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Hernia diafragm�tica traum�tica cerrada tras ca�da libre de 10 metros: Reporte de caso

Closed traumatic diaphragmatic hernia after free fall of 10 meters: Clinical case

 

H�rnia diafragm�tica traum�tica fechada ap�s queda livre de 10 metros: relato de caso

 

 

 

 

 

 

 

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��������������������������������������� Correspondencia:� Claudia.clavijo@ucacue.edu.ec

 

 

 

Ciencias de la Salud

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Art�culo de Investigaci�n

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* Recibido: 23 de enero de 2023 *Aceptado: 25 de Enero de 2023 * Publicado: 18 de febrero

         I.            Universidad Cat�lica de Cuenca, Carrera de Medicina-Campus Cuenca. Cuenca, Ecuador.

       II.            Cirujano General. Responsable de subdirecci�n de especialidades Cl�nico quir�rgico Hospital General, Macas � Ecuador.

      III.            Estudiante Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de cat�lica de cuenca. Cuenca, Ecuador.

     IV.            Estudiante Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de cat�lica de cuenca. Cuenca, Ecuador.

       V.            Estudiante Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de cat�lica de cuenca. Cuenca, Ecuador.

Resumen

En general, el traumatismo diafragm�tico ha sido considerado como una lesi�n grave y potencialmente mortal en el diagn�stico, manejo y tratamiento oportuno que condiciona en gran magnitud la sobrevida del paciente. Se reporta el caso de un paciente, sexo masculino de 48 a�os de edad, sin comorbilidades, que presenta una ca�da de 10 metros de altura tras realizar actividades laborales, presentando impacto sobre superficie de tierra en dec�bito supino. Tras realizar ex�menes complementarios, se evidencia hernia diafragm�tica izquierda traum�tica, siendo intervenido quir�rgicamente; Procedimiento realizado laparotom�a exploratoria + herniorrafia diafragm�tica izquierda + avenamiento pleural izquierdo, paciente con evoluci�n favorable egresa sin complicaciones.

Palabras clave: ca�da; hernia diafragm�tica; trauma tor�cico; laparotom�a; herniorrafia diafragm�tica; avenamiento pleural

 

Abstract

In general, diaphragmatic trauma has been considered a serious and potentially fatal injury in the diagnosis, management and opportune treatment that largely conditions the patient's survival. The case of a 48-year-old male patient with no comorbidities is reported, who presented a fall of 10 meters from a height after carrying out work activities, presenting impact on the surface of the ground in supine decubitus. After carrying out complementary examinations, a traumatic left diaphragmatic hernia was evidenced, being surgically intervened; Procedure performed exploratory laparotomy + left diaphragmatic herniorrhaphy + left pleural drainage, patient with favorable evolution discharged without complications.

Keys words: fall, diaphragmatic hernia; thoracic trauma; laparotomy; diaphragmatic herniorrhaphy; pleural drainage

 

Resumo

Em geral, o trauma diafragm�tico tem sido considerado uma les�o grave e potencialmente fatal no diagn�stico, manejo e tratamento oportuno que condiciona em grande parte a sobrevida do paciente. � relatado o caso de um paciente do sexo masculino, 48 anos, sem comorbidades, que apresentou queda de 10 metros de altura ap�s realizar atividades laborais, apresentando impacto ao solo em dec�bito dorsal. Ap�s realiza��o de exames complementares, evidenciou-se h�rnia diafragm�tica esquerda traum�tica, sendo intervencionada cirurgicamente; Procedimento realizado laparotomia exploradora + herniorrafia diafragm�tica esquerda + drenagem pleural esquerda, paciente com boa evolu��o recebeu alta sem intercorr�ncias.

Palavras-chave: queda; h�rnia diafragm�tica; trauma tor�cico; laparotomia; herniorrafia diafragm�tica; drenagem pleural

 

Introducci�n

Una hernia diafragm�tica traum�tica es considerada como una patolog�a inusual y se define como el paso de v�sceras abdominales a la cavidad tor�cica a trav�s de una soluci�n de continuidad del diafragma producida por un agente traum�tico sea cerrado o penetrante y generalmente se acompa�a de trastornos cardiorrespiratorios por compresi�n de las estructuras tor�cicas y trastornos digestivos por desplazamiento an�malo y mal posici�n de las v�sceras abdominales (1)(2).

Del 60 - 80% de pacientes con esta lesi�n presentan complicaciones en el �rea hemidiafragma tica del lado izquierdo, los traumas bilaterales son muy poco usuales. La cl�nica de los pacientes es muy diversa, Bowdich (1853) estableci� cinco puntos cardinales para su diagn�stico: relieve e inmovilidad en hemit�rax izquierdo, �rea cardiaca movilizada hacia el lado derecho, murmullo vesicular abolido, ruidos hidroa�reos presentes en hemit�rax izquierdo y percusi�n timp�nica en el mismo sitio (1).

Del 60 - 80% de pacientes con esta lesi�n presentan complicaciones en el �rea hemidiafragmatica del lado izquierdo, los traumas bilaterales son muy poco usuales. La cl�nica de los pacientes es muy diversa, Bowdich (1853) estableci� cinco puntos cardinales para su diagn�stico: relieve e inmovilidad en hemit�rax izquierdo, �rea cardiaca movilizada hacia el lado derecho, murmullo vesicular abolido, ruidos hidroa�reos presentes en hemit�rax izquierdo y percusi�n timp�nica en el mismo sitio (1).

El enfoque quir�rgico debe individualizarse de acuerdo con la presentaci�n del paciente y la experiencia del cirujano. Tanto la toracotom�a como la laparotom�a se pueden utilizar en la reparaci�n de hernias diafragm�ticas. En situaciones agudas y en pacientes con lesiones combinadas de v�sceras tor�cicas y abdominales, la laparotom�a ofrece un mejor enfoque, sin embargo, en los casos de presentaci�n tard�a, la toracotom�a indica un mejor abordaje (3).�

Referente al uso de mallas prot�sicas contra t�cnicas de rafia primaria existe evidencia limitada que investiga el papel de las mallas en la reparaci�n diafragm�tica traum�tica, Los datos de nivel 1b actualmente respaldan tasas de recurrencia m�s bajas para la reparaci�n con malla biol�gica en el contexto de la hernia paraesof�gica a corto plazo con evidencia contradictoria (4).

Es por ello que en esta revisi�n de caso se pretende ampliar el conocimiento acerca del diagn�stico, tratamiento y evoluci�n del paciente, as� como las distintas complicaciones a las que el personal medico podr�a verse expuesto.

 

Presentaci�n del caso cl�nico

Paciente masculino de 48 a�os sin antecedentes patol�gicos de importancia, que a las 16:00h del 02/08/2022 presenta ca�da desde altura de 10 metros tras estar en actividad laboral, cayendo a regi�n de superficie de tierra en dec�bito supino sobre hemit�rax izquierdo , sin perder la conciencia paciente se levanta y camina aproximadamente 200 metros y posterior a ello se traslada en ambulancia hasta el hospital b�sico, donde es valorado e ingresado con signos vitales inestables por lo que es referido por emergencia priorizada al hospital general del Macas

Al examen f�sico Inicial Signos Vitales: tensi�n arterial: 114/60 Frecuencia Cardiaca: 96 Frecuencia Respiratoria: 28 Saturaci�n de Oxigeno: 94% con Fi02: 24%.� llenado capilar menor a 2 segundos Facies: �lgido, diafor�tico, T�rax asim�trico, elasticidad y expansibilidad alterada, presencia de taquipnea respiratoria, murmullo vesicular abolido en base pulmonar izquierda, a la palpaci�n se halla fr�mito conservado, al momento doloroso a la digito presi�n profunda a nivel de t�rax anterior y posterior izquierdo, presencia de equimosis en parrilla costal izquierda. Abdomen: ruidos hidroa�reos presentes, a la palpaci�n doloroso en epigastrio. Extremidades: Miembro superior izquierdo: presencia de f�rula braquipalmar; Neurol�gico Glasgow 15/15 no signos de focalizaci�n.

Tras valoraci�n inicial se realizan ex�menes complementarios llama la atenci�n: Gasometria: Ph: 7,435 PCO2: 31.8 PO2: 59.4 PAFI: 160.64 Exceso de base -2.47 Bicarbonato: 22.3 Lactato: 2.2.

Tras valoraci�n inicial se decide laparotom�a exploratoria para resoluci�n quir�rgica donde se evidencia:

�              Hernia diafragm�tica por el cual protruye totalidad de est�mago + epipl�n

�              Defecto herniario que afecta esf�nter esof�gico inferior y se extendi� hacia lateral. (tama�o aproximado de defecto herniario 7 cent�metros)

�              Se evidencia equimosis en hemidiafragma izquierdo

�              Sangrado en 100 mililitros proveniente de cavidad tor�cica.

 

Se realiza una incisi�n en l�nea media supra e infra umbilical de aproximadamente 12 cent�metros, se procede a realizar liberaci�n de hernia diafragm�tica. Se identifican bordes de defecto herniario y se procede a realizar reparo de defecto con sutura no absorbible puntos separados, posterior a cierre de defecto herniario y cierre de cavidad abdominal se realiza avenamiento pleural izquierdo. En el transoperatorio sufre desaturaci�n, bradicardia e hipotensi�n, por lo que en el post quir�rgico ingresa a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) extubado y es dado de alta al tercer d�a de la UCI, paciente con evoluci�n favorable es dado de alta al octavo d�a del post operatorio y acude a control por consulta externa sin complicaciones ni recidivas al mes de evoluci�n.�

 

Discusi�n ��������

La r�pida resoluci�n de la patolog�a es en este caso uno de los puntos a resaltar puesto que tras la revisi�n en la literatura de sospecha que su diagn�stico puede durar incluso a�os, sin embargo, los m�todos diagn�sticos pudieron haber sido los que se recomiendan, tales como una tomograf�a computarizada la cual es considerada una prueba Gold est�ndar para la patolog�a expuesta, no obstante, debido a las limitaciones de equipamiento entre otros motivos no se dispone de la misma.

La cl�nica que se observa en el paciente al momento de la exploraci�n f�sica es casi semejante a los puntos cardinales expuestos por Bowdich para el diagn�stico (revisar en introducci�n) ya que como su puede analizar en el caso, presentaba: t�rax asim�trico, elasticidad y expansibilidad alterada, murmullo vesicular abolido en base pulmonar izquierda y ruidos hidroa�reos presentes.

Gonz�les, Soto y Villanueva han reportado que la hemidiafragma izquierda es el m�s afectado, siendo observado en un 50% a 80% de los casos, mientras que las del lado derecho se encuentran entre el 12% y el 40% (1). Ha ocurrido tambi�n de forma bilateral, pero en un porcentaje mucho menor, solo en un 2%. Gonz�les, Ram�rez, G�mez, Palacios, Sald�var y Mu�oz afirman esto e informan que esto se da por la debilidad que existe en la fusi�n de la regi�n costal y lumbar presente en la hemidiafragma izquierda, como a la posici�n anat�mica en que se haya para la protecci�n del h�gado. (2)

Una hernia diafragm�tica es un reto a la hora de diagnosticarla para los m�dicos encargados de pacientes que acuden con m�ltiples traumas; para un correcto diagn�stico es necesario tener un alto �ndice de sospecha y a su vez realizar los respectivos estudios de imagen que van a ayudar a comprobarla (2), el �ndice de morbimortalidad aumenta considerablemente con el retraso a la hora de llegar a este diagn�stico.

En cuanto al tipo de abordaje usado debido a la cinem�tica del trauma y el cuadro agudo se opt� por una laparotom�a vs toracotom�a como se describe en la literatura; mientras que en el tipo de t�cnica quir�rgica pese a que actualmente no se dispone de estudios a largo tiempo sobre el beneficio de mallas prot�sicas vs rafias primarias y la incidencia de recidivas y por la falta de material prot�sico para este caso se opt� por realizar una rafia primaria.

Tras el an�lisis del caso se confirma la importancia de la realizaci�n de un buen examen f�sico, y an�lisis de estudios de imagen; ya que un diagn�stico temprano de hernia diafragm�tica va a permitir un manejo r�pido y eficiente, reduciendo las complicaciones en el paciente o inclusive la muerte. En el caso expuesto afortunadamente el paciente tuvo una buena recuperaci�n tras la liberaci�n de la hernia y fue dado de alta satisfactoriamente.

 

 

 

Conclusiones y Recomendaciones

El manejo oportuno y adecuado de esta patolog�a es esencial debido a las complicaciones que se pueden presentar estos pacientes, las cuales incluso significan un riesgo para la su vida misma, por lo cual la hernia diafragm�tica traum�tica constituye una condici�n emergente cuya resoluci�n quir�rgica y manejo debe estar protocolizados dependiendo de la condici�n de cada paciente cuando es beneficioso una toracotom�a (Tanto convencional como laparosc�pica) o laparotom�a, de igual manera en el manejo del cierre donde cada d�a se prefiere el uso de materiales prot�sicos.

Referencias

 

1. ������� Valero M, Delfau D., Domingo M, Cast�n N., Mart�nez N., Casas E. Hernias diafragm�ticas traum�ticas. Revisi�n de la literatura. [Internet]. 2022 [cited 2023 Jan 11]. Available from: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/hernias-diafragmaticas-traumaticas-revision-de-la-literatura/

2. ������� Barker-Antonio A, Carmona-Pav�n ML, Garc�a-Manzano RA, D�vila-Ruiz EO, Escamilla-Orzuna K, Isidoro-Hern�ndez D. Tratamiento de hernia diafragm�tica traum�tica. Presentaci�n de caso. Rev Mex Cirug�a Tor�cica Gen. 2020;1(3):95�100.

3. ������� Shabhay A, Horumpende P, Shabhay Z, Van Baal SG, Lazaro E, Chilonga K. Case Report Surgical Approach in Management of Posttraumatic Diaphragmatic Hernia: Thoracotomy versus Laparotomy. 2020 [cited 2023 Jan 15]; Available from: https://doi.org/10.1155/2020/6694990

4. ������� Neri V, Chan K-M, Gung Memorial Hospital at Linkou C, Antoniou SA, Pointner R, Granderath F-A, et al. The use of biological meshes in diaphragmatic defects � an evidence-based review of the literature. 2015 [cited 2023 Jan 15]; Available from: www.frontiersin.org

5. ������� Brito G, Iraizoz AM. Hernia diafragm�tica traum�tica catastr�fica con secci�n subtotal del p�loro: caso cl�nico TT� - Catastrophic traumatic diaphragmatic hernia with subtotal section of the pylorus: case report. An sist sanit Navar [Internet]. 2020;43(3):411�5. Available from: https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/es/ibc-201273

6. ������� Olivera Fajardo D, Luis Estepa P�rez J, Santana Pedraza T, Carillo P�rez M, Alderegu�a Lima G. Hernia diafragm�tica traum�tica. Presentaci�n de un caso Traumatic Diaphragmatic Hernia. A Case Report. 2015;22�34.

7. ������� Dwari AK, Mandal A, Das SK, Sarkar S, Murchison J, Watanabe K. Delayed Presentation of Traumatic Diaphragmatic Rupture with Herniation of the Left Kidney and Bowel Loops. Case Rep Pulmonol [Internet]. 2013 [cited 2023 Jan 15];2013. Available from: http://dx.

8. ������� Hofmann S, Kornmann M, Henne-Bruns D, Formentini A. Traumatic diaphragmatic ruptures: clinical presentation, diagnosis and surgical approach in adults. GMS Interdiscip Plast Reconstr Surg DGPW [Internet]. 2012 [cited 2023 Jan 15];1: Doc02. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26504686/

9. ������� Steinau G, Bosman D, Dreuw B, Schumpelick V. [Diaphragmatic injuries--classification, diagnosis and therapy]. Chirurg [Internet]. 1997 [cited 2023 Jan 15];68(5):509�12. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9303841/

10. ����� Morgan BS, Watcyn-Jones T, Garner JP. Traumatic diaphragmatic injury. J R Army Med Corps [Internet]. 2010 [cited 2023 Jan 15];156(3):139�44. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20919612/

 

 

 

 

 

 

 

 

� 2023 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

(https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).