Revista Polo del Conocimiento


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Criterios de muerte enceflica, artculo de revisin

 

Brain death criteria, review article

 

Critrios de morte cerebral, artigo de reviso

Carlos Eduardo Andrade-Cerda I
edu333medicina@gmail.com
https://orcid.org/0000-0003-2295-2419


,Michelle Alexandra Chamorro-Paspuel II
machp@hotmail.es
https://orcid.org/0000-0003-2765-4162
Evelyn Dayana Prez-Muoz III
evelynpm13@gmail.com
https://orcid.org/0000-0001-6109-7182



,Diego Bolvar Cali-Castro IV
calidiego0@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-8971-301X
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Correspondencia: [email protected]

 

 

Ciencias de la Salud

Artculo de Investigacin

 

* Recibido: 23 de septiembre de 2022 *Aceptado: 18 de octubre de 2022 * Publicado: 23 de noviembre de 2022

 

 

        I.            Mdico General, Egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad Central del Ecuador, Mdico General en Funciones Hospitalarias, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marn y Hospital de los Valles, Quito, Ecuador.

      II.            Mdica General, Egresada de la Facultad de Medicina de la Universidad Central del Ecuador, Mdico General de Primer Nivel, Centro de Salud Tipo A Huaca, Distrito 04D01 Carchi, San Pedro de Huaca, Ecuador.

    III.            Mdica General, Egresada de la Facultad de Medicina de la Universidad Central del Ecuador, Mdico General en PREVENTIMED, Quito, Ecuador.

    IV.            Mdico General, Egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad Central del Ecuador, Mdico General en Consultorio Mdico Bolvar, Quito, Ecuador.

 

 

 


 

Resumen

La isquemia del tejido cerebral es el desencadenante de los procesos patolgicos que se evidencian durante la muerte enceflica, que eventualmente evoluciona hasta la falla de mltiples rganos. El examen fsico debe estar orientado a la bsqueda de reflejos de tronco enceflico, y por otra parte se puede realizar el test de apnea. El Gold Estndar considerado para la determinacin de ausencia de flujo sanguneo hacia el encfalo, es la angiografa cerebral con catter intraarterial de cuatro vasos; sin embargo, presenta se mencionan algunas desventajas sobre su uso, pues no en todos los centros mdicos se encuentra disponible su uso, por lo que el juicio de quien valora al paciente con muerte enceflica debe ser atinada y abstenerse de este diagnstico frente a la duda. Materiales y mtodos: Esta revisin bibliogrfica fue realizada mediante la bsqueda exhaustiva de artculos con validez cientfica en repositorios virtuales cientficos y acadmicos con la ms alta evidencia. Fue descartada toda informacin desactualizada, y no confirmada; y se incluy la literatura publicada a partir del ao 2018. Resultados: No existe un conceso para establecer criterios de muerte enceflica, sin embargo toda la literatura recabada, menciona estndares mnimos que deben incluirse en la evaluacin de un paciente, como el anlisis de las condiciones mrbidas neurolgicas del paciente, el examen fsico del paciente en el momento de la valoracin, el test de apnea, los estudios mdicos de apoyo y la seleccin del ms adecuado; y por ltimo es necesario tomar en cuenta la comunicacin y documentacin de la muerte enceflica.

Palabras claves: Muerte Enceflica; Tronco Enceflico; Muerte Cerebral; Falla Multiorgnica; Criterios.

 

Abstract

Ischemia of the brain tissue is the trigger of the pathological processes that are evidenced during brain death, which eventually evolves to the failure of multiple organs. The physical examination should be oriented to the search for brainstem reflexes, and on the other hand, the apnea test can be performed. The Gold Standard considered for determining the absence of blood flow to the brain is cerebral angiography with a four-vessel intra-arterial catheter; However, it presents some disadvantages about its use, since not all medical centers use it is available, so the judgment of those who assess the patient with brain death must be accurate and refrain from this diagnosis when in doubt. . Materials and methods: This bibliographic review was carried out through an exhaustive search for articles with scientific validity in scientific and academic virtual repositories with the highest evidence. All outdated information was discarded, and not confirmed; and the literature published from the year 2018 was included. Results: There is no consensus to establish brain death criteria, however all the literature collected mentions minimum standards that must be included in the evaluation of a patient, such as the analysis of the neurological morbid conditions of the patient, the physical examination of the patient at the time of assessment, the apnea test, the supporting medical studies and the selection of the most appropriate one; and finally it is necessary to take into account the communication and documentation of brain death.

Keywords: Brain Death; Brainstem; Brain death; Multiple Organ Failure; Criteria.

 

Resumo

A isquemia do tecido cerebral o desencadeador dos processos patolgicos que se evidenciam durante a morte enceflica, que eventualmente evolui para falncia de mltiplos rgos. O exame fsico deve ser orientado para a busca dos reflexos do tronco enceflico, podendo, por outro lado, ser realizado o teste de apnia. O padro ouro considerado para determinar a ausncia de fluxo sanguneo para o crebro a angiografia cerebral com cateter intra-arterial de quatro vasos; No entanto, apresenta algumas desvantagens quanto ao seu uso, pois nem todos os centros mdicos o utilizam, portanto, o julgamento de quem avalia o paciente em morte enceflica deve ser preciso e abster-se desse diagnstico em caso de dvida. Materiais e mtodos: Esta reviso bibliogrfica foi realizada por meio de uma busca exaustiva de artigos com validade cientfica em repositrios virtuais cientficos e acadmicos com maior evidncia. Todas as informaes desatualizadas foram descartadas e no confirmadas; e foi includa a literatura publicada a partir do ano de 2018. Resultados: No h consenso para estabelecer critrios de morte enceflica, porm toda a literatura coletada cita padres mnimos que devem ser includos na avaliao de um paciente, como a anlise do quadro neurolgico mrbido condies do paciente, o exame fsico do paciente no momento da avaliao, o teste de apneia, os estudos mdicos de suporte e a seleo do mais adequado; e finalmente necessrio levar em considerao a comunicao e documentao da morte enceflica.

Palavras-chave: Morte Enceflica; Tronco cerebral; Morte cerebral; Falncia de mltiplos rgos; Critrio.

 

Introduccin

Se ha establecido cmo definicin de muerte enceflica al cese irreversible de la funcin neurolgica intracraneal, incluyendo los hemisferios cerebrales y el tronco enceflico, la cual es incompatible con la vida y desencadena la muerte del individuo cuando no existe soporte vital avanzado mdico. La forma de diagnosticarla es clnica y se evalan distintos parmetros que con una segunda exploracin en un tiempo aproximado de 6 horas en los adultos (Christine Ramirez, 2013) Tambin se pueden utilizar estudios paraclnicos los cuales en algunos casos son necesarios para establecer el diagnostico en pacientes en donde la clnica sea incongruente (Rosales, 2022).

Dentro del rea de cuidados neurointensivos la muerte enceflica contina siendo uno de los temas ms controversiales, adems para poder determinar el diagnstico en esta rea debe ser llevado a cabo por personal mdico altamente capacitado, el cual no este expuesto a concesiones o sesgos. La declaracin de muerte enceflica de manera sistemtica data desde el ao 1968 en los criterios de Harvard, los cuales aos despus se modificaron para de esta manera diferenciar la muerte cerebral y la muerte de todo el sistema nervioso (Michael A. Gropper, 2021).

Pese a que con el paso de los aos se han establecido criterios para la muerte enceflica, existe una gran variabilidad en la aplicacin de estas pautas en ciertas circunstancias. La etiologa de la muerte enceflica es bastante amplia, dentro de las principales causas de muerte enceflica est el accidente cerebro vascular ya sea isqumico o hemorrgico (ACV), Tumores cerebrales como el Astrocitoma, Glioblastoma, Oligodendroglioma, Lesiones cerebrales traumticas, Anomalas congnitas, Enfermedades degenerativas, entre otras(Pasternak, 2022).

El crneo como ya es conocido es una estructura rgida en donde se alberga el encfalo, el estar dentro de esta estructura la cual no es flexible limita su expansin, motivo por el cual, en los casos de edema progresivo o hemorragia, desencadenan aumento de la presin intracraneal y finalmente una presin de perfusin cerebral ineficiente (Balakrishnan, 2020).Con este precedente la prdida de flujo de sangre al cerebro desencadena infarto cerebral, edema y elevacin de la presin intracraneal. Como es conocido la muerte cerebral interfiere en la homeostasis del organismo, algo muy importante en el caso del requerimiento de preservacin de rganos en los casos de que el paciente sea un donador potencial (DCosta, 2020).

 

Materiales y mtodos

Esta revisin bibliogrfica fue realizada mediante la bsqueda exhaustiva de artculos con validez cientfica en repositorios virtuales acadmicos con la ms alta evidencia como los son: Cochrane Library, Pubmed, Science Direct, Clinical Key, y Springer Link. Toda la informacin desactualizada y no confirmada, fue descartada. Se incluy la literatura publicada en los ltimos 5 aos (2018), para garantizar proporcionar informacin actualizada a los lectores.

 

Resultados

Fisiopatologa de la muerte enceflica

Uno de los mecanismos ms importantes de la muerte enceflica, incluye el incremento de la presin intracraneal, que induce la congestin venosa y edema cerebral, que a su vez conlleva a la compresin del tallo enceflico e isquemia tisular; finalmente ocasionando el cese del flujo sanguneo hacia las estructuras enceflicas (Harumy, Nunes, Welling, Mota, & Figuereido, 2021) (Rabistein, 2018).

El proceso isqumico inherente a la muerte enceflica es el responsable de la estimulacin vagal y simptica, que se manifiesta con bradicardia, hipertensin arterial y respiracin irregular; fenmeno conocido como Triada de Cushing; que eventualmente evoluciona hasta el apnea (Harumy, Nunes, Welling, Mota, & Figuereido, 2021).

Se ven afectados tambin, la hipfisis, el hipotlamo y el bulbo raqudeo; que resulta en el fallo del centro regulatorio de los sistemas, le prdida de las vas simpticas espinales y su siguiente denervacin. Lo que ocasiona un proceso conocido como tormenta de catecolaminas, que induce vasoconstriccin severa, y la consecuente taquicardia e incremento de la demanda de oxgeno del miocardio (Rabistein, 2018).

Posteriormente, una vez que se ha producido la muerte enceflica, se presentan una cadena de alteraciones de la fisiologa de los sistemas; as, algunos hallazgos esperables son hipotensin, arritmias cardiacas, edema pulmonar, perdida de la capacidad de termorregulacin, trastornos metablicos como hiper o hipoglicemia, injuria renal con incremento de azoados sricos, y alteraciones hematolgicas sistmicas como la coagulacin intravascular diseminada. Adicionalmente, se presenta una importante respuesta inflamatoria por la up-regulation de mediadores inflamatorios sistmicos (Harumy, Nunes, Welling, Mota, & Figuereido, 2021).

 

Condiciones previas

El establecimiento de la muerte enceflica, es un proceso que se lleva a cabo a travs del diagnstico clnico, y dadas sus consecuencias e implicaciones; se recomienda que se realice de manera conservadora. El punto de partida debe ser el anlisis de la historia clnica del paciente, en conjunto con todos los estudios de imagen de apoyo o neuroimgenes, que permitan establecer que el paciente ha sufrido una lesin irreversible, lo suficientemente importante, para ocasionar la prdida total de las funciones cerebrales(Greer, et al., 2020) (Harumy, Nunes, Welling, Mota, & Figuereido, 2021).

Algunos autores sealan la dificultad de establecer la irreversibilidad del cuadro, ya que gran parte de los pacientes, necesitaran largos periodos de observacin para evitar los falsos positivos catalogados como muerte enceflica (Troug, Taasker , & Krishnamurthy, 2020).

Existen reportes en la literatura mdica de condiciones clnicas que simulan la muerte enceflica; estas podran estar relacionadas a drogas, metabolopatas, trastornos hidroelectrolticos, hipotermia, entre otros; que deben ser descartados antes del diagnstico (Rabistein, 2018) (Greer, et al., 2020).

Algunas recomendaciones de los expertos sobre las condiciones previas a la evaluacin de la muerte enceflica, son las siguientes (Greer, et al., 2020):

1.      Excluir toda condicin patolgica que pueda condicionar la determinacin de muerte enceflica.

2.      Antes de iniciar la evaluacin de la muerte enceflica, el paciente debe tener un diagnstico neurolgico, que resulta en la perdida irreversible del estado de conciencia, de reflejos del tronco enceflico, y de la capacidad de respirar espontneamente.

3.      Se sugiere disponer previo a la evaluacin de muerte enceflica, de neuroimgenes que demuestren condiciones patolgicas como edema cerebral severo que provoque hipertensin intracraneal, o herniacin enceflica.

4.      Si no se dispone del punto anterior, se recomienda mucha precaucin en el acercamiento para el diagnstico de muerte enceflica.

5.      Eliminar frmacos que ocasionen parlisis o relajacin muscular para que no interfieran en la evaluacin de reflejos tendinosos profundos; tambin deben ser descartados medicacin que deprima el sistema nervioso central.

6.      Intervenciones que reduzcan la hipertensin intracraneal, como terapia hiperosmolar, craniectoma, o colocacin de drenajes ventriculares; solo deben ser indicados si la condicin clnica del paciente, lo amerita.

Por otra parte, la literatura mdica sugiere que el paciente tambin debe cumplir requisitos previos a la evaluacin, as (Greer, et al., 2020) (Harumy, Nunes, Welling, Mota, & Figuereido, 2021):

1.      Debe presentar una temperatura central mnima de 36C; con el uso de mantas trmicas o dispositivos trmicos segn sea necesario.

2.      La tensin arterial sistlica en adultos debe ser mnimo de 100 mm Hg, y diastlica en 60 mm Hg, pueden ser usadas drogas vasoactivas o inotrpicas si son necesarias. En la poblacin peditrica se valorar de acuerdo a los percentiles adecuados segn la edad del paciente.

3.      Normoglicemia y electrolitos sricos en equilibrio. Deben ser corregidos patologas endcrinas que puedan influenciar la valoracin del paciente, trastornos acido-base debern ser rectificados, previo a la evaluacin (Greer, et al., 2020).

 

Criterios clnicos de muerte enceflica

El diagnstico de muerte enceflica es clnico, como se resume por Wijdicks, se puede declarar cuando Los reflejos, respuestas motoras e impulsos respiratorios estn ausentes en pacientes normo trmicos, con lesin cerebral irreversible y sin trastornos metablicos. A pesar del consenso mundial sobre su definicin hay diferencia en cuanto a los criterios diagnsticos y normativas entre los pases que an deben ser establecidos. (David P. Lerner, 2021)

Las diferencias son principalmente en cuanto:

                    El nmero y preparacin de los examinadores.

                    La frecuencia y duracin de la examinacin.

                    La necesidad y la naturaleza de las pruebas adicionales para la confirmacin del diagnstico clnico. (Anne L. Dalle Ave, 2019)

En 2014 un panel de expertos defini un consentimiento universal analizando los estndares clnicos mnimos que deben cumplir cada uno. Considerando que es preferible la valoracin de un mdico con experiencia en cuidados neurolgicos intensivos. Para realizar el examen clnico, de tal forma que una minuciosa evaluacin permita al examinador designado hacer un diagnstico correcto para evitar errores, siendo las principales fuentes de error presencia de factores de confusin o pruebas de confirmacin mal establecidas. (Glauco Adrieno Westphal, 2019)

 

Ausencia de actividad del tronco enceflico

Evaluar: reflejos pupilares, oculoceflicos, oculovestibulares, corneales, farngeos y traqueales adems de evaluar la actividad muscular a nivel facial frente al dolor. (A. Haussmann, 2020)

El dimetro inicial de las pupilas debe ser de 4-9mm y cada ojo debe ser evaluado por separado, que tengan el mismo tamao, despus el operador enciende una luz en cada pupila y verifica que ambas pupilas tengan retraccin al mismo tamao. Finalmente, el operador mueve la linterna rpidamente desde la pupila izquierda a la derecha, varias veces para asegurarse de que no haya cambios constantes en las pupilas. En caso de duda, utilice herramientas como una lupa o un pupilmetro. (A. Haussmann, 2020)

Los Reflejos oculovestibulares aunque se puede probar de diferentes maneras, en el paciente inconsciente se puede, por lo general realizarlo a travs de la respuesta calrica al agua fra, resultando en una desviacin sostenida de ambos ojos hacia el odo que se est estimulando al probar este reflejo, la cabeza del paciente se eleva a 30 grados por encima de la horizontal. Despus inspeccionando los odos en busca de obstrucciones o perforaciones, el operador inyecta al menos 50 ml de agua helada en el conducto auditivo externo utilizando una jeringa, si el tronco del encfalo est intacta la fase lenta del nistagmo se dirige hacia la zona irrigada con una sensacin y respuesta motora facial.(D.M. Nunes, 2019)

Para el reflejo corneal, el arco comienza a partir de las pequeas fibras no mielinizadas del dolor en la crnea y termina en las partes dorsales de los ncleos faciales en la protuberancia, causando parpadeo por contraccin de los msculos orbiculares cuando cualquiera de las crneas es estimulado. La prueba se realiza tocando suavemente el borde de la crnea con un hisopo de algodn o tejido mientras verifica la ausencia de un parpadeo reactivo bilateral.(D.M. Nunes, 2019)

La respuesta facial al dolor o muecas, se evoca a travs de una presin profunda en la cresta supraorbitaria o articulacin temporomandibular.(Ariane Lewis, 2019)

En los reflejos farngeos y traqueales la funcin del arco compuesto por el glosofarngeo aferente (IX) y vago eferente (X) y los nervios craneales se evala por la presencia o ausencia de la reflejo nauseoso al toque suave con un depresor de lengua estril (o instrumento anlogo) en cada arco palatino por separado (estimulacin de la faringe posterior) y por la capacidad del paciente para toser en respuesta a la aspiracin traqueobronquial, ante la ausencia de impulso respiratorio realice una prueba de apnea. (Ariane Lewis, 2019)

 

Prueba de apnea

La tcnica de prueba de apnea se aborda en mltiples protocolos, sin embargo, existe variabilidad entre los protocolos en la descripcin de los prerrequisitos y tcnicas para abortar la prueba.(Shih-Ying Lin, 2019)

La prueba de apnea sigue siendo obligatoria y ahora se realiza una sola vez, despus de cumplir los requisitos previos, como se describe a continuacin en el procedimiento paso a paso:

A.    Preparacin de la prueba de apnea

         Vigilar y estabilizar al paciente.

         Temperatura corporal > 35C, SatO2 > 94% y tensin arterial segn grupo de edad.

         Ausencia de factores tratables que puedan interferir con los movimientos respiratorios (por ejemplo, sedantes).

         Preoxigenacin con 100% FiO2 durante 10 minutos.

         Anlisis inicial de gases en sangre, idealmente obteniendo PaO2 ≥ 200mmHg y PaCO2 entre 35 y 45mmHg.

B.     Interrupcin de la ventilacin mecnica con suplemento de oxgeno

B1. Mtodo convencional

         Catter transtraqueal a nivel de la carina con caudal de oxgeno de 6 L/minuto.

         Tubo en T conectado a tubo orotraqueal con caudal de oxgeno de 12 L/minuto.

B2. Aplicacin de CPAP

         Vlvula CPAP configurada a 10cmH2O + caudal de oxgeno de 12L/minuto.

         Ventilador especfico para ventilacin no invasiva CPAP a 10cmH2O + flujo de oxgeno de 12L/minuto.

         Ventilador mecnico en uso, ajustando CPAP a 10cmH2O + 100% FiO2.

C.     Confirmacin de apnea

         Falta de movimientos respiratorios espontneos despus de la mxima estimulacin del centro respiratorio.

         8 - 10 minutos suele ser suficiente para obtener una PaCO2 > 55 mmHg.

         Obtener el anlisis final de gases en sangre.

D.    Interrupcin de la prueba

- Interrumpir la prueba si hay arritmia, SatO2 < 85% o por debajo de los lmites para el grupo de edad.

- Recolectar sangre para el anlisis de gases en sangre en el momento de la interrupcin, incluso con un tiempo de observacin ms corto.

E.     Interpretacin

- Test positivo: ausencia de movimientos respiratorios y PaCO2 > 55mmHg

- Test no concluyente: ausencia de movimientos respiratorios y PaCO2 ≤ 55mmHg

- Prueba negativa: deteccin de movimientos respiratorios despus de suspender la ventilacin.(Katharina M. Busl, 2021) (Seung Min Baik, 2022)

 

Pruebas de apoyo

Las 3 pruebas ms ampliamente usadas, son la angiotomografa cerebral, la gammagrafa cerebral con radionclidos, y el electroencefalograma (Drake, Bernard, & Hessel, 2018). Otros autores mencionan que la recomendacin de incluir angioresonancia cerebral y Doppler transcraneal, al momento son inconsistentes (Shemie & Baker, 2018).

Otros autores mencionan en sus publicaciones, que, a travs de la revisin profunda de la literatura mdica, llegan al consenso de recomendar la angiografa cerebral con catter intrarterial de cuatro vasos como criterio estndar; mientras que el Doppler transcraneal no debera ser usado en nios. Por otra parte, el uso del electroencefalograma debera abandonarse, pero de ser usado, tiene que ser combinado con potenciales somatosensoriales evocados (Smith, 2020).

 

 

 

Neuroimgenes

Los estudios de neuroimagen son tiles para la identificacin de la causa de la muerte enceflica. Por lo que resulta importante la decisin de cundo deben ser realizadas, por ejemplo, la tomografa computarizada simple de encfalo puede ser normal dentro de las primeras 24 a 48 horas posterior a un evento de injuria cerebral. Por lo que se recomienda que la evaluacin mdica sea mucho ms exquisita en caso de neuroimgenes no concluyentes o normales (Drake, Bernard, & Hessel, 2018) (Manara, 2019).

Angiografa cerebral con catter intrarterial de cuatro vasos: la principal evidencia de muerte enceflica, es la ausencia de fujo sanguneo hacia las estructuras del sistema nervioso, por lo que es considerada como la tcnica gold estndar para el diagnstica de la misma (Harumy, Nunes, Welling, Mota, & Figuereido, 2021).

Algunas de las limitaciones de este examen que resulta invasivo, son, la disponibilidad del equipo, y los falsos negativos que ocurren en situaciones como hipotensin arterial, ya que el flujo sanguneo puede ser no detectable, y las situaciones donde el crneo se encuentra abierto, como en fracturas severas, drenajes ventriculares o craniectomas descompresivas. Por lo que la aproximacin al diagnstico depende altamente de los criterios especficos establecidos en cada centro mdico (Harumy, Nunes, Welling, Mota, & Figuereido, 2021) (Westphal, Cordeiro, & Franke, 2019).

Estudios con radionclidos: tienen la ventaja de medir el metabolismo cerebral y tambin el flujo sanguneo. Publicaciones sealan que han sido comparados con la angiografa cerebral, con resultados favorecedores (Ramachandran, Venkates, & Foley, 2018).

Las limitaciones como en el caso anterior, son la disponibilidad de los recursos para llevar a cabo estudios, que requieren el uso de 99mTchexamethylpropyleneamineoxime (99mTc-HMPAO) (Ramachandran, Venkates, & Foley, 2018).

 

Electroencefalograma

Evala los potenciales sinpticos en la corteza cerebral, especialmente en aquellas regiones vecinas a la superficie cerebral. En pacientes con muerte enceflica, este test refleja inactividad elctrica cerebral frente a estmulos somatosensoriales o audiovisuales (Drake, Bernard, & Hessel, 2018) (Harumy, Nunes, Welling, Mota, & Figuereido, 2021).

Sin embargo, la realizacin de este test puede presentar ciertas limitaciones, provocando falsos positivos, tpicamente relacionados a los campos magnticos en la unidad de cuidados intensivos(Harumy, Nunes, Welling, Mota, & Figuereido, 2021).

 

Conclusin

Debido a que existe variabilidad en los protocolos de muerte enceflica en todo el mundo, es necesario identificar estndares mnimos para la determinacin de muerte enceflica. Estos estndares mnimos deben incluir pautas sobre 1) los requisitos previos para determinar muerte enceflica, 2) la tcnica para realizar el examen clnico y los hallazgos asociados con muerte enceflica, 3) el mtodo utilizado para realizar la prueba de apnea y los hallazgos asociados con muerte enceflica, 4) las indicaciones y seleccin de pruebas auxiliares, y 5) comunicacin y documentacin sobre muerte enceflica. Dichos estndares mnimos garantizarn que las determinaciones de muerte enceflica se realicen de manera consistente y confiable.

 

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2022 por los autores. Este artculo es de acceso abierto y distribuido segn los trminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribucin-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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