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Uso de toxina botulnica tipo A en la reparacin de hernias de pared abdominal, artculo de revisin

 

Use of botulinum toxin type A in the repair of abdominal wall hernias, review article

 

Uso de toxina botulnica tipo A no reparo de hrnias da parede abdominal, artigo de reviso

Carla Paola Vsquez-Olmedo I
carlitavo_2712@hotmail.com
   https://orcid.org/0000-0002-9785-3370



,Galo Csar Vasco-Guevara II
galito.v@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0002-0636-2585
Jaime Alejandro Zurita-Rosero III
jaimexurax@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0003-1657-4562



,Emerson Ivn Villarreal-Chamorro IV
emersonvillarreal3@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-2547-3766
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Correspondencia: [email protected]

 

 

Ciencias de la Salud

Artculo de Investigacin

 

* Recibido: 23 de septiembre de 2022 *Aceptado: 18 de octubre de 2022 * Publicado: 14 de noviembre de 2022

 

 

        I.            Mdica General, Egresada de la Faculta de Medicina de la Universidad Central del Ecuador, Mdica General en Consultorios Mdicos HCG, Quito, Ecuador.

      II.            Mdico General, Egresado de la Faculta de Medicina de la Universidad Central del Ecuador, Mdico General en Hospital del da SULAB, Quito, Ecuador.

   III.            Mdico General, Egresado de la Faculta de Medicina de la Universidad Central del Ecuador, Mdico General en Devita Medical, Quito, Ecuador.

    IV.            Mdico General, Egresado de la Faculta de Medicina de la Universidad Central del Ecuador, Mdico Calificador de Discapacidad en Ministerio de Salud Pblica del Ecuador, Quito, Ecuador.

 


 

Resumen

Las hernias de pared abdominal se definen como la protrusin de un rgano naturalmente intraabdominal por un orificio natural o zonas de debilidad de la pared, el contenido de estas puede variar dependiendo de la zona de aparicin. La resolucin quirrgica depende del tipo de hernia, el tamao del defecto herniario y el riesgo de complicaciones que la misma pueda presentar. Las tcnicas quirrgicas habitualmente utilizadas son la hernioplastia o herniorrafa abierta o laparoscpica. El uso de toxina botulnica prequirrgica induce una parlisis flcida de la pared y permite el avance de los colgajos laterales sin debilitarlos, facilitando para el cirujano el cierre de la pared abdominal con mnima tensin. Materiales y mtodos: Se realiz una investigacin profunda y seleccin de artculos en repositorios web acadmicos de alto reconocimiento cientfico como, lo son: Up to Date, Cochrane Library, Pubmed, Science Direct, Clinical Key, y Springer Link. Toda la informacin desactualizada y no confirmada fue descartada. Resultados: La inyeccin de toxina botulnica preoperatoria en los msculos laterales de la pared abdominal facilita el avance medial de los bordes del defecto de la hernia durante la reparacin electiva y se asocia con altas tasas de cierre de la fascia primaria. Hasta ahora no se han informado complicaciones severas tras la inyeccin.

Palabras claves: Hernia Abdominal; Hernia Inguinal; Toxina Botulnica; Hernioplastia; Reparacin quirrgica; Cierre sin tensin.

 

Abstract

Abdominal wall hernias are defined as the protrusion of a naturally intra-abdominal organ through a natural orifice or areas of weakness in the wall, their content may vary depending on the area of ​​appearance. Surgical resolution depends on the type of hernia, the size of the hernia defect and the risk of complications that it may present. The surgical techniques commonly used are open or laparoscopic hernioplasty or herniorrhaphy. The use of pre-surgical botulinum toxin induces a flaccid paralysis of the wall and allows the advancement of the lateral flaps without weakening them, making it easier for the surgeon to close the abdominal wall with minimal tension. Materials and methods: An in-depth investigation and selection of articles were carried out in academic web repositories of high scientific recognition, such as: Up to Date, Cochrane Library, Pubmed, Science Direct, Clinical Key, and Springer Link. All outdated and unconfirmed information was discarded. Results: Preoperative botulinum toxin injection into the lateral abdominal wall muscles facilitates medial advancement of the edges of the hernia defect during elective repair and is associated with high rates of primary fascial closure. So far no severe complications have been reported after the injection.

Keywords: Abdominal Hernia; Inguinal hernia; Botulinum toxin; Hernioplasty; Surgical repair; Tension-free closure.

 

Resumo

As hrnias da parede abdominal so definidas como a protruso de um rgo naturalmente intra-abdominal atravs de um orifcio natural ou reas de fraqueza na parede, seu contedo pode variar dependendo da rea de aparecimento. A resoluo cirrgica depende do tipo de hrnia, do tamanho do defeito hernirio e do risco de complicaes que pode apresentar. As tcnicas cirrgicas comumente utilizadas so hernioplastia aberta ou laparoscpica ou herniorrafia. O uso da toxina botulnica pr-cirrgica induz uma paralisia flcida da parede e permite o avano dos retalhos laterais sem enfraquec-los, facilitando ao cirurgio o fechamento da parede abdominal com mnima tenso. Materiais e mtodos: Foi realizada uma investigao aprofundada e seleo de artigos em repositrios web acadmicos de alto reconhecimento cientfico, tais como: Up to Date, Cochrane Library, Pubmed, Science Direct, Clinical Key e Springer Link. Todas as informaes desatualizadas e no confirmadas foram descartadas. Resultados: A injeo pr-operatria de toxina botulnica nos msculos laterais da parede abdominal facilita o avano medial das bordas do defeito da hrnia durante o reparo eletivo e est associada a altas taxas de fechamento fascial primrio. At agora, nenhuma complicao grave foi relatada aps a injeo.

Palavras-chave: Hrnia Abdominal; Hrnia inguinal; Toxina botulnica; Hernioplastia; Correo cirrgica; Fechamento sem tenso.

 

Introduccin

La definicin de hernias de pared abdominal se basa en la protrusin de un rgano naturalmente intraabdominal por un orificio natural o zonas de debilidad de la pared, comnmente el contenido puede ser intestino delgado, intestino grueso, epipln o vsceras como la vejiga, dependiendo del sitio aparicin de la hernia. Por otro lado el trmino eventracin alude a la salida del contenido abdominal por un orificio adquirido como un traumatismo (penetrante o contundente que desencadena necrosis de la pared muscular) o, por una cicatriz quirrgica previa que altere la anatoma de la pared abdominal (apendicetoma, colecistectoma, puertos de laparoscopa, laparotomas, etc.) (H. Najah, 2021).

Dentro de las hernias abdominales podemos encontrar las hernias de la pared anterior y las hernias inguinales, estas suelen ser patologas frecuentemente benignas, de predomino en el sexo masculino. Su frecuencia tiende a aumentar con la edad y se asocia a la hiperlaxitud de la musculatura. La mayor parte del tiempo las hernias pueden ser asintomticas, sin embargo, los signos y sntomas habituales de esta enfermedad suelen ser: tumefaccin, dolor en sitio de aparicin, molestias en situaciones de esfuerzo. Esta sintomatologa puede en algunos casos evolucionar de manera desfavorable y producir sntomas como: dolor, estreimiento, incarceracin o estrangulamiento en menos del 10% de los casos (H. Najah, 2021).

La hernia abdominal no complicada se identifica como una masa que se reduce con facilidad, manualmente o de manera espontnea, la misma suele cursar como asintomtica o en algunos casos con un dolor mnimo. Por otro lado, las hernias abdominales complicadas se definen como una masa dura, dolorosa e irreducible, en la cual se produce dao de la vasculatura (primero venoso y luego arterial) debido a la estrangulacin del contenido. En algunos casos se asocia a la cantidad gran cantidad de tejido abdominal protruido por un defecto herniario muy pequeo el cual impide el retorno de este, o a su vez por la formacin de adherencias en el saco herniario en realizacin a procesos inflamatorios frecuentes y de larga data en el sitio de herniacin (J. de Burgos Marn, 2018).

Segn la clasificacin de la Sociedad Europea de Hernias, las hernias de la pared abdominal se clasifican de craneal a caudal en: Subxifoidea(M1), epigstrica(M2), umbilical(M3), infraumbilical(M4), suprapbica(M5), con un margen de 3 centmetros dependiendo de la ubicacin. Se pueden clasificar tambin en hernias laterales y subclasificarlas respecto al tamao de estas (J.P. Cossa, 2021).

Figura 1: Clasificacin de la European Hernia Society. Obtenido de: Tcnicas quirrgicas Aparato digestivo. Tratamiento quirrgico de las hernias umbilicales y epigstricas en adultos. J.-P. Cossa, E. Plissier, O. Armstrong y P. Ngo. TRATADOS EMC (2021).

 

Las hernias inguinales se clasifican habitualmente en directas e indirectas. Las hernias inguinales indirectas son aquellas que protruyen a travs del orificio inguinal interno hacia el conducto inguinal y puede descender hasta el escroto en el sexo masculino. Es el tipo ms comn de hernias de la pared abdominal, ocurre con mayor frecuencia en el sexo masculino que en el femenino. Las hernias inguinales directas no se deslizan por medio del anillo inguinal, por ende, estas llegan directo a la pared muscular o fascial del abdomen, es la segunda hernia inguinal ms comn. La frecuencia de estrangulacin es mnima ya que el defecto suele ser ancho. Su etiologa se asocia al debilitamiento de la pared miofascial propia del envejecimiento o el estrs repetitivo del aumento de la presin intraabdominal (Manthey, 2019).

El diagnstico habitualmente es clnico, sin embargo, los estudios de imagen como la ecografa y la tomografa axial computarizada sirven para determinar el tipo de hernia, el tamao, el contenido, si es reducible o no y la sensibilidad de las hernias de la pared abdominal e inguinal. La ultrasonografa ya conocida por su papel operador dependiente tambin es muy til en los casos de requerir tcnicas ecogrficas para el diagnstico, como es la valoracin de pacientes con maniobra de Valsalva, tcnicas de compresin y exploracin en posicin supina o vertical (Deborah Levine, 2018).

Las hernias ventrales incisionales (incisin previa) se asocian a un mayor riesgo de complicaciones que las hernias ventrales primarias, usualmente identificndose el 5% de recidiva 2 o 3 aos posteriores a la ciruga. Se ha optado por un abordaje laparoscpico para este tipo de hernias siempre que sea posible, porque se ha demostrado que con la laparoscopia se producen menos infecciones en el sitio quirrgico y la estancia hospitalaria es ms corta, sin embargo, no hay diferencias en la reaparicin de las hernias en comparacin con la reparacin abierta (Cameron, 2021).

Con respecto al tratamiento convencional muchos cirujanos recomiendan reparar de manera quirrgica las hernias de pared abdominal e inguinales, sin embargo, esto es controvertido. Un estudio realizado por el American College of Surgeons especifica que los hombres con hernias inguinales asintomticas pueden ser vigilados de forma segura, este criterio se basa en un estudio realizado con 720 pacientes (hombres) a los cuales se clasific en 2 grupos, el primer grupo fue sometido a una hernioplastia o herniorrafa (dependiendo del tamao del defecto herniario) y al segundo grupo se le realiz un seguimiento y manejo conservador. Se determin que del grupo del manejo conservador (seguimiento y observacin) conformado por 364 pacientes, solamente 2 participantes presentaron complicaciones en un periodo de 4,5 aos. Por otro lado, el manejo depende del tipo de hernia, la localizacin y el riesgo de incarceracin de la misma, por ejemplo, en el caso de las hernias femorales la resolucin quirrgica debe ser de manera inmediata por el alto riesgo de incarceracin que presenta. La resolucin de la hernia queda a criterio del cirujano de cabecera, ya sea de manera quirrgica como la herniorrafa (cierre del defecto con sutura), hernioplastia (utilizacin de malla), o manejo conservador (D. Rohan Jeyarajah, 2022).

La toxina botulnica fue utilizada por primera vez en pacientes con hernia ventral en el ao 2009, se aplic 30 das antes del procedimiento evidenciando una reduccin del tamao del defecto herniario. La aplicacin de la toxina botulnica induce una parlisis flcida de la pared y permite el avance de los colgajos laterales sin debilitarlos, y de esta manera se logra una reduccin del dimetro del defecto herniario, as el cirujano puede realizar el cierre de la pared con una mnima tensin. Se ha determinado que el uso de toxina botulnica no debilita la pared abdominal en forma permanente y tampoco se ha asociado aumento del dolor posquirrgico en comparacin a la plastia de pared abdominal tradicional (V. Cruz Guisado, 2019).

 

Materiales y mtodos

La revisin bibliogrfica aqu presentada, se realiz inicialmente mediante la bsqueda profunda y seleccin de artculos en repositorios web acadmicos de alto reconocimiento cientfico; mismos que encaminan especficamente a encontrar archivos de calidad con validez, como, por ejemplo: Up to Date, Cochrane Library, Pubmed, Science Direct, Clinical Key, y Springer Link. Toda la informacin desactualizada y no confirmada, fue descartada.

Fueron usados como referencias para esta redaccin, metaanlisis, estudios observacionales en idiomas ingls y espaol, publicados a partir del 2018.

 

Resultados

Toxina Botulnica tipo A, mecanismo de accin y usos

Las toxinas botulnicas son producidas por bacterias anaerbicas formadoras de esporas como: Clostridium botulinum, Clostridium butyrricum, Clostridium barati, Clostridium argentinensis y algunas otras especies relacionadas. Sin embargo, desde hace ms de 5 dcadas que son usadas formas sintticas para ser usadas en el mbito mdico (Choudhury, Baker, Chatterjee, & Kumar, 2021). De estas toxinas existen 7 tipos, estudios sugieren que la toxina botulnica tipo A es una de las ms potentes (Matak, Bolcskei, Bach-Rojecky, & Helyes, 2019).

En condiciones normales, la contraccin muscular sucede cuando el potencial de accin llega a la placa motora; donde la acetilcolina liberada por los axones terminales de las neuronas motoras, se une a receptores colinrgicos nicotnicos especficos en las fibras musculares; producindose la despolarizacin de la membrana post sinptica con el acortamiento de las fibras musculares. La toxina botulnica bloquea esencialmente la liberacin de acetilcolina desde los axones terminales de las motoneuronas, por lo que la musculatura esqueltica no se contrae a pesar de que los potenciales de accin continan llegando a la placa motora (Choudhury, Baker, Chatterjee, & Kumar, 2021).

Actualmente existen tratamientos bien estudiados y establecidos, del uso de la Toxina Botulnica tipo A para desrdenes motores, patologas de dolor crnico como la migraa, desrdenes de dolor neuroptico, entre otras condiciones mrbidas donde el uso de toxinas botulnicas ha demostrado beneficios debido a su capacidad de modular la liberacin neuropptidos que intervienen en el dolor (Matak, Bolcskei, Bach-Rojecky, & Helyes, 2019).

A pesar de que el uso de la toxina botulnica ha sido ampliamente difundido en reas estticas, en las ltimas dcadas ha sido usada para tratar la espasticidad del msculo detrusor, estrabismo, distonas musculares, bruxismo, hiperfuncin de glndulas excrinas como la sialorrea, hiperhidrosis entre otras (Freeman, Margulies , Sanati-Mehrizy, Burish, & Taub, 2020).

Por otra parte, est descrito en la literatura el uso de toxina botulnica A en el manejo preoperatorio de las complicaciones que se han presentado posterior a la reparacin quirrgica de onfaloceles gigantes en poblacin peditrica. Sin embargo, los casos descritos son pocos y requieren de mayor investigacin (Rombaldi, et al., 2021).

Estudios recientes se han enfocado en el uso de la toxina botulnica tipo A como ayudante preoperatorio en la reparacin quirrgica de defectos de la pared abdominal, como hernias ventrales o inguinales. Cuando es inyectada intramuscular en la pared abdominal, se bloquea la actividad neurotransmisora de la acetilcolina, ocasionando parlisis flcida y a su vez, la elongacin de la musculatura del abdomen. Se ha demostrado que realizar este proceso previo a la ciruga, disminuye la tasa de recurrencia de las hernias ventrales, gracias a que incrementa la tasa de cierre de la fascia durante la reconstruccin (Deerenberg, et al., 2020).

Algunas de las indicaciones para el uso preoperatorio de la toxina botulnica A, son aquellos pacientes con hernias mediales grandes, y que presentan alguna otra comorbilidad como obesidad mrbida, diabetes, hbito tabquico, enfermedad pulmonar, y mltiples cirugas previas; sin embargo, la literatura an es limitada en el uso of-label de la toxina botulnica A en estos escenarios (Wegdam, de Vries, Bouvy, & Nienhuijs, 2020).

 

Protocolos de tratamiento

La tcnica ideal para la inyeccin de toxina botulnica an no est completamente definida y estandarizada por su aparente nueva utilizacin en este campo, y la evidencia que existe es insuficiente para restablecer un protocolo en particular.(A. S. Timmer, 2021)

La tcnica de inyeccin de toxina botulnica es multifactica, incluyendo la dosificacin, el tiempo, sitios de inyeccin y tcnicas complementarias.(A. S. Timmer, 2021)

La dosis apropiada para el uso de toxina botulnica en la pared abdominal ha sido descrita entre 100 UI y 500 UI. Las dosis ms frecuentemente encontradas en la literatura son 200 UI, 300 UI y 500 UI. Algunos pequeos estudios tambin han dado diferentes dosis a cada paciente a lo largo del estudio. La dosis total se divide en partes iguales entre 3 y 5 sitios de inyeccin a cada lado de la lnea media. Algunos autores han cambiado su prctica durante la ltima dcada; y describen su reduccin de 300 UI a 200 UI. Esta reduccin estuvo relacionada con una disminucin de la infiltracin de 3 capas del complejo muscular lateral a solo 2 capas.(Gallagher, 2021)

Algunas discrepancias en la dosificacin entre grupos pueden deberse a diferentes preparaciones de toxina botulnica, como Botox R o Dysport. La literatura reciente ha descrito una posible relacin de concentracin de 3:1 entre las dos formulaciones; un factor que los mdicos deben tener en cuenta al elegir un rgimen de tratamiento.(Francisco Tustumi, 2020)

 

Sitios de inyeccin

La tcnica descrita originalmente por Ibarra-Hurtado et al. involucr 500 UI inyectados en 5 sitios en cada lado: "dos sobre la lnea medio axilar, entre el borde costal y el borde superior cresta ilaca y tres sobre el msculo oblicuo externo. Aos ms tarde, cuando Smoot et al. publicaron su experiencia usando toxina botulnica para la analgesia postoperatoria describieron una tcnica de 300 UI en 3 sitios sin especificar los sitios de inyeccin. Este mtodo fue luego mejor descrito en dos publicaciones, describiendo seis sitios de inyeccin en total: subcostal derecho/izquierdo; axilar anterior derecho e izquierdo; cuadrantes inferiores derecho/izquierdo.(Jos Bueno-Lled, 2020)

Algunos han sugerido que casi todas las inyecciones en axilar anterior, se adhieren a los protocolos de uno de estos dos campos (Ibarra-Hurtado o Zielinski/Smoot). Grupos como el espaol Bueno-Lled han seguido la descripcin de Ibarra-Hurtado et al. Dando toxina botulnica en 5 localidades muy similares al grupo mexicano. Otros como Yurtkap et al. y Cataln-Garcia et al. adoptaron el protocolo Zielinski/ Smoot. Algunos estudios usaron protocolos mixtos, usando la dosis ms alta de 500 UI, pero entre 3 puntos de inyeccin.(Thomas Whitehead-Clarke, 2021)

Cuando se describi por primera vez el uso de toxina botulnica, la convencin era que se infiltren los tres msculos de la pared abdominal (oblicuo externo, oblicuo interno y transverso). Sin embargo, la idea ha sido cuestionada en los ltimos aos. En 2020, Elstner et al. realiz un estudio prospectivo de 46 pacientes donde evalu si la infiltracin selectiva de 200 UI de toxina botulnica en solo 2 capas musculares laterales podra lograr una suficiente medializacin de los msculos rectos. Su conclusin fue que esta tcnica fue efectiva, y alter su prctica en algunos pacientes. Este nuevo rgimen de 200 UI se us en pacientes con ciertas molestias en la espalda, debido al papel clave del musculo transverso en la estabilizacin de la columna torcica. Esta prctica ha sido adoptada por otros grupos que no observaron diferencias en el nmero de pacientes requiriendo liberacin fascial entre 2 y 3 capas de infiltracin.(Fu-Xin Tang, 2021)

Otros grupos han utilizado ciertos complementos para ayudar al proceso de infiltracin de toxina botulnica. El grupo Bueno-Lled utiliza habitualmente electromiografa (EMG) para asegurarse de que se inyecta la toxina botulnica donde es ms eficaz. Argumentan que esto establece si el msculo objetivo est denervado o fibrtico. (Cosman Camilo Mandujano, 2020)

 

Momento ideal para la administracin de toxina botulnica

Debido a sus efectos de accin prolongada, el momento ideal para el preoperatorio de toxina botulnica probablemente involucra una ventana de varios das y ha sido descritas de manera diferente entre los autores. Los primeros documentos afirmaron que el efecto mximo de la toxina botulnica se alcanza a las 2 semanas despus inyeccin, sin embargo, una reciente revisin sistemtica y metaanlisis encontr que la toxina botulnica se administra en cualquier lugar entre 6 y 45 das antes de la ciruga. Cuando se describi originalmente, las imgenes de tomografa fueron revisados 4 semanas despus de la administracin de toxina botulnica, sobre lo cual la mayora de los pacientes ha experiment una reduccin en el tamao del defecto fascial. (FOTIOS SERETIS, 2021)

Autores como Bueno-Lled pretenden dar toxina botulnica 4 semanas antes de la ciruga y tener una inyeccin preoperatoria media de alrededor de 32 a 38 das. Esto es similar a Deerenberg et al. quien administro toxina botulnica en un promedio de 32.5 das antes de la operacin. Jacombs et al. Administro toxina botulnica 7 a 30 das antes de la operacin, a menos que la hernia sea particularmente grande, en cuyo caso la toxina botulnica se administra entre 21 y 30 das antes. En su artculo de 2021 Yurtkap et al. Administro toxina botulnica una mediana de 45 das antes de la ciruga, pero con un amplio rango de entre 28 y 119 das obteniendo buenos resultados.(Mathilde Maria Johanna van Rooijen, 2021)

 

Beneficios del uso de Toxina Botulnica tipo A en la reparacin de defecto de pared abdominal

Estudios prospectivos donde fue colocada toxina botulnica A en la musculatura abdominal de pacientes con hernias ventrales recurrentes, relatan adecuada tolerancia de estos pacientes a la administracin de dicha toxina. Adems, controles tomogrficos posteriores mostraron un incremento significativo en la longitud lateral de los msculos del abdomen, en promedio 2.8 centmetros ms que en los controles previos a la inyeccin de la toxina. Posteriormente las hernias fueron reparadas quirrgicamente sin reporte de recurrencias tempranas (Tang, et al., 2021).

Otros estudios publicados realizados en animales muestran resultados similares a los mencionados; en estos, se menciona adems, la reduccin del tamao de las hernias en un 30%, y la disminucin de la fuerza requerida para traccionar el msculo recto abdominal en el grupo que recibi la inyeccin de toxina botulnica A (Kwon & Key, 2021).

 

Complicaciones

Despus de una dcada de uso de toxina botulnica, aparentemente ofrece un perfil con pocos efectos secundarios, su uso ha sido descrito como seguro, de baja morbilidad o carentes complicaciones en varias publicaciones. (Fu-Xin Tang, 2021)

Es probable que sea significativamente ms seguro que otras tcnicas. Yurtkap et al. encontr que casi un tercio de sus 17 pacientes tratado con neumoperitoneo progresivo haban sufrido complicaciones; por el contrario, ninguno de sus pacientes tratados con toxina botulnica presentaron efectos adversos asociados. Esto no quiere decir que la toxina botulnica no tiene efectos secundarios, sin embargo, los comnmente descritos en la literatura que incluyen tos dbil, dolor de espalda y hematomas superficiales en el lugar de la inyeccin son poco frecuentes. Se han hecho algunos esfuerzos para mitigar estos efectos secundarios, como proporcionar fajas abdominales despus del tratamiento, as como evitar la infiltracin en el musculo transverso del abdomen. (Francisco Tustumi, 2020)

 

Conclusin

La inyeccin de toxina botulnica preoperatoria en los msculos laterales de la pared abdominal facilita el avance medial de los bordes del defecto de la hernia durante la reparacin electiva y se asocia con altas tasas de cierre de la fascia primaria. Hasta ahora no se han informado complicaciones severas tras la inyeccin. En nuestra opinin, existe una seleccin de pacientes que pueden beneficiarse ms de este tipo de procedimientos, con la evidencia presentada anteriormente se sabe que, en algunos pacientes, la reparacin definitiva podra ser ms reducida usando este tipo de componentes qumicos. Se necesitan ms estudios en el subgrupo de pacientes con prdida de dominio, en los que el preoperatorio se combina con inyecciones botulnicas. En esos pacientes un estudio anatmico detallado e individualizado preoperatoriamente, con la ganancia de avance medial por toxina botulnica, podra omitir con seguridad la parte de desarrollar neumoperitoneo, ya que se sabe que el neumoperitoneo agranda igualmente el saco herniario y la cavidad abdominal. Por lo tanto, recomendamos un estudio ms personalizado en este tipo de pacientes y que sean el foco de futuros estudios.

 

Referencias

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