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Intususcepci�n postoperatoria en poblaci�n pedi�trica, art�culo de revisi�n

 

Postoperative intussusception in the pediatric population, review article

 

Intussuscep��o p�s-operat�ria na popula��o pedi�trica, artigo de revis�o

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: jose-manuel1996@hotmail.es

 

 

Ciencias de la Salud ���

Art�culo de Revisi�n

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* Recibido: 23 de diciembre de 2022 *Aceptado: 12 de enero de 2023 * Publicado: 08 de febrero de 2023

 

1. M�dico Posgradista de Pediatr�a, Pontificia Universidad Cat�lica del Ecuador, Becario Hospital de los Valles, Quito, Ecuador.
2. M�dico General, Egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad Central del Ecuador, M�dico General en funciones hospitalarias, Hospital Carlos Andrade Mar�n, Ecuador.
3. M�dica General, Egresada de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Cat�lica del Ecuador, M�dico General en funciones hospitalarias, Hospital Carlos Andrade Mar�n, Ecuador.
4. M�dica General, Egresada de la Facultad de Medicina de la Universidad UTE, M�dico General, Cl�nica Pomasqui, Ecuador.

Resumen

La intususcepci�n aguda intestinal es la principal causa de urgencias quir�rgicas en poblaci�n pedi�trica a nivel mundial, en especial en ni�os menores de 3 a�os. Este cuadro sucede cuando un segmento de intestino se invagina en el segmento inferior de la pared intestinal, la etiolog�a en el 90% de los casos, es desconocida o idiop�tica aunque se ha asociado a procesos virales y principalmente a procedimientos quir�rgicos en cirug�as de abdomen prolongadas, la intususcepci�n es la primera causa de obstrucci�n intestinal en la edad pedi�trica y el diagnostico exige un alto grado de sospecha, la base diagnostica son las t�cnicas de imagen y su manejo puede ser conservador o quir�rgico seg�n las condiciones del paciente. Materiales y m�todos: Esta revisi�n se realiz� mediante la selecci�n de art�culos en repositorios acad�micos en l�nea de alto reconocimiento cient�fico como, por ejemplo: Cochrane Library, Pubmed, Science Direct, Clinical Key, y Springer Link.� El periodo de tiempo establecido en la b�squeda para la validez de publicaciones fue del a�o 2019 hasta la actualidad. Resultados: La intususcepci�n intestinal posoperatoria en la edad pedi�trica es una complicaci�n rara, el papel de las t�cnicas m�nimamente invasivas, protocolos de seguridad en cirug�a y formas mejoradas de anestesia pueden haber causado un impacto en la incidencia de la misma en esta poblaci�n ocasionando menor morbilidad que el abordaje abierto, sin embargo, es a�n controversial y hacen falta m�s estudios para determinar su seguridad y efectividad debido al aumento en la taza de recurrencia y su contraindicaci�n en cirug�as de emergencia. La intususcepci�n es una urgencia quir�rgica que tiene que ser manejado por un equipo multidisciplinario. El manejo oportuno de la invaginaci�n intestinal es fundamental para evitar complicaciones graves.

Palabras Clave: intususcepci�n; cirug�a; ni�os; vacunaci�n contra el rotavirus.

 

Abstract

Acute intestinal intussusception is the leading cause of surgical emergencies in the pediatric population worldwide, especially in children under 3 years of age. This picture occurs when a segment of the intestine invaginates in the lower segment of the intestinal wall, the etiology in 90% of cases is unknown or idiopathic, although it has been associated with viral processes and mainly with surgical procedures in prolonged abdominal surgeries. , intussusception is the first cause of intestinal obstruction in the pediatric age and the diagnosis requires a high degree of suspicion, the diagnostic basis is imaging techniques and its management can be conservative or surgical depending on the patient's conditions. Materials and methods: This review was carried out through the selection of articles in online academic repositories of high scientific recognition, such as: Cochrane Library, Pubmed, Science Direct, Clinical Key, and Springer Link. The period of time established in the search for the validity of publications was from 2019 to the present. Results: Postoperative intestinal intussusception in the pediatric age is a rare complication, the role of minimally invasive techniques, safety protocols in surgery and improved forms of anesthesia may have had an impact on its incidence in this population, causing less morbidity. However, the open approach is still controversial and more studies are needed to determine its safety and effectiveness due to the increase in the recurrence rate and its contraindication in emergency surgeries. Intussusception is a surgical emergency that has to be managed by a multidisciplinary team. Timely management of intussusception is essential to avoid serious complications.

Keywords: intussusception; surgery; children; rotavirus vaccination.

 

Resumo

A intussuscep��o intestinal aguda � a principal causa de emerg�ncias cir�rgicas na popula��o pedi�trica em todo o mundo, principalmente em crian�as menores de 3 anos. Esse quadro ocorre quando um segmento do intestino invagina no segmento inferior da parede intestinal, a etiologia em 90% dos casos � desconhecida ou idiop�tica, embora tenha sido associada a processos virais e principalmente a procedimentos cir�rgicos em cirurgias abdominais prolongadas. , a intussuscep��o � a primeira causa de obstru��o intestinal na idade pedi�trica e o diagn�stico requer alto grau de suspei��o, a base diagn�stica s�o t�cnicas de imagem e seu manejo pode ser conservador ou cir�rgico dependendo das condi��es do paciente. Materiais e m�todos: Esta revis�o foi realizada por meio da sele��o de artigos em reposit�rios acad�micos online de alto reconhecimento cient�fico, tais como: Cochrane Library, Pubmed, Science Direct, Clinical Key e Springer Link. O per�odo de tempo estabelecido na busca pela validade das publica��es foi de 2019 at� o presente. Resultados: A intussuscep��o intestinal p�s-operat�ria em idade pedi�trica � uma complica��o rara, o papel das t�cnicas minimamente invasivas, protocolos de seguran�a na cirurgia e melhores formas de anestesia podem ter influenciado na sua incid�ncia nesta popula��o, causando menor morbidade. abordagem ainda � controversa e mais estudos s�o necess�rios para determinar sua seguran�a e efic�cia devido ao aumento da taxa de recorr�ncia e sua contraindica��o em cirurgias de emerg�ncia. A intussuscep��o � uma emerg�ncia cir�rgica que deve ser manejada por uma equipe multidisciplinar. O tratamento oportuno da intussuscep��o � essencial para evitar complica��es graves.

Palavras-chave: intussuscep��o; cirurgia; crian�as; vacina��o contra rotav�rus.

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Introducci�n

La intususcepci�n aguda intestinal es la principal causa de urgencias quir�rgicas en poblaci�n pedi�trica a nivel mundial, en especial en ni�os menores de 3 a�os. Este cuadro sucede cuando un segmento de intestino se invagina en el segmento inferior de la pared intestinal (Tesfaye, et al., 2022).

La etiolog�a en el 90% de los casos, es desconocida o idiop�tica; sin embargo, en algunos estudios se ha asociado la vacuna contra el Rotavirus a un incremento de riesgo de presentar esta entidad. Estudios mencionan un riesgo peque�o de 1 a 2 casos por 100.000 ni�os vacunados, en escenarios de programas de inmunizaciones en pa�ses como Estados Unidos, Australia y algunos de Am�rica Latina (Toussaint, et al., 2021).

Por otra parte, la evidencia sugiere que las infecciones virales pueden actuar como un desencadenante en la fisiopatolog�a de la intususcepci�n; intervienen adenovirus, virus del herpes simple, coronavirus, entre otros (Alhumaid, et al., 2022).

Otras causas menos comunes que han sido descritas, incluyen los procedimientos quir�rgicos abdominales. Con una incidencia reportada de casos de intususcepci�n post laparotom�a del 0.01 al 0.25% en poblaci�n pedi�trica (Abukhalaf, et al., 2019).

En algunas ocasiones, la intususcepci�n post operatoria es pasada por alto como causa de un cuadro de abdomen obstructivo que se podr�a presentar en el per�odo postquir�rgico inmediato o tard�o; por lo que es importante revisar esta condici�n m�rbida que registra mortalidad si no es identificada y tratada a tiempo (Tesfaye, et al., 2022) (Lavanya , Jayaram, & Deb, 2022).

 

Metodolog�a

La presente revisi�n bibliogr�fica, se realiz� mediante la selecci�n de art�culos en repositorios acad�micos en l�nea de alto reconocimiento cient�fico; mismos que encaminan espec�ficamente a encontrar archivos de calidad con validez, como, por ejemplo: Cochrane Library, Pubmed, Science Direct, Clinical Key, y Springer Link. Toda la informaci�n desactualizada y no confirmada, fue descartada. Fueron usados como referencias para esta redacci�n, metaan�lisis, estudios observacionales en idiomas ingl�s y espa�ol, publicados en los �ltimos 5 a�os (2019-2023).

 

Resultados

Intususcepci�n: Generalidades

Se define como intususcepci�n a la extensi�n o invaginaci�n de diferentes partes del intestino delgado o grueso. Se ha determinado que el sitio anat�mico m�s frecuente es en la uni�n ileocecal debido a la inflamaci�n del tejido linfoide de la v�lvula de esta zona. Esta es una de las teor�as de su etiolog�a, la cual hasta la actualidad no se define en su totalidad. Dentro de las principales causas de invaginaci�n intestinal que se han estudiado las infecciones respiratorias, administraci�n de la vacuna del rotavirus, gastroenteritis virales, cirug�as abdominal recientes por p�lipos intestinales, apendicitis, cuerpo extra�o en el postquir�rgico mediato/tard�o. (Chung, 2022)

Seg�n Dai H Chung, la intususcepci�n postoperatoria tiene una prevalencia de hasta en el 5% de todos los casos pedi�tricos de obstrucci�n, sin embargo, se ha determinado incidencia entre 0.01% y 0.25% y se define como una intususcepci�n postquirurgica aguda que se desarrolla dentro de los 30 d�as posteriores a una cirug�a primaria. (Chung, 2022) (David Komakech, 2020).

Otros autores mencionan como causas espec�ficas de las de la invaginaci�n intestinal postoperatoria las intervenciones intraabdominales de largos tiempos quir�rgicos, operaci�n de Ladd, cirug�as con acceso a retroperitoneo. Con respecto a los datos de prevalencia, estos concuerdan con varios estudios de a�os anterior y los mencionados en los principales libros de cirug�a, �con una prevalencia entre el 3% y el 10% como causa de las obstrucciones intestinales posquir�rgicas. La mayor�a de estas intususcepciones responden de buena manera a la resoluci�n quir�rgica (Fallat, 2021).

Por otro lado, en la International Journal of Surgery Case Reports, quienes reportaron una serie de casos de intususcepci�n intestinal postoperatoria en ni�os, las mismas que se presentaron 2 semanas posterior a la primera intervenci�n y la resoluci�n quir�rgicas del mismo se realiz� de manera satisfactoria. Adem�s, se determin� que la invaginaci�n intestinal postquir�rgica de la intususcepci�n ileoc�lica es una variante rara de obstrucci�n intestinal. En esta misma serie se reporta que uno de los diagn�sticos diferenciales de la intususcepci�n postoperatoria es la obstrucci�n por adherencias postquir�rgicas, por ende, se ha determinado que esta patolog�a tiene un �ndice diagnostico desafiante que requiere experticia del cirujano (Sadi A. Abukhalaf, 2019).

 

Cuadro cl�nico

Un reporte de caso publicado en 2020, sugiere que el inicio de los s�ntomas, usualmente tiene lugar dentro de los 7 d�as posteriores al primer procedimiento, con reaparecimiento de s�ntomas de abdomen obstructivo una vez que la funci�n intestinal hab�a sido restaurada. Dicha publicaci�n menciona dolor abdominal y v�mitos no biliosos, no hem�ticos principalmente (Gawrieh, et al., 2020).

Un estudio epidemiol�gico llevado a cabo con recolecci�n de datos durante 5 a�os, reporta datos similares; con un promedio de inicio de s�ntomas, entre los 0 a 14 d�as posteriores a la intervenci�n quir�rgica, siendo el promedio de 3.8 d�as en el 98.1% de los casos. Los s�ntomas predominantes, que se encontraron en el 24.1% de casos, fueron dolor abdominal parox�stico, v�mitos y rectorragia (Toussaint, et al., 2021).

Por otra parte, autores realizan una diferenciaci�n de la presentaci�n cl�nica en escenarios agudos no post operatorios, y post operatorios; en estos �ltimos, resaltan la presencia de ileo adin�mico prolongado, v�mitos de contenido bilioso, distensi�n abdominal, incremento de producci�n biliosa por sonda nasog�strica, deposiciones sanguinolentas y masa abdominal palpable (Abukhalaf, et al., 2019).

 

Diagn�stico

En cuanto a ex�menes de laboratorio, la elevaci�n de la prote�na C reactiva y la leucocitosis son frecuentes, pero no espec�ficos y no se presentan a menos que ya se haya desarrollado isquemia o perforaci�n intestinal. (Hui-Ya Huang MD, 2021)

La intususcepci�n es frecuentemente asociada a anormalidades anat�micas, procesos infecciosos, presencia de tejido linfoide hiperpl�sico, p�lipos o tumoraciones a tener en cuenta durante su diagn�stico, debido a la naturaleza inespec�fica de los s�ntomas, muchos pacientes experimentan un diagn�stico err�neo o un retraso en el diagn�stico. (Gabriel Weber, 2022)

La base diagnostica de la intususcepci�n son las t�cnicas de imagen, la radiograf�a, tomograf�a computarizada y resonancia magn�tica son pruebas que usan com�nmente. (Gabriel Weber, 2022)

La radiograf�a, mantiene una menor sensibilidad y especificidad que la ecograf�a convencional, por lo que no es la t�cnica de primera elecci�n, sin embargo, nos ayuda a determinar la localizaci�n de la lesi�n y signos de obstrucci�n presentes en pacientes con intususcepci�n como asas intestinales distendidas con signos de perforaci�n. (Daniel Rivera-Alonso, 2021)

La ecograf�a es una t�cnica segura, r�pida y disponible en la mayor�a de centros m�dicos, permite una valoraci�n en tiempo real de los cambios intestinales y ayuda a evaluar la evoluci�n del tratamiento quir�rgico. En la intususcepci�n nos presenta el cl�sico signo de la "rosquilla o "pseudo-ri��n", que consiste en anillos hiperecoicos e hipoecoicos alternos conc�ntricos causados por la mucosa, submucosa y muscular de los intestinos, la presencia de una imagen de media luna se debe a la participaci�n de mesenterio como el intususceptum. Adem�s, presenta la clara ventaja de evitar la exposici�n a radiaci�n en pacientes pedi�tricos y nos permite excluir otras causas de abdomen agudo y reducir eficazmente los procedimientos radiol�gicos o quir�rgicos innecesarios. (Ewa Grudzińska, 2021)

Sin embargo, en muchos casos es dif�cil distinguir la invaginaci�n intestinal e identificar el punto de la derivaci�n patol�gica que es un requisito clave para la toma de decisiones. (T H Hung, 2022)

La Tomograf�a Computarizada (TC) es una t�cnica de diagn�stica con mayor grado de sensibilidad y especificidad para intususcepci�n, ya que permite caracterizar el grado de la lesi�n, incluyendo:

• Ubicaci�n.
• Caracter�sticas de la lesi�n.
• Compromiso vascular.
• Evoluci�n de las lesiones y complicaciones.
• Presencia de masas o anomal�as de la pared intestinal. (Domen Plut, 2020)

La resonancia magn�tica en cuanto a m�rgenes de sensibilidad y especificidad es comparable a la tomograf�a computarizada y es efectiva en el diagn�stico de invaginaci�n intestinal con obstrucci�n, adem�s que es �til en pacientes en los cuales no se desea una exposici�n a radiaci�n. (H R Bussell, 2019)

La endoscopia flexible es una t�cnica que nos permite la confirmaci�n directa de la intususcepci�n, su localizaci�n y la toma de biopsia. Se debe realizar con extrema precauci�n en pacientes con obstrucci�n aguda debido a un mayor riesgo de perforaci�n. Tan pronto como el diagn�stico se haga correctamente, la discusi�n girar� en torno al tratamiento �ptimo. (Rita Jim�nez Rosales, 2020) (Can-Lin Li, 2022)

 

Manejo conservador y quir�rgico

Existen m�todos no quir�rgicos para reducir la intususcepci�n, sin embargo, est�n limitados a aquellos procesos idiop�ticos, que no amenazan la vida del paciente. El tratamiento no quir�rgico consiste en enemas con contraste, que consiste en la instilaci�n de soluci�n salina o bario por v�a rectal, para incrementar la presi�n intraluminal y reducir la intususcepci�n (Gluckman, Karpelowsky, Webster, & McGee, 2019).

La laparotom�a con desinvaginaci�n manual es el procedimiento quir�rgico de elecci�n al presentarse una reintususcepci�n post operatoria. La apendicectom�a profil�ctica no tiene apoyo de evidencia adecuada, ya que parece no reducir el riesgo de intususcepci�n recurrente; sin embargo, puede ser considerada en un escenario de inflamaci�n o isquemia. Tambi�n se habla de reducci�n por laparoscopia, por sus ventajas en menor estad�a hospitalaria de los pacientes y riesgo de infecciones (Lorraine, et al., 2022) (Jain & Haydel, 2022).

Por otra parte, la laparosc�pica a�n resulta controversial, ya que estudios mencionan que se asocia a mayor tasa de recurrencia que la reducci�n convencional abierta. Adem�s, existen claras contraindicaciones para realizarla, no se recomienda en casos de m�s de 48 horas de evoluci�n, en pacientes hemodin�micamente inestables, perforaci�n intestinal, peritonitis, distensi�n abdominal severa, entre otros signos que indican una complicaci�n (Li, Wu, Luo, & Yu, 2022).

La laparotom�a debe realizarse sin retraso, para evitar la resecci�n de segmentos del intestino; pues la demora en el diagn�stico y la intervenci�n temprana, puede causar sufrimiento de las asas intestinales que conlleve a la isquemia, necrosis y posterior resecci�n intestinal (Lorraine, et al., 2022).

 

Conclusi�n

La intususcepci�n intestinal posoperatoria en la edad pedi�trica es una complicaci�n rara en la era de las cirug�as m�nimamente invasivas. Ocurre t�picamente posterior a operaciones retroperitoneales o abdominales prolongadas, sin embargo, se puede presentar en cirug�as menores como, apendicectom�as, hernioplastias etc. El papel de las t�cnicas m�nimamente invasivas, protocolos de seguridad en cirug�a y formas mejoradas de anestesia pueden haber causado un impacto en la incidencia de la misma en esta poblaci�n ocasionando menor morbilidad que el abordaje abierto, sin embargo, es a�n controversial y hacen falta m�s estudios para determinar su seguridad y efectividad debido al aumento de la taza de recurrencia y su contraindicaci�n en cirug�as de emergencia. La intususcepci�n es una urgencia quir�rgica que tiene que ser manejado por un equipo multidisciplinario conformado por un radi�logo, un pediatra, un m�dico del departamento de emergencias y un cirujano pedi�trico. El manejo oportuno de la invaginaci�n intestinal es fundamental para evitar complicaciones, como perforaci�n, necrosis intestinal y, en raras ocasiones, s�ndrome de intestino corto.

 

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� 2023 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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