Revista Polo del Conocimiento


Polo del Conocimiento

 

 

Reporte de un caso de tuberculosis sea en miembros inferiores

 

Report of a case of bone tuberculosis in the lower limbs

 

Relato de um caso de tuberculose ssea em membros inferiores

 

 

Hugo Gonzalo Martnez Quinapanta II
hugogmartinezq@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-4639-7969
ngel David Pinos Ramrez I
david.pinos10@hotmail.com
 https://orcid.org/0000-0003-2547-8337
Carlos Styval Taipicaa Rengifo III
carlos_mh1212@hotmail.com
 https://orcid.org/0000-0003-3747-1327
Silvia Betsabet Prez Reyes IV
betsita15@live.com
 https://orcid.org/0000-0002-5197-9963
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Correspondencia: [email protected],com

 

 

Ciencias de la Salud

Artculo de Investigacin

* Recibido: 23 de julio de 2022 *Aceptado: 12 de agosto de 2022 * Publicado: 06 de septiembre de 2022

 

  1. Mdico General, Mdico residente Hospital Bsico Machachi, Ecuador.
  2. Mdico General, Mdico residente Hospital Bsico Machachi, Ecuador.
  3. Mdico General, Mdico residente Hospital Bsico Machachi, Ecuador.
  4. Mdico General, Mdico residente Hospital Bsico Machachi, Ecuador.

Resumen

El objetivo fue la presentacin de un caso clnico de tuberculosis sea. Encontrndose en la revisin documental que, la Tuberculosi, es una de las enfermedades contagiosas causantes de mayor morbilidad y mortalidad. Su incidencia y su prevalencia, relacionadas directamente con el grado de pobreza, han disminuido en el mundo desarrollado al tiempo que aumentan progresivamente en muchos pases pobres o en vas de desarrollo. Todas las formas de TB extrapulmonares prcticamente derivan de las siembras hematgenas secundarias a la primo infeccin. El tratamiento de la tb extrapulmonar no difiere de la localizacin pulmonar. Constituye alrededor del 20 % de todos los casos de esta afeccin, la frecuencia vara segn la raza y la situacin epidemiolgica local. La pandemia del SIDA hace variar la frecuencia de estas localizaciones. CAS: paciente femenina de 54 aos de edad instruccin primaria sin ocupacin actual antes agricultora, viuda. Al examen fsico peso hace 2 meses 55kg y peso actual 49kg. Extremidades no edemas, en pie derecho se evidencia ulcera de aproximadamente 2cm en cara dorsal, fuerza de miembro inferior izquierdo 4/5, fuerza de miembro inferior derecho 3/5. Se decide ingreso a hospitalizacin con cuadro de infeccin del tracto urinario iniciando antibioticoterapia, astenia, hiporexia compatible con anemia, con antecedente de 1 ao de prdida progresiva de fuerza de miembros inferiores.Se le realiza resonancia magntica de columna la cual indica abombamiento discal simtrico con artrosis facetaras hipertrfica con disminucin de foramen vertebral comprimiendo races, con alta sospecha de tuberculosis extrapulmonar, se le solicita QuantiFERONTB Gold Plus (QFT-Plus) obtenindose resultado positivo.

Palabras Clave: Tuberculosis Pulmonar; astenia; abombamiento discal.

 

Abstract

The objective was the presentation of a clinical case of bone tuberculosis. Finding in the documentary review that Tuberculosis is one of the contagious diseases that cause the greatest morbidity and mortality. Its incidence and prevalence, directly related to the degree of poverty, have decreased in the developed world while progressively increasing in many poor or developing countries. All forms of extrapulmonary TB practically derive from hematogenous seeding secondary to the primary infection. The treatment of extrapulmonary tb does not differ from the pulmonary location. It constitutes about 20% of all cases of this condition, the frequency varies according to race and the local epidemiological situation. The AIDS pandemic causes the frequency of these locations to vary. CAS: 54-year-old female patient with primary education, no current occupation before, farmer, widow. At physical examination weight 2 months ago 55kg and current weight 49kg. Non-edema extremities, on the right foot there is evidence of an ulcer of approximately 2cm on the dorsal side, strength of the left lower limb 4/5, strength of the right lower limb 3/5. It was decided to admit him to hospital with symptoms of urinary tract infection, starting antibiotic therapy, asthenia, hyporexia compatible with anemia, with a 1-year history of progressive loss of strength in the lower limbs. An MRI of the spine was performed, which indicated symmetrical disc bulging with hypertrophic facet arthrosis with decreased vertebral foramen compressing roots, with high suspicion of extrapulmonary tuberculosis, QuantiFERON-TB Gold Plus (QFT-Plus) was requested, obtaining a positive result.

Keywords: Pulmonary Tuberculosis; asthenia; disc bulge.

 

Resumo

O objetivo foi a apresentao de um caso clnico de tuberculose ssea. Encontrando na reviso documental que a Tuberculose uma das doenas contagiosas que mais causam morbimortalidade. Sua incidncia e prevalncia, diretamente relacionadas ao grau de pobreza, diminuram no mundo desenvolvido e aumentaram progressivamente em muitos pases pobres ou em desenvolvimento. Todas as formas de TB extrapulmonar derivam praticamente da semeadura hematognica secundria infeco primria. O tratamento da tuberculose extrapulmonar no difere da localizao pulmonar. Constitui cerca de 20% de todos os casos desta condio, a frequncia varia de acordo com a raa e a situao epidemiolgica local. A pandemia de AIDS faz com que a frequncia desses locais varie. CAS: Paciente do sexo feminino, 54 anos, com ensino fundamental, sem ocupao atual, agricultora, viva. Ao exame fsico peso h 2 meses 55kg e peso atual 49kg. Extremidades no edemaciadas, no p direito h evidncia de lcera de aproximadamente 2cm na face dorsal, fora do membro inferior esquerdo 4/5, fora do membro inferior direito 3/5. Optou-se por internar com sintomas de infeco do trato urinrio, iniciando antibioticoterapia, astenia, hiporexia compatvel com anemia, com histria de 1 ano de perda progressiva de fora nos membros inferiores. Realizou-se RM da coluna, que indicou abaulamento discal simtrico com artrose facetria hipertrfica com diminuio das razes compressivas do forame vertebral, com alta suspeita de tuberculose extrapulmonar, foi solicitado QuantiFERON-TB Gold Plus (QFT-Plus), obtendo-se resultado positivo.

Palavras-chave: Tuberculose pulmonar; astenia; protuberncia do disco.

Introduccin

La Tuberculosis , en adelante TB es una de las enfermedades contagiosas causantes de mayor morbilidad y mortalidad. Su incidencia y su prevalencia, relacionadas directamente con el grado de pobreza, han disminuido en el mundo desarrollado al tiempo que aumentan progresivamente en muchos pases pobres o en vas de desarrollo. Su erradicacin precisa prevencin, diagnstico temprano, tratamiento efectivo de la infeccin y de la enfermedad, y apoyo institucional. Algunas circunstancias, como la coinfeccin por el VIH, el incremento de la resistencia a frmacos, la movilidad geogrfica relacionada con la inmigracin econmica actual y el hacinamiento de la poblacin ms desfavorecida en las grandes urbes, dificultan el esfuerzo de los organismos internacionales para controlarla. (Delogu ,G. Sali, M. Fadda, G., 2013)

La TB es una enfermedad infecciosa cuyo agente causal es Micobacterium tuberculosis que desde las fases iniciales de su agresin al organismo humano puede producir diseminaciones por vas linfticas o hematgena a cualquier rgano o tejido del organismo. La localizacin pulmonar, si bien es la ms frecuente, no constituye la nica, pues el bacilo de Koch puede penetrar en el organismo humano por distintas puertas de entrada.

Todas las formas de TB extrapulmonares prcticamente derivan de las siembras hematgenas secundarias a la primo infeccin. El tratamiento de la tb extrapulmonar no difiere de la localizacin pulmonar, o sea del convencional, solo que en dependencia de su localizacin se realiza el tratamiento individualizado, con variacin en la cantidad de drogas a utilizar, el tiempo de duracin y la utilizacin de corticosteroides y en los casos que se requiera, el uso de la ciruga correctiva y la fisioterapia. (. Noguera, P., 2011) La tb extrapulmonar constituye alrededor del 20 % de todos los casos de esta afeccin, la frecuencia vara segn la raza y la situacin epidemiolgica local. La pandemia del SIDA hace variar la frecuencia de estas localizaciones.

La tb es una afeccin general. El foco tuberculoso en los huesos y las articulaciones no es nada ms que un sntoma y una localizacin del bacilo tuberculoso que se ha insertado en el organismo. Los focos que se presentan en el sistema seo hay que considerarlos como metstasis que hacen suponer la existencia de otro foco primario. La tb osteoarticular puede afectar las vrtebras (el llamado Mal de Pott), aunque tambin afecta la metafisis de los huesos largos que tienen abundante circulacin sangunea, fundamentalmente, los huesos de la rodilla y la cadera. ( Fattorini, G. Piccaro, A. Mustazzolu, F., 2013)

La tb osteoarticular se caracteriza por ser componente monoarticular, presentar signos inflamatorios articulares, acompaados de dolor e impotencia funcional y abscesos fros La tb de la articulacin de la rodilla afecta con mayor frecuencia a los hombres jvenes. Ocupa por su frecuencia el cuarto lugar.

 

EPIDEMIOLOGIA

A nivel mundial, en 2020, se estimaron que 9.9 millones de personas enfermaron de tuberculosis, con un estimado de 1.5 millones de muertes por esta infeccin, de ellas, 214.000 tenan VIH.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ilustracin 1. Epidemiologia. Fuente: OMS(2020)

 

En las Amricas, en 2020, se estimaron 291.000 casos de tuberculosis. Las muertes estimadas para la regin fue 27.000, de las cuales el 29% (7.900) corresponde a la co-infeccin por TB/VIH. Se diagnosticaron 4.007 casos de TB RR/MDR. De estos, tan solo el 89% inici tratamiento. La proporcin de casos de TB-RR estudiados para resistencia a las fluoroquinolonas disminuy al 29% en comparacin con el 53% del ao anterior. (OPS, 2022)

Etiologa

La enfermedad puede afectar a personas de cualquier edad, pero es ms comn en nios de 2 a 5 aos, disminuyendo luego y aumentando nuevamente entre los 18 y 25 aos en ambientes de bajo nivel econmico y la virulencia del germen. No hay predileccin por ningn sexo. Ocurre en cualquier parte del mundo. Existen los bacilos humano y bovino. El bovino es comn en Europa y se transmite a los nios por la leche no pasteurizada. El humano es comn en Amrica y se transmite de persona a persona. El contagio es por descarga de lesiones pulmonares abiertas, por medio del esputo, saliva, tos, estornudo, besos, respiracin, etc., pero puede ser tambin transmitido a travs de alimentos y objetos, especialmente en nios, por la costumbre que tienen de llevar los objetos a la boca. Es una enfermedad general del organismo con un foco osteoarticular. (Espinosa, A. Martnez, J. & song, L. Rodrguez, M., 2014)

 

Patogenia

Proviene de siembras hematgenas a partir de adenopatas hiliares, que pueden dar simultneamente lesiones del rbol urinario y del pulmn. Se explica la localizacin bacteriana en hueso, porque los vasos son ms finos y en mayor nmero en las epfisis y metfisis de los huesos largos, sustancia esponjosa de los cuerpos vertebrales y huesos del carpo y tarso. En falanges, metacarpianos y metatarsianos la afeccin se localiza en difisis, antes de los 4 aos de edad, por contener gran cantidad de tejido esponjoso. (Tuli, S., 2015)

 

Patologa

Una vez colonizado el mbolo bacteriano, la reaccin est a cargo del tejido conjuntivo intraseo. Esa reaccin da lugar al tpico folculo de Kster: Clula gigante central, capa de clulas epitelioides, capa de linfocitos. La reunin de estos folculos da lugar al tubrculo miliar, de 1 mm de dimetro; es comn que su centro tenga alguna caseificacin. Alrededor de los tubrculos se forma una barrera de tejido conjuntivo-vascular (granulaciones). (Alarcn, A., 2014)

Partiendo de esta lesin inicial, segn que predominen las granulaciones reactivas o la caseificacin, tenemos las formas granulosa y caseosa. En la forma granulosa (productiva, folicular) se indica un equilibrio en la lucha entre organismo y germen, con poca caseificacin. A veces toma la forma de fungosidades que van reabsorbiendo el hueso lentamente.

En la forma caseosa (exudativa) se rompe este equilibrio y predomina la accin txica del germen y el tejido seo se necrosa (secuestros), su tejido conectivo ha sufrido una necrosis de coagulacin conformando una masa blanquecina homognea, parecida al queso, llamada casium. A veces van quedando en una cavidad, constituyendo los microabscesos fros, cavernas seas y abscesos fros rodeados por una pared de fungosidades.

La infeccin sea TBC es un proceso ltico con muy poca tendencia a la neoformacin sea. La reparacin se hace por tejido fibroso gris (anqulosis fibrosa) que engloba las lesiones, pudiendo stas reavivarse a raz de un estado anrgico.

Cualquiera de estas lesiones, al perforarse hacia el exterior, puede dar fstulas. El absceso fro, por licuacin, puede discurrir a favor de la gravedad por los intersticios perivasculares o intermusculares, afectando otras articulaciones: absceso fro osifluente.

 

Sintomatologa

Fuera de los sntomas de impregnacin toxicobacilar de ndole general: fiebre, malestar, prdida de peso, el enfermo se queja ante todo de dolor y de dificultad funcional.

La trada inicial Dolor: al principio espontneo, luego provocado localmente o por compresin en el eje del miembro afectado. En los nios se describe el "grito nocturno" por relajamiento de la contractura muscular durante el sueo.

Impotencia funcional.: traducido por claudicacin en la marcha (cojera) o actitudes especiales, por ejemplo: giva en el mal de Pott. Y, la Contractura muscular.: que provoca posiciones viciosas en las articulaciones y con el tiempo rigidez de las mismas.

Trada Intermedia: posiciones viciosas.: propias de cualquier artritis. Atrofia muscular: por desuso y Tumefaccin de las partes blandas.: no es roja ni caliente (tumor blanco), abultamiento globuloso de las partes blandas.

Sntomas Tardos

Absceso fro.: por contraposicin al absceso pigeno "caliente y rojo". Fstulas.: puertas de escape del casium y puerta de entrada para la sobreinfeccin pigena. Deformaciones.: Por posiciones viciosas que sobrevienen por destruccin articular. Rigideces: Limitacin funcional que puede terminar en anqulosis o artrodesis. Acortamientos.: por destruccin parcial articular, luxacin o actitud viciosa. Parlisis.: en el mal de Pott por compresin medular o radicular.

 

Diagnstico

Se basa en la anamnesis (focos de contagio familiar o laboral), signos de impregnacin txico-bacilar (febrculas, adelgazamiento, astenia fsica y psquica, sudores nocturnos). La sintomatologa local: inflamacin articular fra, aparicin insidiosa, marcadas atrofias musculares. La radiografa regional, la radiografa de trax. Pruebas de laboratorio. La biopsia. (Garca, D. Martnez, I., 2015)

Se diferencia de las infecciones pigenas porque stas se originan en forma brusca y aparatosa, leucocitosis con neutrofilia. Con las artritis reumticas, por el laboratorio y la biopsia. Con la osteocondritis por la radiografa y el laboratorio. Ocasionalmente puede confundirse con una neoplasia.

 

Tratamiento

Debe combinarse: 1. El tratamiento mdico general: Higiene, reposo, aire fresco, dieta balanceada, vitaminas, soporte psquico. 2. El ortopdico incruento local: Inmovilizacin de la articulacin afectada con aparatos de yeso para el reposo de la misma y evitar las deformaciones durante el tratamiento, eventualmente buscando la anqulosis en aquellas articulaciones destruidas. 3. La antibioterapia: Dura 1 ao. Las drogas que se usan son:a) Isoniacida (INH): 5 mg/kg de peso por da tab. de 100 mg 3 por da b) Rifampicina (RFP): 10 mg/kg de peso por da tab. de 300 mg 2 por da (en ayunas) c) Pirazinamida (PZA): 25 mg / kg de peso por da tab. de 500 mg 3 por da d) Etambutol (ETB): 20 mg / kg de peso por da tab. de 400 mg 3 por da.

 

Presentacin del caso

Presentamos el caso de una paciente femenina de 54 aos de edad instruccin primaria sin ocupacin actual antes agricultora, viuda.

Antecedentes : antecedentes clnicos de Anterolistesis de L5 sobre S1 con compresin de las races correspondientes, pareca de miembros inferiores sin tratamiento actual, usa silla de ruedas desde hace 1 ao, sin antecedentes quirrgicos de importancia. Acude al servicio de emergencia quien desde hace aproximadamente 1 ao no puede deambular por si sola y utiliza silla de ruedas por debilidad progresiva de miembros inferiores y no puede sostenerse de pie, cuadro se acompaa de astenia y palidez generalizada, e hiperoxia.

Valoracin Al examen fsico peso hace 2 meses 55kg y peso actual 49kg, paciente consiente orientada afebril con palidez generalizada, conjuntivas plidas, corazn con ruidos cardiacos rtmicos, pulmones sin ruidos sobreaadidos, extremidades no edemas, en pie derecho se evidencia ulcera de aproximadamente 2cm en cara dorsal, fuerza de miembro inferior izquierdo 4/5, fuerza de miembro inferior derecho 3/5.

Complementarios: leucocitos 6.8109/L neutrfilos 63.2% linfocitos 21.6% hemoglobina 9.50g/dl hematocrito 30% plaquetas 621 109/L, vcm 75fL hcm 23pg reticulocitos 2% urea 36.8 mg/dl creatinina 1.33mg/dl bilirrubinas totales 0.75mg/dl bilirrubina directa 0.26mg/dl bilirrubina indirecta 0.53mg/dl AST 19.8U/L ALT 20.9 U/L protenas totales 6.4mg/dl albumina 2.8mg/dl HIV no reactivo Coombs directo negativo, tsh 5.37uU/ml ft4 0.87 ng/dl, ldh 260U/L, PCR +, hisopado antgeno Covid Negativo, Emo con densidad 1.005 pH 7 sangre + leucocitos +++ hemates 20-25/campo piocitos numeroso bacterias ++ moco ++ gram gota fresca bacilos gram negativo.

 

Conducta mdica.

Se decide ingreso a hospitalizacin con cuadro de infeccin del tracto urinario iniciando antibioticoterapia, astenia, hiporexia compatible con anemia, con antecedente de 1 ao de prdida progresiva de fuerza de miembros inferiores, la cual se le realiza resonancia magntica de columna la cual indica abombamiento discal simtrico con artrosis facetaras hipertrfica con disminucin de foramen vertebral comprimiendo races, con alta sospecha de tuberculosis extrapulmonar, se le solicita QuantiFERONTB Gold Plus (QFT-Plus) obtenindose resultado positivo.

 

Discusin

La tuberculosis se mantiene como un problema de salud pblica internacional. Existen diferentes formas de diseminacin del microorganismo hacia el sistema osteoarticular, predominando la hematgena secundaria de un foco primario activo o latente, ya sea en el pulmn, los ganglios o las vsceras, que llega al sistema msculoesqueltico por los canales vasculares arteriales2,3. En la presentacin articular la forma de diseminacin es por va directa a travs de los vasos subsinoviales o por va indirecta a travs del hueso adyacente, no pudiendo concretar en nuestros casos cul fue el principal mecanismo.

La presentacin clnica es de inicio insidioso. La prueba de tuberculina (PPD) generalmente es positiva, como fue en el caso presentado a la cual se le solicit QuantiFERONTB Gold Plus (QFT-Plus) obtenindose resultado positivo. teniendo en cuenta que en pacientes con anergia por inmunosupresin o por desnutricin puede dar resultados falsos negativos (Vergarar, Galvn, & Pia, 2007).

El curso de la enfermedad es lento, produciendo hipertrofia y formacin de tejido de granulacin en la sinovial con derrame articular y, por ltimo, erosin del hueso (Vergarar, Galvn, & Pia, 2007). El paciente mostr a travs de. resonancia magntica de columna la cual indica abombamiento discal simtrico con artrosis facetaras hipertrfica con disminucin de foramen vertebral comprimiendo races

Los cambios radiolgicos suelen aparecer despus de la cuarta semana. Inicialmente se observa una reaccin peristica y osteopenia. Ms tarde aparecen zonas lticas, quistes subcondrales y erosiones. En este caso, como haban transcurrido varios meses desde la aparicin de los sntomas, se apreci tal como se seal, abombamiento discal simtrico con artrosis facetaras hipertrfica, caracterstico de la tuberculosis extrapulmonar (Pujadas, Gmez, & Torres, 2004)

Todos los anteriores mtodos hacen una aproximacin al diagnstico pero no ofrecen resultados patognomnicos. La microbiologa es fundamental ya que, adems de la deteccin microscpica de los bacilos, el aislamiento del agente causal y su posterior identificacin nos permite realizar pruebas de sensibilidad in vitro a los tuberculostticos5. Esta prueba es de gran importancia debido al aumento de la resistencia a estos frmacos durante los ltimos aos que se sealan en porcentajes del 7-10% a estreptomicina, 4-10% a cido paraaminosaliclico, 8-20% a isoniazida, 5-15% a tiacetazona, 2-9% a etambutol y 2% a rifampicina4. Ello obliga al cultivo y al estudio de la sensibilidad en todos los casos y, con relativa frecuencia, a cambios en el tratamiento inicial. Ninguna actuacin quirrgica sustituye a una terapia larga con frmacos antituberculosos que siempre deben asociarse al gesto quirrgico para la limpieza y el desbridamiento de la regin afectada

 

Referencias

1.     Fattorini, G. Piccaro, A. Mustazzolu, F. (2013). Trageting Dormant Bacilli to fight Tuberculosis.Mediterranean Jorurnal of Hematology and Infectious Disease.

2.     . Noguera, P. (2011). Exmenes bacteriolgicos para el diagnstico de tuberculosis de tres poblaciones de Sao Paulo, Brasil. Editorial A.Casas Respirar ALAT.

3.     Alarcn, A. (2014). Situacin de la Tuberculosis en el Per y Poltica Nacional para su Control. Arequipa: Ministerio de Salud.

4.     Delogu ,G. Sali, M. Fadda, G. (2013). The Biology of Mycobacterium tuberculosis Infection mediterranean Jorunal of Hematology and Infectious Diseases, 5.

5.     Espinosa, A. Martnez, J., & song, L. Rodrguez, M. (2014). Protocolo diagnstico y teraputico de las tuberculosis extrapulmonares. Medicine - Programa de Formacin Mdica Continuada.

6.     Garca, D. Martnez, I. (2015). Abordaje clnico del dolor lumbar crnico: sntesis de recomendaciones basadas en la evidencia de las guas de prctica clnica existentes. Anales del Sistema Sanitario de Navarra.

7.     OPS. (2022). Tuberculosis. Obtenido de OPS.

8.     Pujadas, M., Gmez, D., & Torres, E. (2004). Tuberculosis sea. Medisan,, pp. 58-61.

9.     Tuli, S. (2015). General Principles of Osteoarticular Tuberculosis. Clinical Orthopaedics & Related Research.

10.  Vergarar, E., Galvn, F., & Pia, M. (2007). Primary osteoarticular tuberculosis: the reappearance of a forgotten pathology. Rev Salud Publica, pp. 465-470.

 

 

 

 

 

 

 

2022 por los autores. Este artculo es de acceso abierto y distribuido segn los trminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribucin-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

(https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).

Enlaces de Referencia

  • Por el momento, no existen enlaces de referencia




Polo del Conocimiento              

Revista Científico-Académica Multidisciplinaria

ISSN: 2550-682X

Casa Editora del Polo                                                 

Manta - Ecuador       

Dirección: Ciudadela El Palmar, II Etapa,  Manta - Manabí - Ecuador.

Código Postal: 130801

Teléfonos: 056051775/0991871420

Email: [email protected][email protected]

URL: https://www.polodelconocimiento.com/

 

 

            



Top