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Hipertensi�n Pulmonar, gen�tica, histopatolog�a, diagn�stico y tratamiento, art�culo de revisi�n

 

Pulmonary hypertension, genetics, histopathology, diagnosis and treatment, review article

 

Hipertens�o pulmonar, gen�tica, histopatologia, diagn�stico e tratamento, artigo de revis�o

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: jalavamacias888@gmail.com

 

 

Ciencias de la Salud ���

Art�culo de Revisi�n

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* Recibido: 23 de octubre de 2022 *Aceptado: 12 de noviembre de 2022 * Publicado: 28 de diciembre de 2022

 

1. M�dico Cirujano, Egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad T�cnica de Manab�, M�dico general en funciones hospitalarias, Hospital Gustavo Dom�nguez Zambrano. Santo Domingo- Ecuador.
2. M�dico General. Egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad Central del Ecuador, M�dico general en Centro M�dico Vitmed. Quito-Ecuador. ���
3. M�dico General. Egresada de la Facultad de Medicina de la Universidad Central del Ecuador, M�dica est�tica en Amedic y Line Natural. Quito-Ecuador.
4. Interna Rotativa de Medicina en Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Universidad Tecnol�gica Equinoccial. Quito- Ecuador.

Resumen

La hipertensi�n pulmonar es una de las patolog�as pulmonares mas severas que existe, la cual es caracterizada por angiopat�a vascular pulmonar y su cuadro cl�nico se basa en disnea progresiva de grandes, medianos hasta grandes esfuerzo y trastornos cardiacos. La tasa de mortalidad varia dependiendo del diagnostico oportuno y del tratamiento eficaz. Materiales y m�todos: Se utiliz� material disponible en las bases de datos de Up to Date, Cochrane Library, Pubmed, Science Direct, Clinical Key, y Springer Link, art�culos del 1 de enero del 2018 hasta el �ltimo d�a de b�squeda (17 de diciembre del 2022). El material bibliogr�fico que se desestim� para esta revisi�n fue aquel que el consenso investigador consider� de poco valor cient�fico-acad�mico o de bajo nivel de evidencia en sus contenidos, adem�s del material desactualizado. Resultados: La etiolog�a es diversa para esta patolog�a por ende el manejo y tratamiento es individualizado. La supervivencia de los pacientes en los reportes de estudios de seguimiento a�n sigue siento limitada.

Palabras Clave: Hipertensi�n pulmonar; Diagn�stico; Tratamiento; Etiolog�a.

 

Abstract

Pulmonary hypertension is one of the most severe pulmonary diseases that exists, which is characterized by pulmonary vascular angiopathy and its clinical picture is based on progressive dyspnea of great, medium to great effort and cardiac disorders. The mortality rate varies depending on timely diagnosis and effective treatment. Materials and methods: Material available in the Up to Date, Cochrane Library, Pubmed, Science Direct, Clinical Key, and Springer Link databases was used, articles from January 1, 2018 until the last day of the search (December 17). of 2022). The bibliographic material that was rejected for this review was that which the researcher consensus considered of little scientific-academic value or a low level of evidence in its contents, in addition to outdated material. Results: The etiology is diverse for this pathology, therefore the management and treatment is individualized. Patient survival in follow-up study reports still remains limited.

Keywords: Pulmonary hypertension; Diagnosis; Treatment; Etiology.

 

 

Resumo

Pulmonary hypertension is one of the most severe pulmonary diseases that exists, which is characterized by pulmonary vascular angiopathy and its clinical picture is based on progressive dyspnea of great, medium to great effort and cardiac disorders. The mortality rate varies depending on timely diagnosis and effective treatment. Materials and methods: Material available in the Up to Date, Cochrane Library, Pubmed, Science Direct, Clinical Key, and Springer Link databases was used, articles from January 1, 2018 until the last day of the search (December 17). of 2022). The bibliographic material that was rejected for this review was that which the researcher consensus considered of little scientific-academic value or a low level of evidence in its contents, in addition to outdated material. Results: The etiology is diverse for this pathology, therefore the management and treatment is individualized. Patient survival in follow-up study reports still remains limited.

Palavras-chave: Hipertens�o pulmonar; Diagn�stico; Tratamento; Etiologia.

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Introducci�n

La Hipertensi�n arterial pulmonar (PH), es una patolog�a pulmonar severa, progresiva; que se caracteriza por angiopat�a de los vasos pulmonares, que se manifiesta con disnea progresiva, limitaci�n al ejercicio y falla del ventr�culo derecho que se asocia a alta tasa de mortalidad prematura (Pitre, et al., 2022).

Durante este proceso patol�gico, tiene lugar tanto la remodelaci�n de los vasos sangu�neos pulmonares, obstrucci�n de las arterias pulmonares, que condicionan el incremento de las resistencias vasculares pulmonares, y de la poscarga del ventr�culo derecho. Sumados todos juntos determinan la aparici�n de falla cardiaca (Pitre, et al., 2022) (Barber�, et al., 2018).

Se menciona que esta enfermedad permanece incurable e involucra mal pron�stico; en los �ltimos estudios, datos basados en evidencia mundial, presentan una media de supervivencia que va de 2 a 3 a�os en pacientes que no siguen un tratamiento, hasta los 6 a 10 a�os en pacientes con seguimiento y tratamiento m�dico (Santos-Ribeiro, et al., 2018) (Pitre, et al., 2022).

El panorama del tratamiento m�dico de la PH, ha cambiado extensamente en las �ltimas 2 d�cadas, gracias al desarrollo de medicamentos dirigidos a los tres mecanismos cl�sicos que intervienen en la fisiopatolog�a; estos son: antagonistas de los receptores de endotelina, inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE5i), y estimuladores del guanilato ciclasa soluble (Pitre, et al., 2022).

Actualmente con el conocimiento gen�tico, y avances en biolog�a molecular, han permitido entender los mecanismos y v�as moleculares involucradas en la PH; se conoce que cerca del 70 al 75% de los casos de PH individual, est� relacionado al gen BMPR2 (Castro & Abarca-Barriga, 2020).

 

Materiales y M�todos

Para la elaboraci�n de este art�culo se utiliz� material disponible en las bases de datos de Up to Date, Cochrane Library, Pubmed, Science Direct, Clinical Key, y Springer Link, art�culos del 1 de enero del 2018 hasta el �ltimo d�a de b�squeda (17 de diciembre del 2022). Se usaron t�rminos como embolia pulmonar cr�nica; hipertensi�n pulmonar tromboemb�lica cr�nica; embolia pulmonar; hipertensi�n pulmonar en combinaci�n con t�rminos como cl�nica, diagn�stico y tratamiento.

El material bibliogr�fico que se desestim� para esta revisi�n fue aquel que el consenso investigador consider� de poco valor cient�fico-acad�mico o de bajo nivel de evidencia en sus contenidos, entre estos: cartas al editor, res�menes, monograf�as, anotaciones e en algunos casos, inclusive, estudios de cohorte, reportes de casos y controles, series desactualizadas.�

 

Resultados

Cuadro Global de la Hipertensi�n Pulmonar

Definici�n

La hipertensi�n pulmonar se define como un aumento de la presi�n en la arteria arterial media se eleva sobre los 25 mil�metros de mercurio. Bajo este pre�mbulo se debe conocer que la vasculatura en el pulm�n tiene una presi�n muy baja, aproximadamente la 1/10 parte en comparaci�n con la sist�mica. Un tipo de hipertensi�n pulmonar, la hipertensi�n arterial pulmonar es causada por la limitaci�n del flujo sangu�neo llevado a cabo por la circulaci�n pulmonar, el desequilibrio en este mecanismo causa un incremento de la resistencia vascular pulmonar que desencadena insuficiencia ventricular derecha. (McLaughlin, 2021) (Arlene Sirajuddin MD, 2022)

 

Epidemiolog�a

Esta patolog�a afecta a personas de todas las edades, razas, sin embargo, el sexo si es un distintivo, se ha determinado que ser mujer es un factor predisponente en comparaci�n al sexo masculino. Si bien la prevalencia de la HP no esta bien descrita existe un gran n�mero de terapias dirigidas para esta patolog�a. Una de las causas probables por las que los datos epidemiol�gicos no estos claros puede ser la limitaci�n en la sensibilidad y especificidad de los c�digos diagn�sticos.� Los valores aproximados que se han establecido para esta enfermedad es de 99,8 a 127.3 casos por cada 100.000 habitantes y solo el 20% de estos casos se identificaban como Hipertensi�n arterial pulmonar. (Matthew R. Lammi MD, Seventh Edition)

 

Gen�tica

En el 70% de los pacientes con hipertensi�n pulmonar primaria y en el 10-20% de hipertensi�n pulmonar idiop�tica se ha identificado mutaciones en el gen del receptor 2 de la prote�na morfog�nica �sea en el cromosoma 2q33 (BMPR2, miembro de la familia de receptores de los factores de crecimiento transformadores). Adem�s, se han identificado otros genes que tras su mutaci�n causan (en menor porcentaje) canalopat�a en casos familiares y espor�dicos, dentro de estos genes encontramos (Nicholas W Morrell, 2019):

 

Tabla 1 Mutaciones Geneticas asociadas a Hipertension Pulmonar. (Robert M. Kliegman MD, Nathan J. Blum MD, Samir S. Shah MD, MSCE, Joseph W. St Geme MD, Robert C. Tasker MBBS, MD, Karen M. Wilson MD, MPH y Richard E. Behrman MD, 2020)

 

Clasificaci�n

El Dr. Wood durante la d�cada de los 50ta escribi� los primeros datos sobre la hipertensi�n pulmonar, diagn�stico y manejo. En aquel entonces Wood estableci� varios tipos de HP, dentro de esos se encontraba: Hipertensi�n Pulmonar Obstructiva, Obliterativa, Pasiva, Hipercin�tica, Vasoconstrictora y la Multifactorial. (Maron, 2022)

En la actualidad disponemos de la clasificaci�n realizada por la Organizaci�n Mundial de la Salud, adem�s como las enfermedades que est�n asociadas a la hipertensi�n arterial varia entre ni�os y adultos tambi�n se ha creado una clasificaci�n para este grupo poblacional. (Humbert, 2019)

 

1	Hipertensi�n arterial pulmonar
1.1	idiop�tico
1.2	Heredable
1.21	BMPR2
1.22	ALK-1, ENG, SMAD9, CAV1, KCNK3
1.23	Desconocido
1.3	Inducida por drogas y toxinas
1.4	Asociado con:
1.4.1	Enfermedad del tejido conectivo
1.4.2	infecci�n por VIH
1.4.3	Hipertensi�n portal
1.4.4	Cardiopat�as cong�nitas
1.4.5	esquistosomiasis
1′	Enfermedad venooclusiva pulmonar y/o hemangiomatosis capilar pulmonar
1″	Hipertensi�n pulmonar persistente del reci�n nacido
2.	Hipertensi�n pulmonar con cardiopat�a izquierda
2.1.	Disfunci�n sist�lica del ventr�culo izquierdo
2.2.	Disfunci�n diast�lica del ventr�culo izquierdo
2.3	enfermedad valvular
2.4	Obstrucci�n cong�nita/adquirida del tracto de entrada/salida del coraz�n izquierdo y miocardiopat�as cong�nitas
3	Hipertensi�n pulmonar asociada a enfermedades pulmonares y/o hipoxemia
3.1	Enfermedad pulmonar obstructiva cr�nica
3.2	Enfermedad pulmonar intersticial
3.3	Otra enfermedad pulmonar con patr�n mixto restrictivo y obstructivo
3.4	Respiraci�n trastornada del sue�o
3.5	Trastornos de hipoventilaci�n alveolar
3.6	Exposici�n cr�nica a gran altura
3.7	Enfermedades pulmonares del desarrollo
4	Hipertensi�n pulmonar tromboemb�lica cr�nica
5	Hipertensi�n pulmonar con mecanismos multifactoriales poco claros
5.1	Trastornos hematol�gicos: anemia hemol�tica cr�nica, trastornos mieloproliferativos, esplenectom�a
5.2	Trastornos sist�micos: sarcoidosis, histiocitosis pulmonar, linfangioleiomiomatosis
5.3	Trastornos metab�licos: enfermedad por almacenamiento de gluc�geno, enfermedad de Gaucher, trastornos tiroideos
5.4	Otros: Tumorales

Tabla 2 Clasificaci�n de las enfermedades hipertensivas pulmonares seg�n la Organizaci�n Mundial de la Salud (Niza, 2013) Modificado de Simonneau G, Gatzoulis MA, Adatia I, et al. Clasificaci�n cl�nica actualizada de la hipertensi�n pulmonar. J Am Coll Cardiol.

Clasificaci�n de la enfermedad hipertensiva pulmonar en edad pedi�trica. (Berger, 2020)

1	Enfermedad vascular hipertensiva pulmonar prenatal o del desarrollo
2	Mala adaptaci�n vascular pulmonar perinatal
3	Enfermedad cardiovascular pedi�trica
4	Displasia broncopulmonar
5	Enfermedad vascular hipertensiva pulmonar pedi�trica aislada (HAP pedi�trica aislada)
6	Enfermedad vascular hipertensiva pulmonar multifactorial en s�ndromes malformativos cong�nitos
7	enfermedad pulmonar pedi�trica
8	Enfermedad tromboemb�lica pedi�trica
9	Exposici�n hip�xica hipob�rica pedi�trica
10	Enfermedad vascular pulmonar pedi�trica asociada con otros trastornos del sistema

 

Tabla 3 Clasificaci�n pedi�trica de la hipertensi�n pulmonar Modificado de Cerro MJ, Abman S, Diaz G, et al. Un enfoque de consenso para la clasificaci�n de la enfermedad vascularhipertensiva pulmonar pedi�trica: informe del PVRI Pediatric Taskforce, Panam� 2011

 

Fisiopatolog�a y factores celulares

El mecanismo principal, al que se le se�ala como responsable de la PH, es la proliferaci�n anormal de las c�lulas musculares lisas de las arterias pulmonares, junto a la infiltraci�n de c�lulas inflamatorias y posterior fibrosis. Adem�s, se encuentra alterada la regulaci�n entre los eventos de apoptosis y proliferaci�n celular, lo cual influye importantemente en el estrechamiento de las arterias pulmonares durante la PH (Rubin & Hopkins, 2022).

Se ha demostrado que las c�lulas endoteliales de las arterias pulmonares producen y liberan per se, factores de crecimiento que podr�an actuar sobre las c�lulas musculares lisas de las arterias pulmonares que han proliferado. Estas mol�culas posteriormente asumen un rol importante en la remodelaci�n vascular (Rubin & Hopkins, 2022) (Hernandez, et al., 2021).

Dos de los factores de crecimiento m�s estudiados, son el factor de crecimiento endotelial, y el factor de crecimiento de fibroblastos tipo 2, ambos estimulados por condiciones de hipoxia, promueven procesos de angiog�nesis (Rubin & Hopkins, 2022).

La circulaci�n pulmonar, es un circuito de baja presi�n y alto flujo, presenta gran capacidad para reclutar vasos sangu�neos que en condiciones normales no est�n altamente perfundidos; por lo que las paredes de las arterias pulmonares son delgadas. A consecuencia, de todos los mecanismos previamente mencionados, existe un estrechamiento progresivo de las arterias m�s peque�as, que lleva a un aumento de la poscarga del ventr�culo derecho, y a su final falla. La vasoconstricci�n, remodelaci�n vascular y microtrombosis, contribuyen al incremento de la resistencia vascular pulmonar (Benavides, 2018) (Flores & Fr�as, 2019).

Otras noxas que producen incremento del col�geno y de la elastina, es la expresi�n de genes asociados a la disminuci�n de producci�n del �xido n�trico, prostaciclina, aumento de la endotelina o tromboxano, que se traducen en el aumento de la producci�n de elastasa y de la matriz de proteinasa (Benavides, 2018).

 

Autoinmunidad

Las v�as moleculares, permanecen a�n sin comprenderse totalmente. Se especula que puede ser producto de una desregulaci�n inmunitaria que forma parte del especto de enfermedades del tejido conectivo (Hernandez, et al., 2021).

El gen BMPR2, codifica a la prote�na BMPR-II, misma que se expresa en las c�lulas endoteliales de los vasos sangu�neas de los pulmones, y en las c�lulas del m�sculo liso; se encarga de la regulaci�n de m�ltiples funciones como proliferaci�n, migraci�n, diferenciaci�n y apoptosis celular. La mayor parte de la literatura m�dica se�ala que se han identificado m�s de 300 variantes del gen BMPR2 en cerca del 75% de casos de hipertensi�n arterial pulmonar familiar (Castro & Abarca-Barriga, 2020).

Se han identificado otros genes involucrados en la hipertensi�n arterial individual, que forman parte de la superfamilia de factor de crecimiento transformante beta. Se mencionan mutaciones en ACVRL1, ENG, SMAD4, SMAD9, CAV1; que se ha visto que juegan un papel importante en la conservaci�n de la integridad pulmonar (Castro & Abarca-Barriga, 2020).

Seg�n la literatura revisada, las variantes heterocigotas del gen BMPR2, constituyen el principal factor de riesgo para el desarrollo de PH, con una penetrancia del 20%, lo que ha generado dudas que motivaron la investigaci�n de otros factores que puedan influir en la expresi�n de esta enfermedad. El 70% de variantes patog�nicas, son las llamadas �con sentido err�neo�, mientras que el 30% restante, son �variantes sin sentido�. Otros estudios muestran datos, que reflejan que el sexo femenino tambi�n debe considerarse como factor de riesgo para PH individual (Castro & Abarca-Barriga, 2020) (Hernandez, et al., 2021).

 

Histopatolog�a

Cambios vasculares

Existe un remodelamiento en la hipertensi�n pulmonar donde principalmente se afectan los peque�os vasos produciendo una vasculitis pulmonar. Los peque�os vasos pulmonares sufren un engrosamiento de sus capas principalmente de la �ntima medial y adventicial, produciendo una oclusi�n y disminuci�n del di�metro de su luz, adem�s con frecuencia existe neoformaci�n de capilares a nivel alveolar para reconstituir la capacidad pulmonar. (Stacy A Mandras, 2020)

 

Lesiones arteriales

Hipertrofia medial aislada

Adem�s de la vasculitis que presentan los peque�os vasos pulmonares por aumento de la presi�n intraluminal se puede adem�s observar en diversas enfermedades coronarias como la estenosis de la v�lvula mitral el mismo patr�n de hipertrofia. Esto debido al aumento de la producci�n y reclutamiento de grupos celulares de la t�nica media produci�ndose as� una hipertrofia de la misma y alterando su capacidad de reparaci�n asociado a la aparici�n de hiperplasias cuando su di�metro transversal supera el 10 al 15%. Cuando se presenta un engrosamiento �nico de la capa media puede ser reversible como cuando se presenta en la hipertensi�n pulmonar por falta de ox�geno en los tejidos que presentan los alpinistas en grandes alturas. (Stacy A Mandras, 2020) (Akylbek Sydykov, 2021)

 

Fibrosis �ntima no laminar conc�ntrica y exc�ntrica

Las lesiones pulmonares que se presentan cuando el tejido pulmonar se da�a y producen cicatrices en el par�nquima pulmonar son comunes en los afectados por hipertensi�n pulmonar. La capa intima se hipertrofia por el aumento de la producci�n y migraci�n de fibroblastos y miofibroblastos cuya funci�n es el mantenimiento de la matriz extracelular, as� como el reclutamiento macr�fago, linfocitos, mastocitos y adipocitos adem�s existe aumento de los dep�sitos de col�geno en la misma. Generalmente esta hipertrofia de la capa intima suele ser similar y uniforme, sin embargo, suele existir tambi�n una presentaci�n completamente diferente y desigual en eventos de enfermedad tromb�tica denominad trombosis in situ, presentando en los diferentes subgrupos de hipertensi�n pulmonar, con frecuencia las lesiones de la capa adventicia del vaso se asocian a alteraciones y modificaciones extra�as y fibr�ticas de la �ntima. (Stacy A Mandras, 2020) (Akylbek Sydykov, 2021)

 

Fibrosis intimal laminar conc�ntrica

Este subtipo de hipertensi�n pulmonar se caracteriza por la presencia de capas engrosadas en su di�metro de 100 a 200 μm que le dan un aspecto de �piel de cebolla� generalmente se presenta en pacientes con hipertensi�n pulmonar idiop�tica e hipertensi�n pulmonar asociada a encefalopat�a traum�tica cr�nica, de igual forma en estudios inmunohistoqu�mico se observa presencia de fibroblastos y miofibroblastos. (Stacy A Mandras, 2020)

 

Lesiones complejas

Principalmente se observan tres modelos de lesiones que son plexiforme, dilataci�n y arteritis siendo la m�s com�n la lesi�n de tipo plexiforme el cual afecta a las diferentes capas de vasculares. La hipertrofia de la �ntima de los vasos peque�os y el aumento de la producci�n y migraci�n de c�lulas endoteliales, producen mediadores proinflamatorios que inducen a la formaci�n de canales parecidos a capilares a nivel de las c�lulas del musculo liso y acumulaci�n de col�geno en la luz de arterias pulmonares produciendo as� una obstrucci�n. (Stacy A Mandras, 2020) (Yogen Singh, 2021)

 

Lesiones venosas

Las lesiones que se producen a nivel de las venas y v�nulas preseptales generalmente son producida por da�os en el tejido del vaso y formaci�n de cicatrices en la capa intima que tienen la capacidad de obstruir la luz del vaso. Esta caracter�stica es importante para el diagn�stico diferencial ya que durante t�cnicas diagn�sticas como el lavado bronquio alveolar se puede evidenciar sangrado oculto. Pudiendo ser observado de manera cualitativa y cuantitativa mediante la escala de puntaci�n de Golde el cual valora el n�mero y el grado de tinci�n de siderofagos intraalveolares por la tinci�n de Perls Prussian Blue. Adem�s, suele existir un aumento de la proliferaci�n de nuevos vasos capilares dentro del par�nquima pulmonar pudiendo causar una disminuci�n de la luz y posterior obstrucci�n de a nivel bronquial. (Thenappan Thenappan, 2018)

 

Descripci�n cl�nica de los s�ntomas y signos de Hipertensi�n pulmonar

La hipertensi�n arterial no tiene una cl�nica clara ni especifica generalmente suele estar asociado a trastornos cardiacos como insuficiencia cardiaca. Por lo que se presenta con disnea de moderados a grandes esfuerzos con anomal�as hemodin�micas leves como arritmias, hipo e hipertensiones y bradipnea y taquicardia en estadios m�s severos, por lo que suele ser un diagn�stico tard�o en estadios avanzados. La New York Heart Association (NYHA) estableci� la clasificaci�n de la disnea la cual propone 4 tipos de disnea en funci�n de la capacidad f�sica de los pacientes y su facultad para la realizaci�n de tareas que presenten alteraciones en la respiraci�n normal. (Thenappan Thenappan, 2018)

Mas del 50% de los pacientes presentan un tipo III y IV seg�n la clasificaci�n de la NYHA al momento del diagn�stico, adem�s se presentan con episodios de mareos y sincopes durante la actividad f�sica forzada el cual es un signo de la severidad del cuadro. El dolor precordial �, las palpitaciones y arritmias son frecuentes durante el esfuerzo f�sico, adem�s de la fatiga y debilidad muscular, en raras ocasiones de puede evidenciar tambi�n hemoptisis que complican la hipertensi�n pulmonar y aumentan la morbilidad-mortalidad de los pacientes justific�ndose as� la embolizaci�n de arterias bronquiales, ocasionalmente se puede dar la compresi�n del nervio lar�ngeo izquierdo por la dilataci�n de la arteria pulmonar ocasionando alteraciones en el tono de la voz. (Thenappan Thenappan, 2018) (Yogen Singh, 2021)

En estadios avanzados en pacientes con complicaciones se puede evidenciar distensi�n venosa yugular, alteraciones de la circulaci�n portal y hepatopat�a. La dilataci�n de las cavidades cardiacas derechas produce edema en extremidades inferiores que progresivamente se torna generalizado, siendo captado durante la auscultaci�n cardiaca como un soplo sist�lico por insuficiencia tric�spidea y en menor porcentaje un soplo diast�lico por insuficiencia pulmonar. (Thenappan Thenappan, 2018)

 

M�todos de diagn�stico

La base del diagn�stico de hipertensi�n pulmonar es determinar su clase y grado para esto es importante determinar el estado hemodin�mico del paciente realizando en primera instancia un estudio cardiaco con un electrocardiograma, radiograf�a de t�rax y ecocardiograma transtor�cico, posteriormente se realizan pruebas de funci�n pulmonar, gasometr�a y gammagraf�a pulmonar, adem�s podemos recurrir a la utilizaci�n de la tomograf�a computarizada de alta resoluci�n de t�rax y debemos valorar la solicitud de una angiograf�a pulmonar en pacientes estables, pudiendo evidenciarse mejor anomal�as pulmonares para un diagn�stico preciso. (G�rald Simonneau, 2019)

 

Manejo

La descompensaci�n hemodin�mica debido al aumento de la demanda cardiaca en pacientes con hipertensi�n pulmonar nos obliga a priorizar evitar el riesgo de insuficiencia cardiaca siendo como primera pauta de tratamiento evitar episodios que aumenten los requerimientos de ox�geno limitando la actividad f�sica del paciente, realizando un control de su actividad f�sica de acuerdo a� su adaptaci�n y a la aparici�n de s�ntomas, sin embargo la capacidad de esfuerzo f�sico tolerable en un paciente es dif�cil de establecer, sin contar en la actualizad con una escala o protocolo que evalu� el efecto de la actividad cardiorrespiratorio en pacientes con hipertensi�n pulmonar. (Madelon C Vonk, 2021)

 

Altitud e hipoxia

Los pacientes con hipertensi�n pulmonar sufren de una disminuci�n del calibre de los peque�os y medianos vasos pulmonares lo cual conlleva a una disminuci�n del aporte de ox�geno que aumenta a�n m�s en regiones de gran altitud como el Ecuador (1500-2000 metros) donde la concentraci�n de ox�geno disminuye haci�ndose necesario el ox�geno suplementario para los s�ntomas y evitar el deterioro pulmonar. (Madelon C Vonk, 2021)

 

F�rmacos utilizados en el manejo de la hipertensi�n pulmonar

Diur�ticos

Son los f�rmacos m�s importantes para el tratamiento de pacientes con hipertensi�n pulmonar ya que al existir una insuficiencia cardiaca derecha se produce una retenci�n de l�quidos, lo que conlleva a edema perif�rico y en ocasiones ascitis. Esta condici�n se asocia con un mal pron�stico en los pacientes por lo que el control de l�quidos en el extravascular y el aumento de la precarga es fundamental para mantener una buena perfusi�n en los tejidos. Los diur�ticos y la dieta hipos�dica alivian la hipervolemia y la sintomatolog�a el cual es ajustable seg�n las condiciones cl�nicas hemodin�micas del paciente, adem�s debemos vigilar constantemente la funci�n renal a fin de no producir alteraciones del gasto urinario. (Yogen Singh, 2021) (Demosthenes G Papamatheakis, 2020) (Yogen Singh, 2021)

 

Terapias espec�ficas para hipertensi�n pulmonar en estudio

Es importante reconocer que la hipertensi�n pulmonar no tiene una cura definitiva pero se puede mantener un control adecuado de los s�ntomas y estado hemodin�mico del paciente que le permita mantener una calidad de vida, sin embargo se han realizado varios estudios para el control y manejo de la hipertensi�n pulmonar entre los cuales se encuentra los prostanoides como los antagonistas de los receptores de endotelina, siendo la endotelina -1� potente vasoconstrictor causante de la activaci�n y migraci�n de c�lulas del musculo liso encontr�ndose en pacientes con hipertensi�n pulmonar y siendo marcadores de mal pron�stico y los inhibidores de fosfodiesterasa tipo5 la cual induce una remodelaci�n vascular y vasodilataci�n mejorando la sintomatolog�a de los pacientes con hipertensi�n pulmonar sin embargo a�n se encuentran en fase de experimentaci�n y no se han establecido datos que sugieran beneficios estad�sticamente significativo en esta poblaci�n. (Yogen Singh, 2021) (Emma Pascall, 2018)

 

Posibles terapias futuras

Vardenafilo

Funciona como un inhibidor de la PDE5. Estudios recientes sugieren una mejor�a en la sintomatolog�a y los par�metros hemodin�micos despu�s de 3 meses de tratamiento con vardenafilo en comparaci�n con el placebo. No se informan los efectos secundarios graves y la dosis propuesta a�n se valora, aunque una dosis es de 5 mg dos veces al d�a ha obtenido resultados estandarizados. (Christopher J Mullin, 2018)

 

Riociguat

Igualmente funciona como un inhibidor de la PDE-5 el cual ha reportado una correcta modulaci�n en la liberaci�n de �xido n�trico que act�a como regulador de la presi�n sangu�nea aumentando la s�ntesis de Guanosin monofosfato c�clico (GMPc) trav�s de la estimulaci�n directa de la enzima guanilato ciclasa soluble (GCs) produciendo una vasodilataci�n e induciendo una remodelaci�n vascular pulmonar por la proliferaci�n y migraci�n de c�lulas del musculo liso. (Christopher J Mullin, 2018) (Demosthenes G Papamatheakis, 2020)

 

Conclusi�n

Para la presentaci�n de la hipertensi�n arterial pulmonar, debe existir la predisposici�n gen�tica por mutaciones, o por interacci�n ambiental con agentes t�xicos, o morbilidad concomitante como el virus de la insuficiencia humana, enfermedades del col�geno, entre otras. Sin embargo, la investigaci�n en la fisiopatolog�a de esta enfermedad contin�a siendo necesaria para la compresi�n de las estrategias terap�uticas y de los �ndices de predicci�n de mortalidad.

Sin duda, ha existido un gran avance en el tratamiento, en especial aquel que mejore la vida de los enfermos; sin embargo, la supervivencia de los pacientes en los reportes de estudios de seguimiento a�n sigue siento limitada

 

Referencias

1. Akylbek Sydykov, A. M. (2021). Pulmonary Hypertension in Acute and Chronic High Altitude Maladaptation Disorders . Int J Environ Res Public Health., 10;18.
2. Arlene Sirajuddin MD, S. M. (2022). ACR Appropriateness Criteria� Suspected Pulmonary Hypertension: 2022 Update. Journal of the American College of Radiology, Volumen 19, N�mero 11, P�ginas S502-S512.
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