Revista Polo del Conocimiento


Polo del Conocimiento

 

 

 

Neumotrax espontneo como complicacin en la enfermedad por COVID-19, revisin bibliogrfica

 

Spontaneous pneumothorax as a complication in COVID-19 disease, literature review

 

Pneumotrax espontneo como complicao na doena COVID-19, reviso de literatura

 

Marco Navas I
marconavasf@gmail.com
https://orcid.org/0000-0001-7119-8884
Mara Jos Pinos II
mj.pinos@uta.edu.ec
https://orcid.org/0000-0003-3192-5074
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Correspondencia: [email protected]

 

 

Ciencias de la Salud

Artculo de Investigacin

 

* Recibido: 23 de julio de 2022 *Aceptado: 18 de agosto de 2022 * Publicado: 19 de septiembre de 2022

 

 

  1. IRM, Universidad Tcnica de Ambato, Ambato, Ecuador.
  2. Mdico Internista, Universidad Tcnica de Ambato, Ambato, Ecuador.

 

 

 

 


 

Resumen

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) capaz de causar infecciones de leves a graves en humanos. Desde su primera aparicin en China en diciembre de 2019, se ha propagado rpidamente en todo el mundo. A pesar de los considerables esfuerzos realizados para contener la enfermedad, el virus sigue prevaleciendo en muchos pases con diversos grados de manifestaciones clnicas. Numerosos estudios han demostrado sus hallazgos tpicos y atpicos en la Tomografa Computarizada (T.C.), destacando entre los hallazgos raros el neumomediastino y neumotrax espontneo, los cuales estn relacionados con un incremento significativo en la mortalidad. Por lo que se llev a cabo una revisin bibliogrfica mediante anlisis crtico de la evidencia cientfica actual acerca de neumotrax espontneo como complicacin en la enfermedad por COVID-19. La causa probable de neumotrax espontneo resulto ser la rotura alveolar como consecuencia de un dao alveolar difuso severo, por lo que se recomienda que el paciente deba ser monitoreado cuidadosamente con el fin de evitar el deterioro respiratorio.

Palabras clave: COVID-19; Neumotrax; Neumotrax Espontneo; Dao Alveolar.

 

Abstract

Coronavirus disease 2019 (COVID-19) capable of causing mild to severe infections in humans. Since its first appearance in China in December 2019, it has spread rapidly around the world. Despite considerable efforts to contain the disease, the virus remains prevalent in many countries with varying degrees of clinical manifestations. Numerous studies have shown its typical and atypical findings on Computed Tomography (CT), highlighting among the rare findings pneumomediastinum and spontaneous pneumothorax, which are related to a significant increase in mortality. Therefore, a bibliographic review was carried out through a critical analysis of the current scientific evidence about spontaneous pneumothorax as a complication in COVID-19 disease. The probable cause of spontaneous pneumothorax turned out to be alveolar rupture as a consequence of severe diffuse alveolar damage, so it is recommended that the patient should be carefully monitored in order to avoid respiratory deterioration.

Keywords: COVID-19; Pneumothorax; Spontaneous Pneumothorax; Alveolar damage.

 

Resumo

Doena de coronavrus 2019 (COVID-19) capaz de causar infeces leves a graves em humanos. Desde sua primeira apario na China em dezembro de 2019, ele se espalhou rapidamente pelo mundo. Apesar dos esforos considerveis ​​para conter a doena, o vrus continua prevalente em muitos pases com graus variados de manifestaes clnicas. Inmeros estudos mostraram seus achados tpicos e atpicos na Tomografia Computadorizada (TC), destacando-se entre os achados raros o pneumomediastino e o pneumotrax espontneo, que esto relacionados a um aumento significativo da mortalidade. Para tanto, foi realizada uma reviso bibliogrfica por meio de uma anlise crtica das evidncias cientficas atuais sobre o pneumotrax espontneo como complicao na doena COVID-19. A provvel causa do pneumotrax espontneo revelou ser ruptura alveolar como consequncia de dano alveolar difuso grave, por isso recomenda-se que o paciente seja monitorado cuidadosamente para evitar deteriorao respiratria.

Palavras-chave: COVID-19; Pneumotrax; Pneumotrax espontneo; Danos alveolares.

 

Introduccin

En diciembre de 2019, se notific por primera vez una nueva neumona relacionada con un nuevo coronavirus en la ciudad de Wuhan, China. Desde entonces, la enfermedad se ha extendido por todo el mundo, a lo largo de Asia, Europa, Amrica y frica (1). En Ecuador, los primeros casos de infecciones por coronavirus se informaron el 29 de febrero de 2020 (2). Los pacientes con enfermedad por COVID-19 pueden tener sntomas leves como fiebre, tos, fatiga y disfuncin del olfato y el gusto, o problemas respiratorios ms graves y que progresan rpidamente, como el Sndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA) (3,4). La presentacin radiolgica en la tomografa computarizada se caracteriza por infiltrados intersticiales bilaterales con opacidades en vidrio deslustrado, mltiples consolidaciones lobares, subsegmentarias y broncograma areo. Otros hallazgos como derrame pleural, cavitacin, neumomediastino y neumotrax suelen ser infrecuentes. Se han reportado escasos casos en la literatura de neumotrax espontneo y el neumomediastino asociado a COVID 19 (5,6). En estos casos, el desarrollo del neumotrax fue precedido por sntomas respiratorios significativos y acompaado de infiltrados pulmonares caractersticos en los estudios de imagen de trax (4,7). La asociacin neumotrax y COVID-19 puede presentarse en pacientes de todas las edades con diferentes niveles de gravedad, teniendo predileccin en SARS grave (7). Actualmente, la importancia de identificar esta complicacin de manera precoz sigue siendo relativamente desconocida por muchos profesionales de la salud debido a la escasez de revisiones de la literatura. Esta revisin bibliogrfica consolidar los datos disponibles, al igual que sintetizar la informacin correspondiente a la presentacin de neumotrax espontneo y enfermedad por COVID-19.

 

Objetivo

Efectuar una revisin bibliogrfica acerca de Neumotrax Espontneo como complicacin en la enfermedad por COVID-19, mediante anlisis crtico de evidencia actual para inferir en un mejor abordaje de este en nuestro medio.

 

Materiales y mtodos

En el presente trabajo de investigacin se llev a cabo una revisin bibliogrfica de la literatura cientfica existente con relacin a neumotrax espontneo como complicacin en COVID-19. De tal forma que, mediante el uso de operadores Booleanos (AND, OR y NOT) se realiz una bsqueda estratgica en bases de datos de bibliografa mdica, como: PubMed, The New England Journal of Medicine, Scopus, Elseviers ScienceDirect, Directory of Open Access Journals. No se hizo restriccin al tipo de estudio. Se incluyeron artculos publicados en los idiomas espaol e ingls relacionados con los criterios de bsqueda desde el inicio de la pandemia COVID-19 hasta enero del 2022. Los trminos de bsqueda incluyeron COVID-19, coronavirus 2019 o SARS-CoV-2 en combinacin con terminologa relevante como neumotrax, neumotrax espontneo. De esta forma y mediante los criterios de bsqueda mencionados se obtuvo la evidencia cientfica utilizada para la recopilacin de datos.

 

Resultados

 

Epidemiologia

La enfermedad por COVID-19 es una patologa infecciosa causada por el virus del sndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), el cual se dio a conocer por primera vez en diciembre de 2019 en Wuhan: China. El virus se distribuy rpidamente por el resto del mundo a tal punto que el 11 de marzo de 2020 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) tomo la decisin de declarar su expansin como una pandemia (8,9). Hasta la fecha 17 de Enero del ao 2022, segn la OMS el COVID-19 ha afectado a ms de 328 millones de personas a nivel mundial, siendo Ecuador uno de los pases ms perjudicados a nivel de Latinoamrica con cerca de 603.000 casos confirmados por el Ministerio de Salud Pblica (MSP) mediante pruebas PCR (1,2).

Algarn, Rodado & Aldana et al. (2021) mencionan que en escasas ocasiones y en ausencia de ventilacin mecnica se ha evidenciado una complicacin poco comn de la neumona viral por COVID-19, siendo esta el neumotrax espontneo (10,11). Diversos estudios han demostrado que esta asociacin puede llegar a tener una incidencia del 1% en pacientes hospitalizados y hasta un 2% en pacientes en unidad de cuidados intensivos (UCI), con una media de tiempo de presentacin a los 24.3 das de ingreso hospitalario (1214). La tasa de mortalidad reportada en informes de neumotrax espontneo con casos COVID-19, llega hasta un 33% (15).

 

Patologa

El neumotrax se define como la presencia de aire libre en la cavidad pleural. El neumotrax espontneo puede ser primario o secundario, dependiendo de la ausencia o presencia de una enfermedad pulmonar subyacente. Puede ser causado por un traumatismo en el trax o puede ser iatrognico, por ejemplo, como una complicacin de la colocacin de un catter venoso central (3). Los factores de riesgo para un neumotrax espontneo incluyen fumar cigarrillos y cannabis, sexo masculino, estatura alta, complexin delgada, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, deficiencia de alfa-1 antitripsina, fibrosis qustica, otros trastornos pulmonares qusticos, malignidad, infecciones pulmonares o anomalas arquitectnicas como Sndrome de Marfan, sndrome de Ehlers-Danlos u homocistinuria (3,4).

La histopatologa de los estudios de autopsia en pacientes fallecidos con COVID-19 informan dao alveolar difuso (DAD) bilateral, descamacin evidente de neumocitos y formacin de membrana hialina. Tambin se informa con frecuencia de microtrombos, microangiopata dao endotelial y vascular extenso e infiltracin de leucocitos, en su mayora linfocitos. El DAD observado en pacientes con COVID-19 ventilados y no ventilados puede causar el desarrollo de ampollas y, por lo tanto, predisponer al neumotrax en diferentes etapas de la enfermedad (7).

En cuanto a la histologa Bellini et al. Mencionan que el principal hallazgo es una neumona intersticial con procesos reparativos en curso, asociada a cambios vasculares probablemente responsables del aumento de la resistencia vascular. La inflamacin crnica intensa, difusa y uniforme se localiza en el intersticio septal, con predominio de linfocitos y clulas plasmticas. Se presentan extensos voladizos fibroblsticos endoalveolares ubicados en el asiento centrolobulillar. Los espacios alveolares pueden estar llenos de raros macrfagos alveolares y exudados proteicos. Los signos de infeccin viral consisten en pseudoinclusiones nucleares, que indican efectos citopticos. Los cambios vasculares residen en extravasaciones de sangre intersticiales y endoalveolares mltiples y extensas, y un marcado engrosamiento de la miontima con estasis de sangre asociada, a veces con microtrombos. Tambin puede estar inmerso un infiltrado subendotelial de linfocitos, sugestivo de endotelitis. Por ltimo, tambin se observan reas de enfisema distal y formaciones bullosas subpleurales con contenido hemorrgico (16,17).

La patologa pulmonar de la COVID-19 se parece mucho a la del SARS, mostrando dao alveolar difuso, exudados de fibromiositis celular, descamacin evidente de neumocitos y formacin de membrana hialina. La ruptura alveolar como consecuencia de dao alveolar difuso severo y episodios de tos o la maniobra de Valsalva pueden aumentar la presin en el trax como factores inductores, provocando luego enfisema intersticial, y diseccin de aire a lo largo de las vainas broncovasculares hacia el mediastino, sucesos que podran explicar por qu el neumotrax y el enfisema subcutneo ocurren simultneamente (16,17).

 

Diagnstico

Con relacin a la clnica, el dolor en el pecho, as como la disnea y la taquipnea suelen ser los sntomas que se presentan con mayor frecuencia en pacientes con neumotrax espontneo en enfermedad por COVID-19, siendo caracterstico la presencia de sintomatologa en reposo. Si los pacientes con COVID-19 presentan disnea sbita acompaada de disminucin de la saturacin de oxgeno en sangre y de la presin arterial, aumento de la frecuencia cardaca y disminucin de la amplitud del movimiento torcico unilateral y/o bilateral, la aparicin de neumotrax debe ser altamente sospechoso (18).

A la exploracin fsica, los hallazgos ms comunes son hemitrax aplanado y contralateral expandido, enfisema subcutneo, a la percusin hiperresonancia del hemitrax afectado y a la auscultacin disminucin o ausencia de los ruidos respiratorios (18).

Por recomendacin de la OMS la reaccin en cadena de polimerasa en tiempo real con transcriptasa inversa (RT-PCR) es considerado el mtodo estndar de oro para la deteccin de SARS-CoV-2 y, actualmente, una de las pruebas ms utilizadas en muchos pases para el cribado de poblaciones (19).

Despus del primer brote, se implementaron varios ensayos de RT-PCR para la deteccin de SARS-CoV-2 a partir de muestras clnicas. El ensayo RT-PCR se desarroll dirigido a diferentes genes, como el gen de la polimerasa de ARN dependiente de ARN (RdRp), el gen de la nucleocpside (N), el gen de la envoltura (E), el gen de la espiga (S) y las regiones ORF1b u ORF8 del SARS-CoV-2 genoma. La OMS recomienda un ensayo basado en RT-PCR dirigido al gen E para la deteccin del SARS-CoV-2 seguido de una prueba de confirmacin dirigida al gen RdRp (19).

La Tomografa Computarizada (TC) es el estudio de imagen de eleccin en los casos de COVID-19, caracterizada por presentarse en estadios iniciales como opacidad en vidrio esmerilado multilobar bilateral que puede tomar una distribucin perifrica o posterior, y que afecta principalmente a los lbulos inferiores. En las ltimas etapas de la enfermedad puede presentarse engrosamiento septal, las bronquiectasias, el engrosamiento pleural y la afectacin subpleural. Durante el desarrollo de la enfermedad pueden verse inmersos hallazgos poco frecuentes, como: el derrame pleural, la cavitacin, el signo del halo en la TC y el neumotrax (2022).

 

Diagnstico diferencial

Aunque otros tipos de neumonitis viral, como la influenza, el sarampin, el hantavirus y el citomegalovirus tambin se asocian con opacificacin y consolidacin bilaterales en vidrio deslustrado, no se ha informado la formacin de ampollas. La neumonitis causada por los virus de la influenza causa principalmente atenuacin en vidrio deslustrado con distribucin y consolidacin lobulares, que generalmente se resuelven despus de tres semanas. No se ha descrito ninguna asociacin entre estas infecciones, la formacin de ampollas y el neumotrax(16).

La insuficiencia respiratoria grave que desarrollan los pacientes con COVID-19, tambin podra explicarse por una microangiopata trombtica pulmonar consecuencia de una respuesta inmune exagerada del husped que predispone a fenmenos trombticos de localizacin venosa, siendo el tromboembolismo pulmonar (TEP) el ms frecuente. Estudios recientes han demostrado que este estado de hipercoagulabilidad est caracterizado por niveles de dmero D superiores a 1.000 ng/ml en pacientes con COVID-19, constituyendo un ndice pronstico relevante de mortalidad(23).

 

Tratamiento

La literatura sobre el tratamiento del Sndrome de Dificultad Respiratoria Aguda SDRA con neumotrax es limitada. Las opciones de tratamiento varan desde observacin, toracostoma con tubo tradicional, pleurodesis, toracotoma abierta hasta ciruga toracoscpica. Existen fugas de aire persistentes hasta en el 2% de los pacientes con SDRA, aumentando la tasa de mortalidad en un 26%. Martnez-Escobar et al. Informaron que el tratamiento de la fuga de aire persistente con pleurodesis usando sangre autloga en pacientes con SDRA y neumotrax redujo la estancia en la UCI y el tiempo de destete y disminuy la mortalidad. Los pacientes con SDRA y neumotrax generalmente estn en estado crtico y no son aptos para la toracotoma o la ciruga toracoscpica. Wagner et al. encontraron que la toracotoma realizada por SDRA con neumotrax aument la mortalidad de los pacientes al 56 % frente al 32 % (2426).

El manejo del neumotrax en pacientes con SARS-CoV-2 puede representar un desafo clnico (27). Segn la British Thoracic Society (BTS), se debe proceder con un manejo conservador siempre y cuando el paciente este asintomtico y no presente riesgo de inestabilidad hemodinmica (28). Mientras que el colegio Americano de Cirujanos de Trax recomienda la colocacin de drenaje intercostal cuando el neumotrax es mayor del 20%, independientemente de la sintomatologa (2426).

 

Discusin

La enfermedad por COVID-19 es capaz de causar infecciones leves a graves en humanos. Posterior a su aparicin y pese a los esfuerzos realizados para su contencin, el virus se distribuy rpidamente por el mundo, al punto que en marzo de 2020 la OMS lo declaro una pandemia. Se caracteriz por hallazgos en la TC, comunes como opacidad en vidrio esmerilado multilobar bilateral que afectaba principalmente a los lbulos inferiores y poco frecuentes como el neumomediastino y el neumotrax espontneo. Siendo este ltimo relacionado con un incremento significativo en la estancia en UCI y en la mortalidad. Para su presentacin existen diversos factores de riesgo, en el que se incluyen: fumar cigarrillos, predisposicin por el sexo masculino, y afecciones que afectan al parnquima pulmonar. En cuanto a su fisiopatologa, autopsias realizadas a pacientes que presentaron neumotrax espontaneo en enfermedad por COVID-19, demostraron que la causa probable de neumotrax espontneo es la rotura alveolar como consecuencia de un dao alveolar difuso severo que en conjunto con episodios de tos o la maniobra de Valsalva provocaran un incremento en la presin intratorcica. Por lo que se recomienda que el paciente debe ser monitoreado cuidadosamente en bsqueda de sintomatologa relacionada con neumotrax, como: dolor en el pecho, disnea sbita, taquicardia y taquipnea en reposo, desaturacin y disminucin de la amplitud del movimiento torcico. Que se comprobara al examen fsico por la presencia de hallazgos, como: hemitrax aplanado y contralateral expandido, enfisema subcutneo, a la percusin hiperresonancia del hemitrax afectado y a la auscultacin disminucin o ausencia de los ruidos respiratorios. Para confirmar el diagnstico de SARS-CoV-2 la OMS recomienda a la reaccin en cadena de polimerasa en tiempo real con transcriptasa inversa (RT-PCR) como el mtodo estndar de oro. Se debe tener en cuenta que la insuficiencia respiratoria grave, tambin podra estar causada por una microangiopata trombtica pulmonar, debindose pensar principalmente en el tromboembolismo pulmonar, para lo cual niveles de dmero D superiores a 1.000 ng/ml en pacientes con COVID-19 confirmaran su presencia. El manejo del neumotrax discrepa entre las diferentes organizaciones mdicas, por lo que se proceder en funcin de la sintomatologa que presente el paciente, su estabilidad hemodinmica y el porcentaje de aire libre en la cavidad pleural.

 

Conclusiones

El neumotrax es extremadamente raro en COVID-19. La causa probable de neumotrax espontneo en COVID-19 es la rotura alveolar como consecuencia de un dao alveolar difuso severo que en conjunto con episodios de tos o la maniobra de Valsalva provocaran un incremento en la presin intratorcica. La presentacin de neumotrax puede estar relacionada con un incremento significativo en la mortalidad, por lo que el paciente debe ser monitoreado cuidadosamente con el fin de prevenir el deterioro de la capacidad respiratoria, en especial cuando las lesiones pulmonares son graves.

 

 

Referencias

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