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Hipertensi�n pulmonar persistente en reci�n nacido � tratamiento

 

Persistent pulmonary hypertension in the newborn � treatment

 

Hipertens�o pulmonar persistente no rec�m-nascido � tratamento

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: terapistaleonz@hotmail.com

 

 

Ciencias de la Salud ���

Art�culo de Revisi�n

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* Recibido: 23 de noviembre de 2022 *Aceptado: 12 de diciembre de 2022 * Publicado: 19 de enero de 2023

 

1. Mag�ster en Gerencia de Servicio de Salud, Hospital de Ni�os Roberto Gilbert E., Departamento de Neonatolog�a, Ecuador.
2. Mag�ster en Gerencia de Servicio de Salud, Universidad T�cnica de Babahoyo, Docente Titular Pre grado Terapia Respiratoria, Ecuador.�������
3. Mag�ster en Gerencia de Servicio de Salud, Hospital de Ni�os Roberto Gilbert E. Departamento de Pediatr�a, Ecuador.

Resumen

La hipertensi�n pulmonar persistente en el reci�n nacido es una mala adaptaci�n circulatoria postnatal sumados a factores externos que contribuyen su aparici�n, siendo primordial la valoraci�n diagnostica, donde ha actuado eficazmente los avances m�dicos en el tratamiento sumando el criterio de abordaje del equipo de salud de las unidades de cuidados cr�ticos neonatales mostrando resultados prometedores y con gran tolerabilidad. Objetivo: Describir el diagn�stico y tratamiento de la hipertensi�n pulmonar persistente en el reci�n nacido. Metodolog�a: se realiz� la revisi�n bibliogr�fica de art�culos del a�o 2000 hasta el 2020 utilizando las palabras de Hipertensi�n pulmonar persistente en el reci�n nacido y tratamiento, obtenidos en Pud med, Scielo, Science direct, Elseiver, Google acad�mico, Revista sanidad militar, Journal of critical care medicine, Journal of the American Academy of Pediatrics, Pak. med. Assoc., y Revista mexicana de pediatria. Conclusi�n: La informaci�n obtenida nos muestra m�ltiples tratamientos m�dicos especializados avanzados y tentativo a implementar en las �reas de las unidades cr�ticos neonatales, facilitando su temprano diagn�stico y abordaje terap�utico siendo la val�a de tener excelentes resultados en mejora de salud con nuestros pacientes.

Palabras Clave: Hipertensi�n pulmonar persistente en reci�n nacidos; diagn�stico y tratamiento.

 

Abstract

Persistent pulmonary hypertension in the newborn is a postnatal circulatory maladaptation added to external factors that contribute to its appearance, diagnostic assessment being essential, where medical advances in treatment have acted effectively, adding the approach criteria of the health team of the neonatal critical care units showing promising results and with great tolerability. Objective: To describe the diagnosis and treatment of persistent pulmonary hypertension in the newborn. Methodology: the bibliographic review of articles from the year 2000 to 2020 was carried out using the words Persistent pulmonary hypertension in the newborn and treatment, obtained in Pud med, Scielo, Science direct, Elseiver, Google academic, Military health magazine, Journal of critical care medicine, Journal of the American Academy of Pediatrics, Pak. med. Assoc., and Mexican Journal of Pediatrics. Conclusion: The information obtained shows us multiple advanced and tentative specialized medical treatments to be implemented in the areas of neonatal critical units, facilitating their early diagnosis and therapeutic approach, being the value of having excellent results in improving health with our patients..

Keywords: Persistent pulmonary hypertension in newborns; diagnosis and treatment.

 

Resumo

A hipertens�o pulmonar persistente no rec�m-nascido � uma m� adapta��o circulat�ria p�s-natal somada a fatores externos que contribuem para o seu aparecimento, sendo fundamental a avalia��o diagn�stica, onde os avan�os m�dicos no tratamento t�m atuado de forma efetiva, agregando os crit�rios de abordagem da equipe de sa�de das unidades de terapia intensiva neonatal mostrando resultados promissores e com grande tolerabilidade. Objetivo: Descrever o diagn�stico e tratamento da hipertens�o pulmonar persistente no rec�m-nascido. Metodologia: foi realizada a revis�o bibliogr�fica de artigos do ano de 2000 a 2020 utilizando as palavras Hipertens�o pulmonar persistente no rec�m-nascido e tratamento, obtidos em Pud med, Scielo, Science direct, Elseiver, Google academic, Military health magazine, Journal of critical medicina de cuidados, Jornal da Academia Americana de Pediatria, Pak. med. Assoc., e Mexican Journal of Pediatrics. Conclus�o: A informa��o obtida mostra-nos m�ltiplos tratamentos m�dicos especializados avan�ados e provis�rios a implementar nas �reas das unidades cr�ticas neonatais, facilitando o seu diagn�stico precoce e abordagem terap�utica, sendo o valor de ter excelentes resultados na melhoria da sa�de dos nossos pacientes.

Palavras-chave: Persistent pulmonary hypertension in newborns; diagnosis and treatment.

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Introducci�n

La HPPRN es un s�ndrome de fracaso en la adaptaci�n circulatoria al nacer caracterizado por un incremento en la resistencia vascular pulmonar (RVP) y presencia de cortos circuitos de derecha a izquierda a trav�s del foramen oval y/o conducto arterioso; contrario a lo que sucede en la hipertensi�n pulmonar del adulto, en el reci�n nacido la HPPRN no est� definida como una presi�n espec�fica de la circulaci�n pulmonar (1).

PPHN tambi�n puede incluir disfunci�n del ventr�culo derecho en muchos casos. El resultado inmediato de esta patolog�a es flujo sangu�neo pulmonar deficiente e hipoxia posterior (2).

Durante la vida intrauterina el pulm�n fetal es un �rgano lleno de l�quido que no participa en el intercambio gaseoso y ofrece alta resistencia al flujo de sangre. Los pulmones fetales reciben solo el 5-15% del volumen de l�quido que sale del ventr�culo derecho. La poca tensi�n de ox�geno presente durante la vida fetal y la liberaci�n de vasoconstrictores end�genos, como la endotelina-1 y el tromboxano, facilitan el mantenimiento de la alta RVP, la cual sufre una disminuci�n dram�tica en el nacimiento, ocasiona una disminuci�n del 50% en la presi�n de la arteria pulmonar y un aumento en el flujo sangu�neo pulmonar durante los primeros minutos de esta transici�n (3). �

La circulaci�n pulmonar es completamente distinta de la sist�mica. En el per�odo posnatal, la circulaci�n sist�mica exhibe una resistencia vascular mucho mayor que la pulmonar, y responde a est�mulos como la presi�n parcial de ox�geno y las alteraciones en la sangre de manera diferente a la circulaci�n pulmonar. El control del m�sculo vascular est� determinado en gran medida por factores producidos por las c�lulas endoteliales. La producci�n de NO, prostaciclina y factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) por las c�lulas endoteliales conduce a la relajaci�n, mientras que la endotelina, el tromboxano y la prostaglandina F2 inducen la contracci�n del m�sculo liso vascular pulmonar (4).�

La PVR alta es la caracter�stica fisiopatol�gica caracter�stica de la HPPRN, en muchos pacientes, las consecuencias pueden incluir un c�rculo vicioso de reducci�n del flujo sangu�neo pulmonar (PBF), hipoxemia, acidosis, ventilaci�n ‒ perfusi�n desajuste y disfunci�n card�aca (5).

La HPPN es generalmente una afecci�n aguda y transitoria, que se presenta poco despu�s del nacimiento. Sin embargo, en algunos casos, para razones que no se comprenden claramente, la HP puede persistir y puede predisponer a PH m�s adelante en la vida (6).

 

 

Incidencia de la Hipertensi�n pulmonar persistente en el reci�n nacido

La HPPRN afecta principalmente a los reci�n nacidos a t�rmino y casi a t�rmino, aunque algunos beb�s prematuros < 32 semanas de gestaci�n muestran evidencia ecocardiogr�fica de HPPN. La incidencia se estima que la HPPN en reci�n nacidos a t�rmino y casi a t�rmino es de 2 por 1000 nacidos vivos, seg�n en un estudio observacional de Walsh Sukys et al que incluy� UCI neonatales en 12 grandes centros acad�micos durante 1993-1994 (7). Previamente a las nuevas modalidades de tratamiento, la mortalidad estaba en el rango de 30% a 50% (8).

 

S�ntomas cl�nicos de sospecha de hipertensi�n pulmonar

El s�ntoma cardinal es la cianosis central, que coexiste con dificultad respiratoria, acidosis e hipoxia intensa y refractaria (9). Presentaci�n poco despu�s del nacimiento con insuficiencia respiratoria grave, definida como la necesidad de intubaci�n y ventilaci�n mec�nica (10).

 

ECOCARDIOGRAMA Y DIAGNOSTICO

La indicaci�n m�s frecuente de realizaci�n de la ecograf�a es el diagn�stico o el seguimiento del DAP, seguidos de la valoraci�n fisiopatol�gica ante inestabilidad hemodin�mica, la presencia de

soplo card�aco, la valoraci�n de la transici�n fetal-neonatal en el prematuro extremo y el cribado de hipertensi�n arterial pulmonar, lo que coincide con los datos del estudio de El-Kuffash,14 en el que la valoraci�n del DAP supone el 51% de las indicaciones de esta t�cnica (11). Puede determinar la presencia e impacto de un conducto arterioso, la fisiopatolog�a en condiciones de inestabilidad hemodin�mica o alto nivel de ox�geno requisitos, la evaluaci�n de la funci�n mioc�rdica en ambos ventr�culos para descartar hipertensi�n pulmonar y para determinar el �ndice card�aco (12). La ecocardiograf�a funcional se usa com�nmente para evaluar estado hemodin�mico durante la transici�n de fetal a circulaci�n posnatal en el reci�n nacido extremadamente prematuro, para evaluar la presencia y la importancia de PDA, para determinar la fisiopatolog�a subyacente en pacientes con inestabilidad hemodin�mica y en reci�n nacidos con alto contenido de ox�geno (13).

La ecocardiograf�a con contraste o la ecograf�a con doppler permiten visualizar el cortocircuito auricular o ductal con toda claridad, en sentido derecha-izquierda o bidireccional, as� como observar la insuficiencia tricusp�dea, valorar la contracci�n cardiaca y estimar la presi�n pulmonar. Ante un paciente con HTPP se puede observar pobre contractilidad mioc�rdica, escaso movimiento del tabique interventricular, desviaci�n del tabique interauricular hacia la izquierda y el flujo turbulento de insuficiencia tricusp�dea (3) (14). El grado de hipertensi�n pulmonar se clasific� en leve (25 a 30 mmHg de presi�n de la arteria pulmonar), moderada (mayor de 30 a 40 mmHg) y severa (mayor de 40 mmHg) (15).

 

Preductal y posductal PaO2

La HPPN es un s�ndrome caracterizado por la elevaci�n sostenida de la resistencia vascular pulmonar, que da como resultado una mala perfusi�n pulmonar y m�s agrava la hipoxia sistem�tica y del tejido cerebral, resultando en el deterioro de la condici�n del paciente y aumento de la mortalidad y la morbilidad (16). Una diferencia de PaO2 preductal/posductal de 20 mmHg o superior indica la presencia de un cortocircuito de derecha a izquierda, por lo que deben descartarse patolog�as cardiacas y la HTPP, que se presenta en un 70% de estas alteraciones. Si no hay diferencias y la PCO2 es baja, se debe considerar cardiopat�a cong�nita cian�tica. Si no hay diferencia y la PCO2 es alta, debe considerarse enfermedad pulmonar severa o grave (17).

 

FACTORES QUE PREDISPONEN DE LA HIPERTENSI�N PULMONAR PERSISTENTE DEL RECI�N NACIDO.

En el neonato se considera como factor de riesgo: el sexo masculino, la ascendencia racial, la edad de gestaci�n al nacer (35-37 semanas) o de t�rmino, desnutrici�n intrauterina, Apgar bajo y meconio en la v�a a�rea (18).� En el de la misma manera, la hipertensi�n pulmonar se ha asociado con regulaci�n epigen�tica anormal de la super�xido dismutasa y factor inducible por hipoxia (19). Otras afecciones incluyen s�ndrome de dificultad respiratoria, sepsis, asfixia e hipoplasia pulmonar secundaria a hernia diafragm�tica cong�nita. (4)

 

INDICACIONES TERAP�UTICAS

Las terapias para HPPN fueron destinado a reducir la resistencia vascular pulmonar y mejorar la mezcla a nivel de las aur�culas y el CAP. En el t�rmino reci�n nacidos, m�s de un tercio de los pacientes utilizan con frecuencia medicamentos (20) (21).

 

La prostaciclina

Se descubri� que la prostaciclina en aerosol es un potente vasodilatador pulmonar en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda falla, ejerciendo una vasodilataci�n preferencial en regiones pulmonares bien ventiladas (22). La prostaciclina (PGI2) estimula la adenilato ciclasa para aumentar el nivel de cAMP intracelular, que produce vasodilataci�n a trav�s de una disminuci�n de la concentraci�n de calcio intracelular. Reciente Los estudios demostraron que la PGI2 intravenosa puede usarse como terapia de rescate para beb�s con PPHN. Sin embargo, la hipotensi�n sist�mica puede suscitar cierta preocupaci�n. La PGI2 inhalada (p. Ej., iloprost o treprostinil) posee efectos vasodilatadores limitados a la circulaci�n pulmonar, y se ha informado que su eficacia es similar a la del iNO (23). Tienen una vida media corta de 2 a 3 minutos por hidr�lisis espont�nea, por lo que deben administrarse repetidamente o en forma continua (24). Iloprost (Ilomedin1; Schering AG, Berl�n, Alemania) se administr� por inhalaci�n con un nebulizador de chorro (CX3, NE-V16 / EN1; Omron, Hoofddorp, Pa�ses Bajos) en dosis de 1 a 2,5 mg / kg con un intervalo de 2 a 4 horas entre dosis para todos los pacientes seg�n lo recomendado en la literatura (25). Chotigeat et al. inform� un caso de HPPN del reci�n nacido que tuvo hipoxia a pesar de la alta frecuencia oscilaci�n, f�rmacos inotr�picos y sildenafil oral. Aerosolizado iloprost se administr� a trav�s del tubo nasotraqueal y se indujo mejora significativa de la oxigenaci�n. Oxigenaci�n mejorada y la ecocardiograf�a mostr� reducci�n de la presi�n pulmonar (26).

 

Sildenafil

Un reciente ensayo multic�ntrico evalu� el uso de sildenafilo intravenoso en reci�n nacidos a t�rmino y a corto plazo con HP y encontraron mejora sostenida de la oxigenaci�n acompa�ada de una buena tolerabilidad (27). El sildenafil es un inhibidor de la fosfodiesterasa (PDE) 5 que inhibe la degradaci�n del monofosfato de guanosina c�clico (cGMP) que conduce a la vasodilataci�n (28). El cGMP elevado eventualmente conduce a una reducci�n niveles de calcio intracelular y la supresi�n de lisas Proliferaci�n muscular (29). Mejor� el estado hemodin�mico, con mejor funcionamiento del ventr�culo derecho, mayor oxigenaci�n de la sangre por mejor flujo pulmonar (30). En beb�s con hipertensi�n pulmonar, los beneficios propuestos son presiones m�s bajas de la arteria pulmonar y, en �ltima instancia, mejor�a en la supervivencia (31). Basado en datos farmacocin�ticos en reci�n nacidos con HPPN, el sildenafilo intravenoso se administra como una carga de 0,42 mg / kg durante 3 horas (0,14 mg / kg / h) seguido de 1,6 mg / kg / d�a como mantenimiento continuo infusi�n (0,07 mg / kg / h (32).

 

 

Milrinona.

Este medicamento, inhibidor de la 3 fosfodiesterasa, tiene un efecto tanto inotr�pico-lusitr�pico como de vasodilataci�n. Suele indicarse cuando hay datos de disfunci�n ventricular izquierda. No hay ensayos cl�nicos aleatorizados en neonatos, pero estudios individuales han mostrado su utilidad en casos de hipertensi�n severa y con falla en la respuesta al �xido n�trico (33). Respuesta a milrinona se defini� por una mejora del 20% en el �ndice de oxigenaci�n. Los resultados secundarios incluyeron ecocardiograf�a �ndice de rendimiento card�aco (es decir, contractilidad del miocardio, gasto y aporte card�acos, �ndices cl�nicos de perfusi�n sist�mica (es decir, lactato, d�ficit de bases, gasto urinario) y resultados cl�nicos (tiempo hasta la extubaci�n, supervivencia) (34).

 

Oxigenaci�n de membrana extracorp�rea

En general, la supervivencia de los reci�n nacidos con HPPN despu�s de la terapia con ECMO es del 80% y la ECMO venoarterial se usa con mayor frecuencia para facilitar el acceso. Hay pocos predictores de buenos resultados en lactantes con hipertensi�n pulmonar secundaria (HPPN) que requieren ECMO. Un mayor peso al nacer, una puntuaci�n de Apgar a los 5 min m�s alta, la ausencia de HDC y el diagn�stico posnatal de HDC se asocian con una mejora en la supervivencia (35).� El �xito inicial en reci�n nacidos fue porque el apoyo de ECMO podr�a interrumpir la espiral de hipoxia y acidosis implacables por enfermedades pulmonares graves hipertensi�n (36). De hecho, algunos autores han sugerido que la mejora en la oxigenaci�n observada con ONi debe ser utilizado como una ventana para una canulaci�n ECMO m�s segura y que los reci�n nacidos tratados con VOAF e NOi deben considerarse para ECMO en un OI m�s bajo que los tratados convencionalmente (37).

 

�xido n�trico inhalado

El NO inhalado se administra directamente a la microvasculatura pulmonar y, por lo tanto, tiene un inicio de acci�n muy r�pido. Tambi�n permite que los efectos vasodilatadores del NO inhalado sean m�s pronunciados en regiones pulmonares bien ventiladas, lo que resulta en la disminuci�n del desajuste ventilaci�n-perfusi�n (38). Act�a mediante el aumento de los niveles intracelulares de monofosfato de guanosina c�clico (GMPc) en el m�sculo liso promoviendo la vasodilataci�n. Aprobado para mejorar la oxigenaci�n en reci�n nacidos a t�rmino con insuficiencia respiratoria hipox�mica grave (HRF) y HPPN (39). El tratamiento debe iniciarse a una dosis de 20 partes por mill�n (ppm), ya que identifica la mayor�a de los casos "sensibles" y rara vez se asociado con efectos secundarios. la administraci�n de bajas dosis de �xido n�trico provoca una mejora sostenida en el intercambio de gases en los reci�n nacidos (40). Lo que se considera un buen pron�stico y refleja reversibilidad de la causa de la HPPRN (41). Estudios de seguimiento, de 12 a 24 meses, indican que el NO no altera significativamente tampoco la incidencia de enfermedad pulmonar cr�nica ni deterioro del neurodesarrollo (42).

De todas maneras, hasta un 30% de los pacientes pueden no responder al tratamiento con ONi, este es el criterio b�sico para la b�squeda de terapias vasodilatadoras pulmonares alternativas o coadyuvante (43).

 

Ventilaci�n de alta frecuencia osciltoria

La VAFO es una modalidad ventilatoria que consigue una ventilaci�n alveolar adecuada utilizando vol�menes tidal (Vt) muy bajos, iguales o inferiores a los de espacio muerto (Vd) (<2,5 ml/kg) a frecuencias muy por encima de la fisiol�gica (m�s de 3/Hz min) (1 Hz=60 ciclos/min).� Se utiliza como terapia de rescate ante el fracaso de la VMC, no existe una evidencia clara de que el uso de VAFO de manera temprana ofrezca importantes ventajas sobre la ventilaci�n convencional, y tampoco hay una indicaci�n clara para que sea tratamiento de primera l�nea, ya que los resultados globales comparados con la VMC no han mostrado mejor�a (44). La terapia con VOAF se combin� con �xido n�trico inhalado. La sugerencia de que la eficacia del iNO depende de la idoneidad del reclutamiento alveolar tambi�n es respaldado por un an�lisis retrospectivo de datos de ni�os mayores que se inscribieron en un ensayo aleatorizado multic�ntrico del uso de ONi en el tratamiento de enfermedades con falla aguda respiratorias hip�xicas (45).

 

CONCLUSI�N

En el an�lisis llevado a cabo de recolecci�n de datos bibliogr�ficos se ha demostrado hallazgos de avances m�dicos especializados, diagn�stico y tratamiento de la hipertensi�n pulmonar persistente en reci�n nacido, considerando la importancia relevante en revisi�n, valoraci�n y aplicaci�n en la UCIN neonatal, siendo la HTPP un s�ndrome de fracaso en la adaptaci�n circulatoria al nacer caracterizado por un incremento en la resistencia vascular pulmonar, considerando otras anomal�as propias del reci�n nacido enfermo que conllevan a la patolog�a mencionada. El ecocardiograma es el est�ndar Gold en el diagn�stico de HTPP seguido de la condici�n fisiopatol�gica de inestabilidad hemodin�mica. No obstante, la aplicaci�n y valoraci�n de Pao2 preductal/posductal en el R.N. con H.T.P.P.� se ha convertido en una herramienta �til de distinci�n en patolog�as cardiacas y la enfermedad en cuesti�n. Lo sobresaliente de la investigaci�n es el uso de la prostaciclina en aerosol teniendo eficacia similar al uso de �xido n�trico inhalado, induciendo a una mejora en la oxigenaci�n y una reducci�n de la presi�n de la arteria pulmonar. Finalmente, se suma el tratamiento de oxigenaci�n de membrana extracorp�rea (ECMO) asociando una mejora supervivencia del reci�n nacido con HTPP.

 

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