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Intervenciones de enfermera para prevenir complicaciones en pacientes pronados con sndrome diestres respiratorio agudo (SDRA) Covid 19

 

Nursing interventions to prevent complications in prone patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS) Covid 19

 

Intervenes de enfermagem para prevenir complicaes em pacientes propensos com sndrome do desconforto respiratrio agudo (SDRA) Covid 19

 

David Gustavo Chacha Uto I
dav.gust_@hotmail.com
 https://orcid.org/0000-0001-6960-3676 X     
,Fanny Marisol Basantes Toapanta II
nena-mary@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0001-8611-1278X
Ercilia Carolina Caizaluisa Toapanta III
carito_selene@hotmail.es
https://orcid.org/0000-0003-0472-3380
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Correspondencia: [email protected]

 

 

Ciencias de la Salud

Artculo de Investigacin

* Recibido: 23 de septiembre de 2022 *Aceptado: 12 de octubre de 2022 * Publicado: 18 de noviembre de 2022

 

  1. Licenciado en Enfermera, Master Universitario en Gestin de la Seguridad Clnica del Paciente y Calidad de la Atencin Sanitaria, Magster en Enfermera mencin Cuidados Crticos, Maestrante Universitario en Direccin y Gestin de Unidades de Enfermera, Ecuador.
  2. Maestra en Gerencia de Salud, Proceso de Estudio Gestin de Calidad y Seguridad del Paciente, Ecuador.
  3. Maestra en Emergencias Mdicas, Proceso de Estudio en Gerencia de Salud, Ecuador.

Resumen

El decbito prono fue evidenciado como una medida que disminuye la mortalidad de los pacientes que padecen del sndrome de dificultad respiratoria aguda grave (SDRA). El personal de enfermera toma la responsabilidad de esta tcnica al realizar el cambio postural y reduciendo los riesgos del aparecimiento de las lceras por presin. Se pretende describir las intervenciones de enfermera realizadas en la UCI para prevenir las complicaciones en pacientes pronados con SDRA por COVID-19 a travs de una revisin bibliogrfica. Incluidos 17 artculos en el presente estudio obtenidos de la bsqueda de varias bases de datos. Debido a la dificultad de mantener a un paciente en prono y los cuidados que este supone, es primordial la construccin de protocolos sobre los cuidados especficos que se deben efectuar. La pronacin de los pacientes implic un esfuerzo complejo y coordinado, en el que participaron el personal mdico y de enfermera. La ocurrencia de complicaciones relacionadas con la posicin prono incluy: desplazamiento de catteres permanentes, edema facial, lceras por presin, neuropata, compresin de vasos retinianos e intolerancia a la maniobra. La complicacin ms frecuente reportada en la literatura fue la aparicin de lceras por presin. Los resultados obtenidos animan a seguir realizando estudios que aporten evidencia cientfica de los factores que pueden condicionar la aparicin de complicaciones para poder prevenirlos.

Palabras Clave: Adhesin; Labrado de Malla; Bases Perforadas; Premolares; Brackets; Comparacin.

 

Abstract

The prone position was evidenced as a measure that decreases the mortality of patients suffering from severe acute respiratory distress syndrome (ARDS). The nursing staff takes responsibility for this technique by performing the postural change and reducing the risks of the appearance of pressure ulcers. The aim is to describe the nursing interventions carried out in the ICU to prevent complications in patients prone to ARDS due to COVID-19 through a bibliographic review. Included 17 articles in the present study obtained from searching various databases. Due to the difficulty of keeping a patient prone and the care that this entails, it is essential to build protocols on the specific care that must be carried out. The pronation of the patients involved a complex and coordinated effort, in which the medical and nursing staff participated. The occurrence of complications related to the prone position included: displacement of indwelling catheters, facial edema, pressure ulcers, neuropathy, compression of retinal vessels, and intolerance to the maneuver. The most frequent complication reported in the literature was the appearance of pressure ulcers. The results obtained encourage further studies that provide scientific evidence of the factors that can condition the appearance of complications in order to prevent them.

Keywords: Accession; Mesh carving; Perforated Bases; premolars; braces; Comparison.

 

Resumo

A posio prona foi evidenciada como medida que diminui a mortalidade de pacientes portadores da sndrome do desconforto respiratrio agudo (SDRA) grave. A equipe de enfermagem se responsabiliza por essa tcnica realizando a mudana postural e diminuindo os riscos do aparecimento de lceras por presso. O objetivo descrever as intervenes de enfermagem realizadas na UTI para prevenir complicaes em pacientes propensos SDRA por COVID-19 por meio de uma reviso bibliogrfica. Includos 17 artigos no presente estudo obtidos a partir de pesquisas em vrios bancos de dados. Devido dificuldade de manter um paciente em decbito ventral e os cuidados que isso acarreta, torna-se imprescindvel a construo de protocolos sobre os cuidados especficos que devem ser realizados. A pronao dos pacientes envolveu um esforo complexo e coordenado, do qual participaram a equipe mdica e de enfermagem. A ocorrncia de complicaes relacionadas posio prona incluiu: deslocamento de cateteres de demora, edema facial, lceras por presso, neuropatia, compresso de vasos retinianos e intolerncia manobra. A complicao mais frequente relatada na literatura foi o aparecimento de lceras por presso. Os resultados obtidos encorajam novos estudos que forneam evidncias cientficas dos fatores que podem condicionar o aparecimento de complicaes de forma a preveni-las.

Palavras-chave: Adeso; Escultura em malha; Bases Perfuradas; pr-molares; suspensrios; Comparao.

Introduccin

Como resultado de la crisis sanitaria derivada por la epidemia, el personal de enfermera se ha visto atiborrado de pacientes, que colman las salas de emergencia extremando las prcticas de atencin, para pacientes con deficiencias respiratorias, con el objeto de para prevenir y detectar tempranamente posibles complicaciones. Para tal fin, se ha establecido como protocolo el uso del decbito prono (DP), que es una tcnica aplicada desde hace aos atrs, como un apoyo al tratamiento con ventilacin mecnica protectora, en pacientes que presentan el sndrome de Distrs Respiratorio Agudo. (Uriol-Mantilla & Vasquez-Tirado, 2021)

Para Salazar, Hidalgo y lvarez (2019), el sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) es una alteracin aguda y grave, que afecta la estructura y las funciones pulmonares, causando hipoxemia severa, como uno de sus sntomas ms caractersticos, adems de descenso de la compliance pulmonar y de la capacidad residual pulmonar secundaria, es una lesin inflamatoria de la membrana alvolo capilar, que ocasiona un incremento de la permeabilidad capilar pulmonar, y como resultado, un edema pulmonar difuso. El SDRA tiene repercusiones en la vida de ms de un milln de pacientes al ao, teniendo un gran porcentaje de morbimortalidad en lo que respecta a las unidades de cuidados intensivos. (COVID, 2020)

Por lo cual, el SDRA, se describe como una insuficiencia respiratoria aguda, que es causada por un edema agudo inflamatorio del pulmn, que, a su vez, hace que aumente la permeabilidad capital, de manera que los fluidos se trasladan al intersticio pulmonar, y en consecuencia pasen a los espacios alveolares. (COVID, 2020)

En tal sentido, el decbito prono (DP) se basa en que esta postura genera una mejor oxigenacin, actualmente, dicho tratamiento ha sido referencia para una variedad de investigaciones, inclusive, ciertos autores han evidenciado una disminucin en la mortalidad de los pacientes que padecen del sndrome con dificultad respiratoria aguda grave, que son tratados con dicha tcnica. (Rialp Cervera, 2003) La tcnica del DP, es una maniobra que se comenz a aplicar desde el ao 1922, aunque la primera vez que esta tcnica gener mejora en cuanto a la oxigenacin, fue en 1976, en pacientes con SDRA, pero estos estudios no fueron tomados en cuenta hasta 1987, cuando por primera vez, se elabor un estudio enfocado en los impactos del DP en la ventilacin mecnica, que tuvo como resultado observaciones similares, pese a esto, no fue sino la investigacin de Gattinoni., quien llam la atencin de los mdicos y enfermeros, al comprobar que los pacientes con ventilacin mecnica en DP, presentaban mejoras en la presin parcial del oxgeno, causando que desde 1990 se desarrollen constantemente estudios en relacin al tema. (Cards, 2021)

Posteriormente en el ao 1974, Bryan AC defini inicialmente el mtodo de ventilar a los pacientes en DP, reflejando una mejora en la oxigenacin de los pacientes con SDRA y neumona. (Rialp Cervera, 2003)

Esta tcnica, es un proceso que cada vez se emplea ms frecuentemente en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), sin embargo, aunque la oxigenacin de los pacientes con SDRA, en los que se aplic este cambio postural mejor de manera adecuada, an hay reticencia en cuanto a su aplicacin, en base a los riesgos que esta conlleva. (Cards et al., 2021)

El personal enfermero, son los que toman la responsabilidad de esta tcnica de cambio postural, como tambin de todos los procesos y movilizaciones que se llevan a cabo en los pacientes, por lo cual, con el fin de reducir los riesgos y anticiparse a estos, el equipo enfermero tiene que manejar conocimiento previo sobre las posibles complicaciones que implica cada procedimiento. (Saavedra Trujillo, 2020)

Es importante sealar, que las enfermedades relacionadas a complicaciones pulmonares, presentan estadsticas anteriores a la pandemia por COVID-19, como para el ao 2014, se contaron alrededor de un milln de muertes causadas por enfermedades pulmonares, solo en Europa se determina que hay 7,2 casos por cada 100.000 habitantes, produciendo una tasa de mortalidad del 42,7% de los individuos internados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). (Juez Rodrguez, 2019)

En los pases de Amrica Latina, como el caso del Ecuador, se destacan los casos de individuos que padecen SDRA, teniendo una cifra del 58%, siendo as una de las enfermedades ms predominantes en pacientes de la UCI. (Chrrez-Ojeda et al., 2021)

En otros pases no se tiene mucha informacin con respecto a la prevalencia de este sndrome, sin embargo, en Colombia, especficamente en el hospital Santa Clara de Bogot, en el rea de las UCI, se hizo evidenci un 12% de pacientes internados con SDRA, con una tasa de mortalidad del 36,7. (Saavedra Trujillo, 2020)

Para el departamento de enfermera, el cuidado adecuado de los pacientes con ventilacin mecnica, que padecen de SDRA representa un verdadero reto, ya que la tasa de mortalidad de dichos pacientes es bastante alta, rondando entre el 35% y el 45%, y en el caso de pacientes, con diagnstico de COVID-19, la tasa de mortalidad luego de presentar complicaciones respiratorias, es de 73% de los casos. (Cordero et al., 2021)

Nos obstante, de no presentar una correcta utilizacin de la maniobra, se pueden generar condiciones adversas, complicaciones y poca efectividad en la tcnica. De ello se origina la importancia de la implementacin de esta maniobra, para causar efectos positivos en la prctica clnica diaria. (Jess et al., 2021) Es crucial disponer entonces de un grupo de profesionales ptimamente capacitados, para que, al emplear la tcnica de DP, el desconocimiento no genere obstculos en el proceso, ya que es necesario realizar dicha maniobra correctamente, garantizando la seguridad del paciente, debido a que el personal de enfermera es el lder y gua principal del procedimiento. (Saavedra Trujillo, 2020)

La investigacin pretende evaluar los resultados y hallazgos de investigaciones recientes, en relacin a la atencin y protocolos seguidos en otras investigaciones relacionadas. Por lo anteriormente descrito, se establecen los siguientes objetivos de investigacin:

1.       MATERIALES Y MTODOS

Este estudio se ubica en un nivel documental, siendo una tcnica dedicada a la recopilacin de datos, consultando libros y artculos cientficos, como fuentes bibliogrficas. (Tancara, 1993) Que se exponen como categoras y subcategoras donde se permitan realizar conclusiones particulares. (Urza et al., 2020)

Los criterios de seleccin, para la recoleccin de datos de los artculos cientficos se realiz teniendo en cuenta el tema principal: cuidados de enfermera para prevenir complicaciones en posicin prona de pacientes con SDRA. La seleccin y extraccin de artculos se desarroll de acuerdo al nivel de calidad de evidencia y grado de fuerza de recomendacin. Para la bsqueda se utilizaron los siguientes algoritmos o palabras claves: cuidados de enfermera, decbito prono, COVID 19, intervencin SDRA, posicin prona, atencin respiratoria.

Los criterios de exclusin la temporalidad del artculo, por lo que no sern considerado aquellos anteriores a 2020, que est en un idioma o formato que no permita traduccin desde la plataforma Google, carente de rigor cientfico, tema fuera de contexto en cuanto a aspectos que no vinculen teora con prctica. Se emplearon como herramientas de bsqueda: Google Acadmico y las siguientes bases de datos: Scopus, Elsevier, Dialnet y Scielo.

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 1.

Bsqueda de estudios incluidos en la revisin

Fuente: Los Autores.

2.       RESULTADOS

Tabla 1.

Intervenciones de enfermera realizadas en la unidad de cuidados intensivos para prevenir las complicaciones en pacientes pronados con sndrome distrs respiratorio agudo (SDRA) COVID-19.

Ttulo del articulo

Autor

Revista-Base datos

Percepcin del profesional de enfermera sobre los cuidados aplicados al paciente en posicin de decbito prono asociado al covid-19.

(Vallejo & Analuisa, 2021)

Enfermera Investiga.

Latindex

Posicin prona como herramienta emergente en la atencin al paciente acometido por COVID-19:

revisin de escopo

(Souto de Arajo et al., 2021)

Revista Latinoamricana de Enfermagen. Scopus

El desempeo del personal de Enfermera durante la pandemia de la COVID-19

(Lahite-Savn et al., 2020)

Revista Informacin Cientfica. Hinari

Gua COVID-19 para la atencin del paciente crtico con infeccin por SARS-CoV-2 Colegio

Mexicano de Medicina Crtica

(Elizalde Gonzlez et al., 2020)

Revista de Medicina Crtica. Medigraphic

Effect of prone versus supine position in COVID-19 patients: A systematic review and meta- analysis

(Chua et al., 2021)

Journal of Clinical Anesthesia. Scopus

Prone positioning improves oxygenation and lung recruitment in patients with SARS-CoV-2 acute respiratory distress syndrome; a single centre cohort study of 20 consecutive patients

(Clarke et al., 2021)

BMC Research Notes.

Scopus

Safety and Outcomes of Prolonged Usual Care Prone Position Mechanical Ventilation to Treat Acute Coronavirus Disease 2019 Hypoxemic

Respiratory Failure

(Douglas et al., 2021)

Critical Care Medicine.

Dialnet

Effects of Prone Ventilation on Oxygenation, Inflammation, and Lung Infiltrates in COVID-19 Related Acute Respiratory Distress Syndrome: A Retrospective Cohort Study

(Khullar et al., 2020)

Journal of Clinical Medicine. Scopus

Fuente: Los Autores.

El decbito prono, es una tcnica que se enfoca en posicionar al paciente, de manera que el cuerpo se apoye sobre el vientre y el pecho, clnicamente, especialmente en individuos con SDRA, genera una redistribucin de la ventilacin, en reas que no han sido ventiladas anteriormente, pero si perfundidas, que se encontraban colapsadas por el decbito supino. Esto apenas causa un efecto en la perfusin pulmonar, que predomina en las zonas dorsales, en decbito prono, como tambin en decbito supino. (Khullar et al., 2020) Esta tcnica se desarrolla cuando el sujeto sufre de hipoxemia refractaria, por lo cual es necesaria la ventilacin mecnica, y cuando presenta una PaO2/FiO2, menor a 150, cuando no se evidencian contraindicaciones. (Vallejo Montaguano & Analuisa Jimnez, 2021; Douglas et al., 2021)

Las pruebas cientficas, determinan que la tcnica de pronacin de pacientes con SDRA, conlleva una variedad de evaluaciones y anlisis antes de implementar el giro, y a lo largo del periodo que un individuo se posiciona en DP. Debido a la dificultad del proceso, y los cuidados que este supone, es primordial la construccin de protocolos, y la verificacin de los mismos, sumado a esto, se debe comprobar que los cuidados especficos se efecten eficientemente. (Douglas et al., 2021)

Recientes investigaciones apuntan que la fisiopatologa de la insuficiencia respiratoria aguda, relacionada con el COVID-19 posee patrones similares a los de la neumona viral grave, por lo que, inevitablemente, gran parte de los casos de gravedad, desarrollaron el sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). (Clarke et al., 2021) En diversos estudios internacionales, se evidencian los procesos de cuidado establecidos para los pacientes en decbito prono. Aunque, es importante que, a nivel nacional, se defina un manual o un plan de cuidados, que funcione como gua para el personal de enfermera que se encargan de estos casos. (Chua et al., 2021)

Se deben considerar las caractersticas y los recursos del medio al que se dirige, y el potencial aumento del uso de esta tcnica, en base a un incremento de pacientes que padecen de SDRA, causado por el COVID-19, que necesitan ser ingresados en unidades de cuidado intensivo. (Vallejo Montaguano & Analuisa Jimnez, 2021) El perodo de tiempo que puede permanecer un usuario en DP, se define de manera individual, en base al estado y la respuesta que tenga cada paciente. Aquellas personas que no presentan mejoras de al menos 5% en la saturacin, deben ser regresadas a la posicin de decbito dorsal. En la literatura se define que el perodo de tiempo puede variar, de entre 8 a 36 horas, en base a la evaluacin de riesgos y ventajas. (Gonzlez Moreno et al., 2020) Estudios actuales sealan, que en pacientes con COVID-19, que tengan un cuadro de deterioro progresivo de la oxigenacin, se evidencia mejora, luego de que atraviesan un tiempo de pronacin de mnimo 24 horas, por lo cual, el cuidado del equipo de enfermera, tiene que dirigirse a disminuir los riesgos y las complicaciones relacionadas a dicha maniobra. (Chua et al., 2021; Arajo et al., 2021) Para que los pacientes estn seguros a lo largo del proceso, es esencial disponer de personal especializado, esta es una de las caractersticas principales para sostener los sistemas de salud. (Khullar et al., 2020)

Luego de evaluar las ventajas y las posibles complicaciones, se procede con la tcnica, es indispensable que los enfermeros apliquen ciertos cuidados antes de la realizacin del mtodo, algunos de estos cuidados son: cuidado de la boca, es necesario aspirar si hay presencia de secreciones, adems se debe revisar la sujecin y la instalacin del tubo endotraqueal, sumado a esto, se deben emplear protecciones faciales, con el fin de impedir escaras. (Douglas et al., 2021) Cuidado de los ojos, lubricando y limpiando los mismos, para prevenir el riesgo de abrasin corneal. Curar las heridas del paciente y verificar todos sus dispositivos. (Khullar et al., 2020) Examinar el estado de relajacin y sedoanalgesia del individuo, es importante que tenga un nivel de 6 en la escala de RAMSAY. Implementar protecciones en las reas seas para prevenir lceras en decbito. Posteriormente, hay que disponer del personal experimentado, para la realizacin de la maniobra garantizando la seguridad del individuo, deteniendo las perfusiones que no resulten vitales, y supervisando al paciente. Al finalizar con el procedimiento, deben ser constantes los cuidados al paciente, se debe colocar una almohadilla, o gel en la cabeza del sujeto, en una posicin cmoda, que no intervenga con el tubo endotraqueal. (Uriel et al., 2021)

Es importante que la cabeza del paciente se encuentre en una postura anatmica, en funcin a la columna, sin flexionar o extenderla. Los brazos tienen que estar en posicin de nadador de manera que, un brazo se ubique hacia arriba, neutral y cmodamente, cerca de la cabeza, y el otro bajo, debe estar hacia abajo, en sentido paralelo con el cuerpo, con cuidado de no afectar el plexo braquial. (Uriel et al., 2021) Los brazos tienen que cambiar de posicin en un perodo de cuatro horas. La postura de las piernas, expone a los pies a lesiones, por lo cual, es indispensable colocar almohadas, para que los pies se posicionen de forma anatmica, sin prestar apoyo. (Villarreal de la Cruz et al., 2020) La posicin de decbito prono, se puede emplear por 16 horas mximo, si es posible segn la situacin del paciente, luego, debe mantenerse en decbito supino por 8 horas. Es fundamental que se planifique el trabajo, para que se lleven a cabo los cuidados pertinentes, cuando el paciente se posicione en decbito supino. (Vallejo Montaguano & Analuisa Jimnez, 2021)

 

 

Tabla 2.

Protocolos de seguridad asociados al uso de la maniobra para prevenir las complicaciones en pacientes pronados con sndrome distrs respiratorio agudo (SDRA) por COVID-19.

Ttulo del articulo

Autor

Revista-Base datos

Posicin prona en pacientes con sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva aguda por COVID-1

(Gonzlez Moreno et al., 2020b)

Revista de Medicina Crtica. Medigraphic

Proceso de enfermera aplicado a un paciente con SARS-CoV-2 y Diabetes Mellitus 2

(Villarreal de la Cruz et al., 2020)

Revista SANUS. Scielo

Ventilacin en posicin prono en paciente con sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) / neumona grave por COVID-19

(Uriol-Mantilla & Vsquez-Tirado, 2021)

Revista Chilena de Medicina Intensiva. Dialnet

Gua de cuidados de enfermera para el decbito prono en Sndrome de Distress Respiratorio Agudo asociado a COVID-19: Revisin Integrativa.

(Barrantes Morales & Vargas Bermdez, 2020)

Revista Mdica de Costa Rica. Scielo

Fuente: Los Autores.

La pronacin de los pacientes implica un esfuerzo complejo y coordinado, en el que participan mdicos y enfermeras. Entre las maniobras usadas estn (Morales & Bermdez, 2021; Villarreal de la Cruz et al., 2020):

-Deben participar un total de 5 profesionales sanitarios: 4 operadores que realicen el posicionamiento del paciente y 1 responsable de la coordinacin general y proteccin del tubo endotraqueal. Mientras 2 operadores aseguran la estabilidad y la permeabilidad del tubo endotraqueal, una enfermera se ocupa de las vas intravenosas y al menos 2 miembros del personal trasladan al paciente. Es recomendable que un mdico senior est siempre disponible al lado de la cama en caso de necesidad de reintubacin de emergencia.

-   Aplicacin de apsito hidrocoloide fino para la prevencin de lceras por presin en las zonas de riesgo: cara, trax, crestas ilacas y meseta tibial.

-   Aplicacin de un dispositivo doble sin sutura para preservar las vas venosas centrales y evitar su desplazamiento.

-   Utilizacin de hojas dobles para el torneado. Utilizando la sbana bajera, 2 enfermeras tiran del paciente hacia ellas en el borde de la cama. (Gonzlez Moreno et al., 2020) Si el giro se realiza sobre el lado derecho, el brazo derecho del paciente debe colocarse debajo de su lado derecho, mientras que lo contrario es cierto para los giros del lado izquierdo. Solo cuando el tubo endotraqueal y las lneas vasculares estn asegurados, el equipo puede girar suavemente al paciente en posicin prono.

-   La monitorizacin estndar durante todo el procedimiento es la siguiente: oximetra de pulso, saturacin de oxgeno venoso mixto continuo, dixido de carbono al final de la espiracin y presin arterial invasiva.

-   Colocar la cabeza del paciente sobre una almohadilla en forma de letra C para prevenir las lceras por presin faciales. La rotacin de rostros a intervalos regulares no est programada. (Uriol-Mantilla & Vasquez-Tirado, 2021) Rotacin de la cara del lado izquierdo y, posteriormente, del lado derecho cada sesin de pronacin o cada vez que se observe enrojecimiento en la piel.

-   Colocacin de la cabeza sobre el borde superior de la cama del paciente, utilizando un acolchado facial personalizado si el paciente tuviera una traqueotoma.

-   Las extremidades se colocan de manera que se evite la extensin o flexin anormal contra los hombros y los codos. Se pueden agregar almohadas para brindar apoyo adicional a las caderas, los hombros y la cara.

-   Colocacin de rollos transversales colocados debajo de la pelvis y el trax en pacientes con poca flexibilidad del cuello (en esos pacientes los rollos mejoran un mejor reposicionamiento facial) y/o con traqueostoma.

Tabla 3.

Complicaciones derivadas en pacientes pronados con sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) por COVID-19.

Ttulo del articulo

Autor

Revista- Base de datos

Analysis of complications of prone position in acute respiratory distress syndrome: Quality standard, incidence and related factors

(Ponseti et al., 2017)

Intensive and Critical Care Nursing. Google acadmico

Under pressure: Nutrition and pressure injury development in critical illness

(Corts et al., 2022)

Intensive and Critical Care Nursing. Google acadmico

Nursing issues in enteral nutrition during

prone position in critically ill patients: A systematic review of the literature

(Bruni et al., 2020)

Intensive and Critical Care Nursing. Google acadmico

Effect of prone positioning during mechanical ventilation on mortality among patients with acute respiratory distress syndrome: A systematic review and meta-analysis

(Sud et al., 2014)

Critical care. Elsevier

Preventing Facial Pressure Ulcers in Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)

(Kim & Mullins, 2016)

Journal of Wound, Ostomy, and Continence Nursing. Scopus

Prone Position in Acute Respiratory Distress Syndrome Patients: A Retrospective Analysis of Complications

(Lucchini et al., 2020)

Dimension of Critical Care Nursing. Dialnet

A prospective international observational prevalence study on prone positioning of ARDS patients: the APRONET (ARDS Prone

Position Network) study

(Gurin et al., 2018)

Springer. Scopus

Fuente: Los Autores.

La ocurrencia de complicaciones conocidas relacionadas con las aplicaciones de la posicin prono incluye: desplazamiento de catteres permanentes, edema facial, lceras por presin de segundo grado o superior, neuropatas por presin, compresin de nervios y vasos retinianos, vmitos e intolerancia a la maniobra. (Kim & Mullins, 2016) Las complicaciones por la maniobra de decbito prono ocurrieron en el 1% de los casos, con la siguiente incidencia: episodios de vmito en el 1% y desplazamiento del aparato respiratorio en el 0,2%. No se observ desplazamiento de catteres venosos centrales, arteriales o de Swan Ganz, ni de drenajes torcicos. Ciento sesenta y cuatro pacientes (96%) fueron sometidos a prono con tubo endotraqueal, mientras que a los 6 pacientes restantes (4%) se les realiz una traqueotoma. El nmero total de maniobras de pronacin realizadas en pacientes con traqueotoma fue de 17 (3%). (Gurin et al., 2018)

En un metanlisis que resume 11 ensayos controlados aleatorios, el porcentaje total de complicaciones relacionadas con las vas respiratorias descritas para la posicin prono fue del 20 %: un 9,1 % de ocurrencia de extubacin no planificada y/o intubacin selectiva (211 eventos en 2309 pacientes) y un 10,8 % de ocurrencia de obstruccin del tubo endotraqueal (200 eventos en 1847 pacientes). (Lucchini et al., 2020) La revisin realizada por Sud y colaboradores, reporta como complicaciones relacionadas con la posicin prona el retiro no planificado de vas centrales o arteriales (6,6%), neumotrax (5,7%) y paro cardaco (13,8%). (Sud et al., 2014) No hubo ocurrencia de estas complicaciones en nuestro estudio. Al observar la extraccin no planificada de vas centrales y arteriales, planteamos la hiptesis de que el procedimiento local de colocar 2 dispositivos sin suturas para cada catter utilizado en el paciente podra haber sido protector. (Bruni et al., 2020) Se aplica el primer dispositivo sin suturas para asegurar la colocacin correcta del dispositivo (Grip-Lock, Vygon, Italia). El segundo se aplica para evitar cualquier traccin no planificada que pueda ocurrir mientras se realizan las intervenciones de enfermera a los pacientes (p. ej., bao del paciente, cambio de sbanas, movilizacin). (Gurin et al., 2018)

La complicacin ms frecuente reportada en la literatura fue la aparicin de lceras por presin. (Gurin et al., 2018; Kim & Mullins, 2016; Sud et al., 2014) Las lceras por presin se observaron de la siguiente manera: 29% en la cara, 18% en la parte anterior del trax, 20% en el sacro, 12% en los talones y 25% en otras regiones anatmicas. (Kim & Mullins, 2016)

Respecto a las intervenciones para prevenir complicaciones, se pueden encontrar publicaciones de enfermera sobre el procedimiento de posicin prono, cmo implementarlo y los cuidados de enfermera asociados. No obstante, lo cierto es que existen pocos estudios sobre las posibles causas de las complicaciones graves por posicin prono que aporten evidencia cientfica que permita plantearse soluciones. (Mora-Arteaga et al., 2015) Es cierto que durante el procedimiento surgen pocas complicaciones y efectos adversos, y que generalmente no suponen riesgo para la vida. (Villasante et al., 2018) El protocolo de posicin prono de nuestra unidad incluye la necesidad de registrar dichas complicaciones en el grfico de evolucin clnica del paciente. Por lo tanto, se debe recordar que el registro de enfermera, adems de ser una herramienta de calidad, permite asegurar la continuidad de la informacin y la atencin al paciente. (Morales & Bermdez, 2021)

Para demostrar los cuidados de enfermera realizados al paciente en decbito prono a consecuencia del COVID-19, encaminados a la prevencin y tratamiento de las lceras por presin, se pone de manifiesto que, incluso aplicando las medidas preventivas habituales, han aparecido lceras por presin en todos los casos y se consideran graves. (Cards et al., 2021) Sin embargo, la mayora de los estudios seleccionados destacan la importancia de realizar una correcta prevencin controlando las zonas expuestas a presin para evitarla, siendo el mejor tratamiento para ellas. (Cards, 2021; Douglas et al., 2021; Igarzabal-Galdos & D, 2021). Uno de los aspectos que ms controversia ha generado es la falta de consenso entre los apsitos ms adecuados en el tratamiento de estas lesiones. Mientras que uno aconseja el uso de solo gasas de parafina o alginato, si la herida es muy exudativa, otros usan apsitos de silicona multicapa y otros usan apsitos hidrocoloides. Adems, uno de los estudios desaconseja el tratamiento quirrgico. (Douglas et al., 2021) Por otro lado, dos estudios aconsejan el uso de dispositivos acolchados especficos para el manejo de la presin en la cabeza, y otros dos destacan la importancia de proporcionar una buena ingesta nutricional para la prevencin y el tratamiento de las lceras por presin. (Khullar et al., 2020) El resto de artculos encontrados relacionados con el cuidado de las lceras por presin nombran diferentes recomendaciones que ni se contradicen ni se especifican en ms de uno de ellos. (Clarke et al., 2021) Estas recomendaciones son la oclusin de los ojos con vendajes oclusivos para la prevencin de lceras corneales, cambiando la posicin de la cabeza dos o tres veces en cada sesin y el uso de cloranfenicol en los ojos para evitar infecciones. (Bruni et al., 2020)

En cuanto a los protocolos utilizados, en primer lugar, para evitar la extubacin accidental, se debe verificar la posicin y fijacin del tubo endotraqueal. Tambin se debe controlar la presin del manguito del tubo endotraqueal. (Bruni et al., 2020) En el improbable caso de una extubacin accidental durante el procedimiento, el paciente debe volver a colocarse rpidamente en posicin supina. Todos los materiales necesarios para una reintubacin de emergencia, como una bolsa de reanimacin conectada a un sistema de oxgeno y succin, deben estar disponibles al lado. (Jov Ponseti et al., 2017) En segundo lugar, es importante preparar y revisar todos los catteres vasculares, asegurando su fijacin y, en lo posible, aumentando la longitud disponible. De manera similar, el catter urinario, la sonda de alimentacin nasogstrica y todas las bolsas de drenaje deben asegurarse y controlarse para evitar desplazamientos accidentales. Siempre que sea posible, se deben desconectar las lneas, tubos y bolsas de drenaje. (Rialp Cervera, 2003) Despus de la pronacin, es importante mover los electrodos del electrocardiograma desde el trax hasta los hombros y preparar el sistema de monitoreo. Durante y poco despus de la pronacin, puede producirse inestabilidad hemodinmica y/o desaturaciones, por lo que se debe conservar la monitorizacin de la presin arterial invasiva y la saturacin de oxgeno perifrica. (Villarreal de la Cruz et al., 2020)

Finalmente, tambin se debe reiniciar la nutricin enteral. En pacientes prono, las enfermeras deben monitorear, reconocer y manejar con frecuencia posibles complicaciones, como intolerancia a la nutricin enteral, volumen residual gstrico alto, vmitos o regurgitacin, que pueden requerir su interrupcin. (Gonzlez Moreno et al., 2020) El desarrollo de protocolos que incluyan estrategias para aumentar la tolerancia a la nutricin enteral (elevacin de la cabecera de la cama, uso de agentes procinticos, administracin continua durante 24 horas) puede ser eficaz para reducir las complicaciones relacionadas con la intolerancia y aumentar los volmenes totales de nutricin enteral. (Villasante et al., 2018)

Por ltimo, las complicaciones frecuentes pueden prevenirse, se ha demostrado que la aplicacin temprana de la posicin prona prolongada mejora la supervivencia del paciente con sndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) de moderado a grave. La posicin prona es un componente clave de la ventilacin mecnica de proteccin pulmonar en asociacin con un volumen corriente bajo y agentes bloqueantes neuromusculares en pacientes con SDRA grave. (Corts et al., 2022) Las lceras por presin son la principal complicacin de la posicin prona. La tasa de complicaciones est disminuyendo con el aumento de la experiencia del centro. El uso de apsitos finos de espuma de silicona suave puede prevenir el desarrollo de lesiones en los tejidos profundos de la cara en pacientes que reciben terapia de pronacin prolongada. (Kim & Mullins, 2016)

La tasa de complicaciones globales atribuidas a la posicin prona en este estudio fue muy baja (1%), y la tasa de lceras por presin es baja. El paciente puede colocarse en decbito prono directamente sobre la superficie antiescaras habitualmente aplicada, sin que ello afecte al intercambio gaseoso. (Saavedra Trujillo, 2020) La tcnica combinada con un uso extensivo de hidrocoloides para proteger la superficie de la piel, podra haber llevado a una reduccin de la aparicin de lceras por presin. Adems, la rotacin de la cabeza del paciente en cada sesin de prono podra haber tenido un beneficio adicional en la disminucin de la aparicin de lceras por presin. La aplicacin de cojines cilndricos debajo del trax y las crestas ilacas se haba limitado a pacientes con movilidad limitada del cuello o con traqueotoma. (Lucchini et al., 2020) Las principales variables asociadas a una mayor aparicin de lceras por presin en la poblacin fueron las siguientes: el tiempo de permanencia en prono (ciclo nico y tiempo total) y la repeticin de las sesiones de posicin prono. (Kim & Mullins, 2016)

3.       CONCLUSIONES

En relacin a la intervencin de enfermera, este equipo juega un papel importante en la preparacin de un paciente para el giro, implementando el giro y cuidado del paciente mientras permanece en esta posicin, as como en la prevencin de posibles complicaciones.

En cuanto a los protocolos revisados, un paciente inmovilizado durante mucho tiempo en cualquier posicin del cuerpo, sin recibir la atencin suficiente, tendra el mismo riesgo y gravedad de lceras por presin que las obtenidas en estos pacientes. Se concluye que faltan estudios que determinen medidas estandarizadas de cuidado para el desarrollo y tratamiento de las lceras por presin en el paciente en decbito prono. Los resultados obtenidos animan a seguir realizando estudios que aporten evidencia cientfica de los factores que pueden condicionar la aparicin de complicaciones para poder prevenirlos, considerando tambin la importancia que el personal de enfermera tiene sus propios registros.

El personal debe preparar adecuadamente al paciente para evitar complicaciones prevenibles. Despus de la pronacin, el paciente debe recibir un control completo de la cabeza a los pies y ser monitoreado. Las complicaciones ms graves, se relacionan con la inestabilidad hemodinmica, que es causada por la hipotensin severa, desaturacin y bradicardia, vinculados a los movimientos fluidos, y las alteraciones que se presentan en la presin intratorcica, todos estos elementos deben ser propiamente considerados y evaluados antes de llevar a cabo la maniobra. Adems, es de suma importancia prevenir los riesgos de salida, de los distintos dispositivos del paciente, ya sean hemodinmicos, de soporte ventilatorio, entre otros.

 

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