�n de asegurado las personas se encuentran sujeta a varios supuestos legales en los que inclusive de no guardar relaci�n con alguno de ellos su condici�n de nacionalidad, ser miembro de la Uni�n Europea o residencia legal mientras no supere un l�mite de ingresos dispuestos en la norma, tendr�n la calidad de asegurados.

Contrario a los tiempos para atenci�n medica establecidos en la Ley de Seguridad Social Ecuatoriana, en la legislaci�n espa�ola no se encuentra un tiempo determinado para tener acceso a la atenci�n y sus beneficios, se precisa que una vez obtenido esta afiliaci�n debe ser facilitada una tarjeta sanitaria individual con la que se har� efectivo su derecho, por lo que supondr�a que la agilidad de este procedimiento ser�a la �nica limitante a un pronto acceso a la salud de sus beneficiarios.

���� Es as� que,� en comparaci�n con la legislaci�n Espa�ola en su art�culo 41 de la Constituci�n indica como principios de la Seguridad Social a: publificaci�n institucional, universalidad subjetiva, generalidad objetiva y suficiencia prestacional, para los autores Cristina S�nchez y Rodas (2018) indican �Respecto al primero de estos principios hay que se�alar que calificar a la Seguridad Social como funci�n estatal significa igualmente que su gesti�n ha de ser p�blica y no privada� (p�g. 138).

En tal virtud corresponde a cada Estado garantizar el ejercicio de este derecho mediante pol�ticas p�blicas, a trav�s de los procedimientos establecidos en la Ley de Seguridad Social pues la Constituci�n Ecuatoriana establece que la protecci�n de estas contingencias se llevaran a cabo mediante el Seguro Universal Obligatorio, tomando en cuenta los principios de la Seguridad Social establecidos en la Carta Magna Ecuatoriana en el art�culo 367 �El sistema de seguridad social se guiara por los principios del sistema nacional de inclusi�n y equidad social y por los de obligatoriedad, suficiencia, integraci�n, solidaridad y subsidiariedad� (2008).

Respecto a la constituci�n italiana vigente desde 1947 en su art�culo 32 hace referencia al derecho a la salud como un derecho fundamental y garantiza el tratamiento m�dico gratuito inclusive a indigentes. En aras de lo manifestado estos Estados han incluido al derecho a la salud dentro de su legislaci�n incluso como un derecho fundamental, siendo as� el caso de Ecuador que en el art�culo 424 de la Carta Suprema establece la supremac�a de la misma en referencia a las disposiciones constitucionales, as� como los derechos reconocidos en instrumentos Internacionales de derechos humanos.

Siendo la salud un estado tanto f�sico como mental del que comprende una persona, es decir que forma parte de su esencia y que de su estado depender� un aporte positivo o negativo en su cuerpo, la (OMS) indica �la salud es un estado de completo bienestar f�sico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades� (2017).

 

2.- Los limitantes al Derecho a la Salud contemplados en la Ley de Seguridad Social

La seguridad social funge su origen en los modelos Bismarckiano y Beveridge; El primero impartido por el Alem�n Bismarck quien consideraba que el Estado era quien deb�a sustentar las necesidades de la sociedad, este modelo es el m�s parecido al sistema Social Ecuatoriano pues el beneficio depende de una relaci�n mutua donde el afiliado contribuye con un valor y recibe la prestaci�n del servicio, cabe recalcar que en este tambi�n es financiado por el Estado.

El modelo Beveridge en referencia a William Beveridge igual que el anterior nace como parte de las necesidades de la sociedad, los accidentes laborales, acceso a la atenci�n m�dica, vejez etc. Este es seguido por un plan de seguridad social donde todas las personas sin distinci�n de la existencia de afiliaci�n tienen acceso a los beneficios sociales necesarios de contingencia, prevenci�n o subsistencia sin ese intercambio bilateral, por lo que este sistema si opta por la universalizaci�n de seguridad social en relaci�n a las necesidades del ciudadano y se rige por los recursos p�blicos del Estado, este sistema se ajusta a la realidad normativa de la carta magna del Ecuador al pretender un acceso universal mediante preceptos Constitucionales. En la realidad es un sistema mixto por la relaci�n bilateral necesaria para acceder al derecho mediante la relaci�n de dependencia y el aporte del Estado.

La protecci�n social que Angelica Porras, citando a la Organizaci�n Mundial de Salud y Organizaci�n Internacional de Trabajo, (2011) indica:

La OIT y la OMS han construido el concepto de protecci�n social �un conjunto integrado de pol�ticas sociales dise�ado para garantizar a todas las personas la seguridad de los ingresos y el acceso a los servicios sociales esenciales, en atenci�n especial a los grupos m�s desprotegidos, concret�ndose en seguridad de ingreso y acceso universal a servicios de salud� (Angelica Porras, 2016, p�g. 92)

De tal manera que la seguridad social es el derecho que se encuentra establecido en la Constituci�n y mediante el IESS como el seguro social es el medio para el desarrollo de este derecho.

Partiendo de lo que determina el Comit� de Derechos Econ�micos Sociales y Culturales la importancia del derecho a la seguridad social radica en (DESC C. ) �garantizar a todas las personas su dignidad humana cuando hacen frente a circunstancias que les privan de su capacidad para ejercer plenamente los derechos reconocidos en la constituci�n y otros instrumentos internacionales de derechos humanos� (2007).

Adem�s, esta observaci�n general No19 indica que este derecho incluye (DESC C. )

No ser sometido a restricciones arbitrarias o poco razonables de la cobertura social existente, ya sea del sector p�blico o del privado, as� como el derecho a la igualdad en el disfrute de una protecci�n suficiente contra los riesgos e imprevistos sociales� (2007)

En este sentido dentro del an�lisis del caso No. 904-12-JP/19 por negativa de atenci�n en embarazo y violencia obst�trica seguida por Nole Ochoa en contra del IESS debido a la falta de atenci�n m�dica, sentencia emitida por la (Corte Constitucional, 2019) se�ala que �El derecho a la seguridad social incluye entre otras prestaciones la atenci�n de salud� (p�g. 15) siguiendo estos presupuestos, la seguridad social mediante el Seguro Social IESS, cumple un rol fundamental al momento de actuar como instituci�n encargada en la protecci�n y promoci�n de una sociedad equitativa y justa, que a su vez� equipare la� igualdad de oportunidades en aras de lograr un bienestar a sus usuarios, ante esto (Buj & Ortega) menciona que �Dentro del conjunto de acciones que la componen, la seguridad social aparece como una espec�fica t�cnica de protecci�n frente a los riesgos y necesidades sociales� (2020).

La Seguridad Social y el derecho a la salud forman un v�nculo jur�dico de car�cter constitucional que de conformidad con lo dispuesto en el art�culo 424 de la Constituci�n son jer�rquicamente superiores a cualquier norma contraria a lo establecido en la Carta Magna, este precepto obedece al conjunto de principios y valores que esta contiene, el mismo art�culo hace �nfasis en se�alar que los derechos reconocidos en tratados internacionales suscritos por el pa�s en relaci�n a las normas que estos contengan prevalecer�n sobre las constitucionales si estos reconocen derechos en pro de la persona.

�Debido a esto, la Ley de Seguridad Social en funci�n al derecho Constitucional de la salud y su acceso en el IESS debe guardar conformidad con los principios constitucionales que son mandatos de optimizaci�n que establecen los l�mites y m�rgenes para que se hagan efectivos los derechos a trav�s de la Ley. As� lo determina el Titulo s�ptimo del R�gimen del Buen Vivir art�culo 367:

El sistema de seguridad social es p�blico y universal, (�) atender� necesidades contingentes de la poblaci�n. La protecci�n de contingencias se har� efectiva a trav�s del seguro universal obligatorio y de sus reg�menes especiales. El sistema se guiar� por los principios del sistema nacional de inclusi�n y equidad social y por los de obligatoriedad, suficiencia, integraci�n, solidaridad y subsidiaridad. (2008)

(Constitucion de la Republica del Ecuador ) Articulo 369 ibidem �El seguro universal obligatorio cubrir� las contingencias de enfermedad (�.)� (2008) y adem�s el articulo 370 ibidem que establece que �El IESS es una entidad regulada por la Ley y responsable de la prestaci�n de las contingencias del seguro universal obligatorio� (Constitucion, 2008)

Sin embargo, en el art�culo 107 primer literal de la Ley de Seguridad Social establece los tiempos de espera a las prestaciones del seguro cuando los afiliados cumplan (LeydeSeguridadSocial). �Seis imposiciones mensuales ininterrumpidas, para contingencia de enfermedad� (2001).

Estas limitantes afectan al asegurado y a su derecho a la vida digna, debido a que es el Estado el encargado de garantizar este derecho y ubica a la Seguridad Social como uno de los puntos para la consecuci�n de este fin. La seguridad social es el derecho que se condiciona a trav�s de directrices Estatales en relaci�n a normas, procedimientos y presupuestos que a �l se designen para su efectividad.

La resoluci�n No. C.D. 622 emitida por el Consejo Directivo del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social el 22 de diciembre del 2020 en su art�culo dos establece el tiempo de espera para contingencias de enfermedad que contempla, �Tendr� derecho a las prestaciones del seguro general de salud por contingencias de enfermedad, el afiliado obligado o voluntario que acredite por lo menos tres meses de aportaci�n continua, inmediatamente anteriores al inicio de la enfermedad (��..)� (Resolucion , 2020)

Esta resoluci�n condiciona al afiliado a un aporte continuo por un tiempo de tres meses para acceder a los beneficios de salud, de esta manera siendo un tiempo prolongado de espera para tener acceso al derecho, as� tambi�n la (Ley Reformatoria a la Ley de Seguridad Social) del 18 de noviembre de 2010 en su disposici�n general tercera establece. �Los afiliados aportantes podr�n gozar del beneficio de atenci�n m�dica, desde el primer d�a de su afiliaci�n, en caso de accidente o emergencia; y luego del tercer mes de aportaciones gozar�n de los beneficios que el sistema brinda en salud� (2010), manteniendo los tiempos establecidos en la resoluci�n citada en los casos de contingencia de enfermedad, cuando este mismo �rgano facultado por una disposici�n Constitucional tiene el deber de garantizar y efectivizar estas disposiciones en favor del asegurado.

La garant�a de atenci�n en el IESS desde el primer d�a de afiliaci�n no deber�a valorar �nicamente a la emergencia o accidente sino tambi�n a la contingencia de enfermedad pues esta puede devenir en problemas futuros a la salud, en tal virtud la atenci�n de la misma como prevenci�n debe formar parte de la protecci�n del derecho a la salud y seguridad social conforme lo dispuesto en el art�culo 66 numeral 2 de la Constituci�n.

La organizaci�n Mundial de la salud y la Organizaci�n Panamericana de Salud (OMS-OPS) en su estudio Constitucional Comparado referencia a un amplio espectro de conceptos en torno a la salud.

La protecci�n de la salud no se limita a la aplicaci�n de tratamientos m�dicos, no es una combinaci�n de tratamientos y promoci�n de la salud. Las actividades relacionadas con la salud en los campos de saneamiento, ingenier�a ambiental, vivienda, urbanizaci�n, agricultura, educaci�n y bienestar social la afectan directamente y con mayor frecuencia se las considera una responsabilidad de la sociedad (�.) (1989).

 

�Actualmente el acceso a la salud en el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social se ve limitado mediante la misma norma que lo regula, estas limitantes superan periodos de tiempo, que menoscaban la esencia misma de los principios constitucionales del derecho a la salud. Estos aportes que debe cubrir obligatoriamente el asegurado significan 90 d�as, que el usuario no podr� gozar los beneficios que el sistema brinda en salud.

El acceso oportuno, efectivo y eficaz del que refiere el art�culo 32 de la Constituci�n evitan barreras innecesarias que se puedan crear en el acceso al Derecho a la Salud; el acceso eficiente explica como el Estado al administrar recursos hace que estos rindan de manera �ptima y cumplan con la atenci�n y eventuales servicios m�dicos, en este sentido se agrega al personal humano, as� como instrumentos y equipos para lograr una atenci�n optima que se reflejar�a en una atenci�n en pro de los afiliados, maximizando de esta manera los recursos y beneficios.

�La atenci�n oportuna seg�n el an�lisis de la Corte Constitucional (Sentencia No 904-12-JP/19, 2019) en relaci�n a la negativa de atenci�n y violencia obst�trica por falta de atenci�n m�dica en el caso Ochoa vs el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social �se encuentra relacionado directamente con el acceso igual y oportuno a los servicios de salud b�sicos preventivos� (p�g. 11), as� mismo el termino seg�n la (Real Academia Espa�ola) �Que se hace o sucede en tiempo aprop�sito y cuando conviene� (2022). El acceso eficaz debe lograr el resultado deseado donde adem�s no debe ser confundido con su alcance normativo y por ende obligatorio;

�Como Fontamara citando a Hans Kelsen (2003) se�ala �En tanto que la eficacia es, una condici�n de la validez en el sentido de que la eficacia debe a�adirse a la creaci�n para que tanto el ordenamiento jur�dico como un todo, como tambi�n una norma individual, no pierdan validez� (p�g. 24), �As� tambi�n debe de ir a la par con los principios que rigen al Seguro Social, preceptos que se encuentran recogidos dentro de la carta fundamental en su art�culo 34 �La seguridad social se regir� por los principios de solidaridad, obligatoriedad, universalidad, equidad, eficiencia, subsidiariedad, suficiencia, transparencia y participaci�n, (�..) (2008).

De lo establecido en el art�culo 66 numeral 4 de la�(Constitucion) �Derecho a la igualdad formal, igualdad material y no discriminaci�n� (2008) se entiende a la igualdad como un trato equitativo e igualitario que permita a las personas acceder a sus derechos de una manera no discriminatoria para su pleno desarrollo entendiendo en tal sentido una igualdad formal la que se encuentra expresada en la ley, siendo esta, el camino para el desarrollo del derecho que se halle inmerso mediante el desenvolvimiento de la igualdad material o tambi�n llamada igualdad real y efectiva, un instrumento que empleara el Estado mediante sus instituciones para que se efectivice los derechos de las personas dentro de cualquier �mbito en la sociedad evitando situaciones de desigualdad mediante el cumplimiento de la ley.

Ra�l M. Parra Vicu�a (2022) al plantear el principio de igualdad indica:

La igualdad legal entendida como un principio de naturaleza jur�dica (�) excluye de esta manera todo tipo de discriminaciones entre los sujetos. De la misma manera, como se excluyen las discriminaciones, tambi�n se excluyen privilegios de toda clase lo que implica la igualdad formal y como consecuencia la aplicaci�n de la ley que se traduce en igualdad material lo cual implica que, no debe estar condicionada a determinada persona en particular. (p�g. 6)

Por otro lado, varios Doctrinarios se han pronunciado sobre el derecho a la igualdad refiri�ndose a este como: �El concepto de igualdad visto como un derecho constitucional; implica un trato igual que a situaciones id�nticas, pero diferente entre otras situaciones� (Sosa Salazar, Campoverde Nivicela, & S�nchez Cuenca, 2019)

 

En tal virtud, la Ley de Seguridad Social no solo excluye la atenci�n en contingencias de enfermedad sino tambi�n impone una obligaci�n de afiliaci�n al IESS, pero los beneficios de esa retribuci�n se ejecutan en un tiempo extenso sin una justificaci�n legal para la existencia de este trato diferenciado, esta obligatoriedad se encuentra establecida en el art�culo 42 numeral 31 del (Codigo de Trabajo) �Son obligaciones del empleador: inscribir a los trabajadores en el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, desde el primer d�a de labores dando aviso de entrada dentro de los primeros 15 d�as (�.)� (2019).

 

3.- Vulneraci�n del Derecho Constitucional a la Salud

Los periodos de tiempo de la Ley de Seguridad Social en el art�culo 107 establece un aporte m�nimo de 6 meses para ser atendido por el sistema de salud; La ley reformatoria a la ley de Seguridad Social del 18 de noviembre de 2010 en su disposici�n general tercera impone un tiempo de tres meses de espera y modifica �nicamente la atenci�n m�dica en caso de accidente o emergencia desde el primer d�a de afiliaci�n; en el mismo orden, la resoluci�n No. C.D 622 emitida por el Consejo Directivo del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social el 22 de diciembre del 2020 impone el tiempo de tres meses para cubrir la asistencia m�dica; tiempos prolongados para atender las contingencias de enfermedad y se genera un problema al acceso oportuno a la salud en la atenci�n directa desde el primer d�a de afiliaci�n, contraviniendo lo prescrito en el Art 369 de la Constituci�n donde el seguro universal obligatorio debe cubrir la contingencia de enfermedad.

En este sentido la Corte Constitucional se ha manifestado sobre la importancia del derecho a la salud en su sentencia No. 328-19�EP/20 presentada por la Defensor�a del Pueblo en representaci�n de Andr�s Cevallos persona con discapacidad de 96% en contra del Ministerio de Salud por (Vulneraci�n del derecho a la salud de una persona con discapacidad que no recibi� atenci�n m�dica oportuna):

El ordenamiento jur�dico ecuatoriano da especial importancia a la salud, pues es reconocida como un derecho constitucional (art. 32) y a la vez, como uno de los deberes primordiales del Estado (art. 3.1) que debe ser garantizado a trav�s pol�ticas, programas y servicios de salud que integran el Sistema Nacional de Salud (art�culo 358), y que debe regirse por los principios de calidad, eficiencia, eficacia y precauci�n. (2020, p�g. 9)

 

Tambi�n la Corte se ha pronunciado sobre la salud, su relaci�n con lo establecido en la Constituci�n y el deber del estado para el desarrollo del mismo mediante la aplicaci�n de las pol�ticas p�blicas, en su sentencia No. 679-18-JP/20 y acumulados por� (Revision de Garantias (JP) Derecho a medicamentos de calidad, seguros y eficaces)

 

La determinaci�n social de la salud, la promoci�n del derecho a la salud y prevenci�n de la enfermedad, que ordenan como principios gu�as la Constituci�n y los instrumentos internacionales de derechos humanos, exige dirigir las pol�ticas p�blicas de salud hacia la promoci�n de modos de vida saludables. En consecuencia, el Estado a trav�s de su �rgano rector en salud debe realizar coordinaci�n intersectorial, incluyendo a los Gobiernos Aut�nomos Descentralizados (GAD�s), y evitar, junto con otras carteras de Estado, las condiciones y los procesos destructivos a la salud.�(2020, p�g. 15)

 

Al encontrarse una incompatibilidad con la constituci�n en relaci�n a los principios que facultan el correcto ejercicio de este derecho se identifica un problema que afecta directamente a los afiliados y su acceso a la prestaci�n m�dica y dem�s beneficios en los que se fundamenta el IESS al no tener la posibilidad de ser atendidos desde el primer d�a de su afiliaci�n pero si estar sometidos al pago obligatorio que esta conlleva desde el primer d�a de su integraci�n al trabajo o aseguramiento voluntario, bajo estas consideraciones se evidencia una afectaci�n en el correcto ejercicio de la igualdad formal y material contenida en el art�culo 66 numeral 4 de la Constituci�n.

Bajo estas consideraciones la igualdad es el punto de partida en un estado constitucional de derechos para emitir normativas y pol�ticas p�blicas con la finalidad de precautelar derechos y minimizando el impacto en su posible vulneraci�n, en el constitucionalismo ecuatoriano este principio funge como un inicio en la efectivizaci�n por parte de los poderes estatales en cumplimiento de sus atribuciones, pues no se podr�a hablar de un Estado constitucional de derechos sin este principio ni de instituciones que los hagan realidad.

En esta virtud, �Cu�l es la justificaci�n legal para la diferenciaci�n entre la emergencia y accidente con una enfermedad? �Cualquiera de estas posibilidades deviene o no de una contingencia? es decir, no existe un motivo para que una persona afiliada al IESS no tenga las posibilidades de acceso a la salud desde el primer d�a de su afiliaci�n, por lo contrario, se puede analizar que al ser la salud conforme a sus principios un derecho de acceso �ptimo, efectivo y eficaz el IESS deber�a ofrecer este servicio a sus afiliados sin ning�n tipo de desigualdad al resto de beneficios que a ellos corresponde.

En la jerarqu�a de las normas constitucionales y como las normas infra constitucionales� deben guardar contenido irrestricto para lograr una armon�a normativa en el desarrollo e interpretaci�n de leyes en lo que a salud respecta; en la Sentencia No. 019-16-SIN-CC de la acci�n de inconstitucionalidad presentada por Silvia V�squez en contra del tercer inciso del art�culo 28 de la Ley de Seguridad Social� en el a�o (2016) la Corte Constitucional del Ecuador manifiesta:

Las garant�as normativas implican que los �rganos encargados de la producci�n normativa infra constitucional deben observar y guardar coherencia prima facie con el contenido de la Constituci�n de la Rep�blica al momento de producir disposiciones normativas. Aquello denota que el legislador dentro de su contexto democr�tico, debe garantizar derechos a trav�s de leyes; sin embargo, para complementar aquella tutela y lograr una eficacia de la norma jur�dica se requiere tambi�n un desarrollo normativo a trav�s de regulaciones acordes a la normativa constitucional. (p�g. 15)

Bajo esas consideraciones las imposiciones mensuales exigidas al afiliado, independientemente de si estas son de 90 o 180 d�as con anterioridad a la enfermedad generan diferencia por los tiempos para acceder a contingencias de enfermedad en el IESS, dichas diferenciaciones son contrarias a lo indicado por la Norma Suprema, el legislador al desarrollar el Articulo 107 de la Ley de Seguridad Social, La ley Reformatoria y la Resoluci�n No. C.D 622 no contempla normas constitucionales como los Art�culos 3.1, 32, 34, 66 numeral 2 y numeral 4, 368, 367, 368 y 369 de la Carta Magna como fundamento legal para el desarrollo infra constitucional, violentando el derecho a la igualdad y no discriminaci�n como aquel derecho caracter�stico que poseen las personas para que a todos ellos se los aplique la ley de manera uniforme

La Organizaci�n Mundial de la Salud�(2009) ante este principio desarrolla �El principio de no discriminaci�n procura garantizar el ejercicio de los derechos sin discriminaci�n alguna por motivos de raza, color, sexo, idioma, religi�n, opini�n pol�tica o de otra �ndole, origen nacional o social, posici�n econ�mica, nacimiento o cualquier otra condici�n� (DESC C. d.).

Otro principio es la oportunidad que seg�n el acuerdo ministerial No. MSP-VGVS-2017-0703-M emitido el 16 de junio del a�o 2017. (Norma tecnica sustitutiva de relacionamiento para la prestacion de servicios de salud entre instituciones de la red publica integral de salud y de la red privada complementaria y su reconocimiento economico ) art�culo 7 detalla �Oportunidad de la atenci�n: En todos los casos, los prestadores de salud deben garantizar la oportunidad de la atenci�n y la disponibilidad de los mejores recursos para el diagn�stico y tratamiento integral de los usuarios/pacientes��(2017).

Es menester una diferenciaci�n entre una emergencia y accidente con una enfermedad; todos poseen distintos conceptos, pero est�n relacionados pues nacen de una contingencia, no necesariamente la atenci�n que cada uno requiera ser� inmediata, es as� que la emergencia hace hincapi� en una situaci�n que nace repentinamente e implica un riesgo para la vida y requerir� la pronta intervenci�n de los agentes de salud especializados. El accidente por lo general ocurre cuando un sujeto durante sus actividades involuntariamente genera una situaci�n o evento que da como resultado una afectaci�n directa a su salud, su diferencia con la emergencia, es que no siempre involucra una amenaza directa a la vida de la persona, pero en ciertas situaciones requerir� de una eventual atenci�n como cuidados especializados en aras de una recuperaci�n.

En la enfermedad no se involucra situaciones involuntarias que puedan perjudicar la vida de las personas, en este, necesariamente hay factores externos adem�s de fortuitos que dan como resultado una variaci�n o alteraci�n en el estado normal de salud de una persona, dichos factores pueden encontrarse en el medio donde la persona convive, tal sea estos llamados infecciones, trastornos de nivel gen�tico entre otros, una caracter�stica importante es el tiempo de desarrollo del padecimiento, que se liga necesariamente al avance de la enfermedad pues con el tiempo esto puede devenir en atenciones de emergencia si no son tratadas a tiempo. Entonces la diferencia fundamental es el car�cter s�bito que puede tener una de la otra y la gradualidad en raz�n al tiempo de desarrollo que puede tener una enfermedad.

Con lo tratado; la oportunidad en la atenci�n medica implica una atenci�n y diagnostico preventivo a los usuarios; la Ley de Seguridad Social no analiza a la contingencia desde esta perspectiva dejando de lado la enfermedad y los riesgos que esta conllevar�a por falta de asistencia en el momento oportuno del padecimiento, por ende, se configura un trato desigual sin un fundamento jur�dico v�lido para su para su aplicaci�n.

En tal virtud, la aplicaci�n de igualdad de la norma estima suprimir privilegios, lo cual implica que las diferencias existentes podr�an o deber�an deberse a una raz�n l�gica que fundamente tal distinci�n que se entiende la misma surge con el fin de buscar la igualdad; en tal sentido, a esto se le llamar�a el trato diferenciado por lo que la igualdad ante la ley es un contenido de car�cter general pero que implica su desarrollo conforme la realidad. Por lo tanto, al existir un trato que genere una distinci�n las justificaciones deben ser coherentes a los hechos.

La Ley de Seguridad Social no se hace un razonamiento l�gico real de estas contingencias por ende no justifica la distinci�n porque dichas contingencias si son tratadas desde el primer d�a de afiliaci�n y no la contingencia de enfermedad. Pudiendo entenderse de manera literal que su distinci�n es la urgencia de atenci�n en ese mismo momento sea emergencia o accidente, pero el an�lisis refleja que el trato diferenciado que se le da a la contingencia de enfermedad en la realidad no se trata de la espera de atenci�n en ese mismo instante, sino del acceso a la atenci�n medica luego de 6 meses de afiliaci�n seg�n las limitantes indicadas.

Parra Vicu�a (2022) citando a la CIDH indica que este criterio de razonabilidad debe someterse a un test en tal sentido:

Se debe demostrar que dicha restricci�n est� basada en un objeto estatal imperioso o urgente, que sea adecuada para lograr ese fin y no pueda ser alcanzado por un medio menos lesivo. Cuando no se pueda acreditar fehacientemente que la restricci�n cumpla con todos esos requisitos, la misma ser� invalida porque asienta exclusivamente en el perjuicio. (p�g. 13)

En tal virtud, seg�n el test de razonabilidad la Ley de Seguridad Social limita la atenci�n y acceso a la salud en contingencias de enfermedad� desde el momento de afiliaci�n, pues se deber�a fundamentar que la atenci�n por enfermedad perjudica de alguna manera a la atenci�n de las otras contingencias para la validez de esta desigualdad, por lo contrario,� se evidencia la distinci�n en las contingencias de enfermedad generando un perjuicio a los asegurados lo que implica una vulneraci�n de derechos al no existir raz�n para este trato diferenciado. Esta falta de atenci�n genera malestar a los asegurados que no cuentan con la capacidad econ�mica para ser atendidos en un centro de salud privado pues genera un gasto adicional para acceder a la salud pese a estar afiliado al IESS.

Este particular tambi�n perjudica al Seguro Social pues, por la mala calidad en servicios de atenci�n medica las personas pierden el inter�s de estar asegurados y prefieren recibir ese porcentaje destinado para el IESS para sus gastos, considerando el perjuicio en cuanto a que las prestaciones en el IESS mayormente se mantienen por aportes de los afiliados.

 

Metodolog�a

El m�todo de investigaci�n aplicado en el presente art�culo es cualitativa mediante el an�lisis anal�tico - sint�tico e inductivo � deductivo; el primero� (Bernal, 2010) �Estudia los hechos, partiendo de la descomposici�n del objeto de estudio en cada una de sus partes para estudiarlas en forma individual (an�lisis), y luego se integran esas partes para estudiarlas de manera hol�stica e integral (s�ntesis)��(p�g. 60). Siendo una investigaci�n de tipo documental con dise�o bibliogr�fico como instrumentos que sirven de procedimiento a utilizar en el m�todo cient�fico mediante el empleo de; revistas, libros, leyes, jurisprudencia, doctrina y banco de datos que contribuyeron a la formaci�n de opiniones jur�dicas complementando el trabajo con la interpretaci�n y an�lisis de los autores; al ser la investigaci�n relacionada en la rama del derecho se utiliz� una investigaci�n jur�dica que (Juan Pablo Pampillo Bali�o, 2012) �Consiste en que tiene un objeto propio que es el Derecho vigente, as� como m�todos y t�cnicas propias��(p�g. 160).�

 

Discusi�n

La discusi�n a tratar en el presente tema deviene de lo dispuesto en el Art 107 de la Ley de Seguridad Social, la disposici�n tercera del reglamento a la Ley de Seguridad Social y la Resoluci�n No. CD 622 promulgada por el Consejo Directivo del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, en lo principal, el art�culo 107 establece un tiempo de 6 meses de espera para ser atendido en contingencias de enfermedad y bajo este par�metro se emite modificaciones a este periodo de tiempo que en la actualidad se mantiene en 3 meses para la asistencia m�dica desde la afiliaci�n solo en contingencias de enfermedad.

�Esto significa una clara violaci�n tanto al derecho a la salud como a la seguridad social mediante las limitantes que nacen de la ley de seguridad social al acceso a la salud en las contingencias de enfermedad, porque adem�s su acceso deber�a ir de la mano con la obligaci�n de pago por el asegurado y la obligaci�n de atenci�n por parte del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social bajo las consideraciones del principio de igualdad y no discriminaci�n establecida en la Constituci�n.

El Estado en funci�n del cumplimiento de la Seguridad Social deber�a cumplir el rol fundamental de brindar, garantizar y asegurar cobertura de calidad dentro del Sistema de Salud Ecuatoriano, en base a lo dispuesto por la Constituci�n sobre la salud, el reconocimiento de este derecho, su car�cter de derecho humano en la legislaci�n internacional y la construcci�n de la Red Publica Integral de Salud organismo encargado de estructurar y coordinar acciones en beneficio de la atenci�n integral en salud.

�A esto una posible soluci�n ser�a la reforma de la Ley de Seguridad Social, la derogaci�n de la disposici�n general tercera del reglamento a la Ley de Seguridad Social y el art�culo 2 de la Resoluci�n CD 622, esto en aras de evitar continu� la violaci�n del acceso a este derecho, as� como el pleno ejercicio del derecho universal de Seguridad Social.

 

Resultados

El presente trabajo de investigaci�n ha elaborado un an�lisis en base al Art 107 de la Ley de Seguridad Social, la disposici�n general tercera de su reglamento y a la Resoluci�n No. CD 622 que en lo principal especifican imposiciones prolongadas para poder ser atendido y gozar de los servicios que el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, en particular la atenci�n m�dica en contingencias de enfermedad, que como se ha referido en esta investigaci�n pueden devenir en una dolencia m�s seria en lo posterior y que por su naturaleza requiera cuidados especializados. El tiempo de espera de los pacientes en caso de una contingencia por enfermedad oscila entre los 3 y los 6 meses, premisa que resulta diferente a la obligaci�n que posee el empleador de afiliar a su trabajador desde el primer d�a de labores.� El resultado obtenido tambi�n tiene relaci�n con la incompatibilidad de este articulo y la norma jer�rquicamente superior por excelencia la Constituci�n en la cual se encuentran desarrollados conceptos como la Seguridad Social, la salud y su acceso. El Seguro Social al tener un car�cter universal y regirse por los principios de oportunidad eficiencia y eficacia, mediante las limitantes analizadas se encuentra violentando el derecho al acceso a la salud.

 

Conclusiones

Al analizar los limitantes de la Ley de Seguridad Social, la disposici�n general tercera a su reglamento y La Resoluci�n No. CD 622, se refleja que vulneran el derecho constitucional a la salud por los tiempos de espera que superan los 3 meses para el acceso a contingencias de enfermedad, se concluye la afectaci�n que esta imposici�n normativa influye en las personas afiliadas que pagan para el reconocimiento de este servicio quedando obligadas tanto como su patrono a una mensualidad desde su afiliaci�n, pero sin ser retribuidas al reconocimiento de esta afiliaci�n en el mismo periodo que se genera el v�nculo jur�dico en las contingencias de enfermedad, misma que su falta de atenci�n con el paso del tiempo puede devenir en una afecci�n m�s seria que requiera atenci�n emergente� si no es tratada a tiempo, en tal virtud vulnerando el derecho a la salud y su acceso, adem�s de guardar incompatibilidad con lo establecido en la norma superior.

Todo lo indicado deviene de una amplia recopilaci�n de informaci�n limitada dentro de la doctrina, normativa interna, derecho comparado y tratados internacionales� que demuestran la vulneraci�n del derecho a la salud en el IESS y este al formar parte de la red p�blica integral de salud y ser por mandato constitucional el obligado en garantizar la salud y seguridad social, tiene grandes obligaciones que cumplir, mismos que necesitan de acciones urgentes en beneficio de su mejora, es menester su soluci�n en aras de mejorar la calidad de la salud y su acceso en el IESS.�

 

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� 2023 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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