Revista Polo del Conocimiento


Polo del Conocimiento

 

 

 

Implementacin del cdigo Ictus en un hospital de segundo nivel del Ecuador

 

Implementation of the stroke code in a second level hospital in Ecuador

 

Implementao do cdigo de acidente vascular cerebral em um hospital de segundo nvel no Equador

 

Nancy Guadalupe Portero-Montero I
nporteromontero@yahoo.ec
 https://orcid.org/0000-0002-7972-7688


,Jeaneth del Carmen Naranjo-Perugachi II
janbato@hotmail.com
 http://orcid.org/0000-0003-4779-5886
Mara de los ngeles Chango-Tituaa III
agelesch1994@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0002-5906-0871

,David Alejandro Castaeda-Ron IV
davidfut2012@hotmail.com
http://orcid.org/0000-0003-1273-8240

,Camilo Andrs Castaeda-Ron V
andyca2011@hotmail.com
http://orcid.org/0000-0002-8947-1989
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Correspondencia: [email protected]

 

Ciencias de la Salud

Artculo de Investigacin

 

* Recibido: 23 de julio de 2022 *Aceptado: 12 de agosto de 2022 * Publicado: 01 de septiembre de 2022

 

 

         I.            Mdica especialista en Medicina de Emergencias, tratante del Hospital General Docente Ambato (HGDA), Ecuador.

       II.            Mdica especialista en Medicina de Emergencias, tratante del Hospital General Docente Ambato (HGDA), Docente de la Carrera de Medicina de la Universidad Tcnica de Ambato (UTA), Ambato, Ecuador.

     III.            Mdico Residente del Servicio de Emergencia del Hospital General Ambato o (HGDA), Ecuador.

    IV.            Estudiante de la Carrera de Medicina de la Universidad Tcnica de Ambato, Ambato, Ecuador.

      V.            Estudiante de la Carrera de Medicina de la Universidad Tcnica de Ambato, Ambato, Ecuador.

 

 

 


 

Resumen

La enfermedad cerebro vascular isqumica (ICTUS) a nivel mundial es una de las primeras causas de mortalidad as tambin como de discapacidad en la poblacin mayor de 50 aos. Es importante considerar que en nuestro pas y en nuestra provincia la tendencia es la misma, por lo que es prioritario el manejo adecuado del cdigo ictus con la implementacin del tratamiento (rtPA) y la disponibilidad del medicamento, as como de los insumos y fundamentalmente del personal capacitado en forma contina.

De acuerdo al sistema de salud nacional la rtPA era manejada nicamente en hospitales de tercer nivel, a partir del 2018, en base a estudios estadsticos se determin el uso de trombolticos en pocos hospitales de segundo nivel siendo al momento 30 hospitales de segundo nivel los autorizados al manejo de la medicacin especfica.

Ictus es un medio basado en el reconocimiento precoz de la sintomatologa de un ictus de probable naturaleza isqumica y con la consiguiente anticipacin y traslado inmediato del paciente para poder beneficiarse del tratamiento tromboltico y evitar sus complicaciones. De esta manera es necesario establecer el protocolo especfico de manejo de cdigo ictus, a fin de proporcionar un tratamiento adecuado y especifico de ictus que facilite la recanalizacin del flujo sanguneo cerebral para disminuir el dao cerebral y por lo tanto reducir la mortalidad y la discapacidad permanente de los pacientes.

Palabras Clave: Implementacin; Cdigo; Ictus; Hospital; Nivel.

 

Abstract

Ischemic cerebrovascular disease (ICTUS) worldwide is one of the leading causes of mortality as well as disability in the population over 50 years of age. It is important to consider that in our country and in our province the trend is the same, so the proper management of the stroke code with the implementation of the treatment (rtPA) and the availability of the medication, as well as the supplies and fundamentally the continuously trained staff. According to the national health system, rtPA was managed only in third-level hospitals, as of 2018, based on statistical studies, the use of thrombolytics was determined in few second-level hospitals, with 30 second-level hospitals currently authorized. to the management of the specific medication. Stroke is a means based on the early recognition of the symptoms of a stroke of probable ischemic nature and with the consequent anticipation and immediate transfer of the patient in order to benefit from thrombolytic treatment and avoid its complications. In this way, it is necessary to establish the specific protocol for managing the stroke code, in order to provide adequate and specific stroke treatment that facilitates the recanalization of cerebral blood flow to reduce brain damage and therefore reduce mortality and permanent disability. from the patients.

Keywords: Implementation; Code; Ictus; Hospital; Level.

 

Resumo

A doena cerebrovascular isqumica (ICTUS) em todo o mundo uma das principais causas de mortalidade e incapacidade na populao acima de 50 anos. importante considerar que no nosso pas e na nossa provncia a tendncia a mesma, pelo que a gesto adequada do cdigo do AVC com a implementao do tratamento (rtPA) e a disponibilizao do medicamento, bem como os insumos e fundamentalmente a equipe continuamente treinada. De acordo com o sistema nacional de sade, o rtPA era administrado apenas em hospitais de terceiro nvel, a partir de 2018, com base em estudos estatsticos, o uso de trombolticos foi determinado em poucos hospitais de segundo nvel, com 30 hospitais de segundo nvel atualmente autorizados. manejo do medicamento especfico. O AVC um meio baseado no reconhecimento precoce dos sintomas de um AVC de provvel natureza isqumica e com a consequente antecipao e transferncia imediata do doente para beneficiar do tratamento tromboltico e evitar as suas complicaes. Desta forma, necessrio estabelecer o protocolo especfico para a gesto do cdigo do AVC, a fim de proporcionar um tratamento adequado e especfico do AVC que facilite a recanalizao do fluxo sanguneo cerebral para reduzir os danos cerebrais e, portanto, reduzir a mortalidade e incapacidade permanente.

Palavras-chave: Implementao; Cdigo; Ictus; Hospital; Nvel.

 

Introduccin

La enfermedad cerebro vascular es una emergencia neurolgica frecuente, es la segunda causa de muerte despus de la enfermedad coronaria, se reporta alrededor de 17 millones de casos anuales en el mundo (1,2)

Constituye la quinta causa de muerte en Estados Unidos y la cuarta en el Reino Unido, la cual vara segn la raza y la etnia, pues es casi dos veces ms alto en la poblacin afroamericana. En Estados Unidos se registran anualmente 795.000 casos accidentes nuevos, de estos aproximadamente el 85% corresponde a isqumicos (Ictus) y de estos el 34% son transitorios y el 27% recurrentes, lo que genera altos costos en atencin mdica inicial, tratamiento y rehabilitacin en los distintos sistemas de salud, y adems conlleva una alta carga social por las complicaciones incapacitantes que se dan si el tratamiento no es oportuno(2,4).

En Ecuador es escasa la informacin, existen estudios desde 1991 a 2015 en donde se reportaron que la enfermedad cerebro vascular fue la primera causa de mortalidad 77 897 (6,70%) defunciones, luego de esto no se tiene mayor informacin con respecto al tema. (3). El Ictus es un trmino empleado para nombrar a la enfermedad cerebro vascular isqumica, est se da por obstruccin de una arteria cerebral que ocasiona la muerte de tejido neuronal del territorio de irrigacin sangunea correspondiente, da una serie de sntomas y signos que deben ser advertidos por la comunidad y servicios de salud prehospitalaria as como en los niveles primarios de atencin en salud a fin de que sean derivados a centros especializados dentro del tiempo la hora de oro para su tratamiento especfico, prevencin secundaria posterior y rehabilitacin de ser el caso(5,6).
Para esto es importante la capacitacin tanto a la comunidad como a los profesionales de salud, la aplicacin de las escalas FAST en el prehospitalario, la escala NIHSS a nivel hospitalario, as como tambin la ejecucin del protocolo ictus en el tiempo establecido de acorde al flujograma de la unidad de salud respectiva(7,8).

Tambin es importante mencionar que la mayora de ictus, pueden ser prevenibles modificando el estilo de vida y corrigiendo los distintos factores como la presin arterial, la dieta, actividad fsica y dejar de fumar con ello se disminuira un gran porcentaje de eventos (9,10). Pero tambin es fundamental actuar a tiempo dentro de las ventanas establecida, cuatro horas y media desde el inici de la sintomatologa pues el cerebro es tiempo y est en nuestras manos ejecutar el protocolo y tratamiento especfico.

Considerando la importancia del manejo de estos pacientes se cre la Unidad de Ictus, en nuestro hospital provincial nivel II, se capacitacin al personal de salud, y se dot de equipamiento y la medicacin especfica rtPA, y se estableci el flujograma correspondiente para la activacin del cdigo ictus, con lo cual se logra una mayor recuperacin con menos secuelas en los pacientes con enfermedad cerebro vascular isqumica.

 

Metodologa

El presente artculo se fundament en una revisin bibliogrfica y derivada de investigaciones realizadas sobre el manejo del cdigo ictus y la implementacin del protocolo de actuacin, los artculos revisados, fueron publicados tanto en idioma espaol como ingls en diferentes bases de datos como: Up date, Cochrane Librarky, Pub Med, y otros. Se seleccion la informacin de los ltimos cinco aos y se incluy en la bsqueda los trminos: protocolo, prevencin, tratamiento, factores de riesgos del ictus.

Tambin se realiz un trabajo observacional para medir la duracin del proceso a partir de ello se estableci el flujograma de atencin del Ictus en nuestra unidad, en concordancia con el tiempo-respuesta estipulado en las guas internacionales.

 

Resultado

Se habla de ictus o accidente cerebrovascular (ACV) isqumico ante la aparicin brusca de un dficit neurolgico focal o generalizado con evidencia de infarto cerebral en la neuroimagen secundario a oclusin arterial. Suele predominar el territorio de la arteria cerebral media.

En base a la revisin y dependiendo de la naturaleza transitoria o isqumica se darn las complicaciones y daos permanentes. El ACV transitorio se auto resuelve solo, muchas veces sin dejar dficit neurolgico focal y sin cambios en neuroimgenes(12,13).

Fisiopatologa.- En el proceso de autorregulacin cerebral, el flujo sanguneo cerebral (FSC) est determinado por la resistencia vascular cerebral y el mantenimiento del FSC ocurre dentro de un rango de presin arterial media de 60 a 150 mm Hg, fuera de este rango, el cerebro no puede compensar los cambios en la presin de perfusin, ya que aumenta el riesgo de isquemia a bajas presiones y edema a altas presiones (13,14).

El ACV isqumico disminuye el FSC y la presin de perfusin cerebral, se describe estadios; en el estadio I, el FSC se mantiene constante gracias a la dilatacin mxima de arterias y arteriolas, dando un aumento compensatorio en el volumen sanguneo cerebral.

En el estadio II, cuando se agota la vasodilatacin mxima, la fraccin de extraccin de oxgeno se incrementa para mantener la oxigenacin y el metabolismo del tejido cerebral.

En el estadio III, cuando en el ncleo isqumico se supera el rango autorregulatorio disminuye el volumen y el FSC hasta que la circulacin colateral falla, ocasionando muerte celular(14,15).

La muerte celular despus de la isquemia ocurre por necrosis o por apoptosis. La necrosis se acompaa de edema celular, lesin del tejido circundante, lisis de la membrana celular y lesin de los organeros. La circulacin colateral produce energa suficiente para permitir la locucin de protenas que median la apoptosis de esta manera se controla la necrosis y se mantiene la zona de penumbra que no es otra cosa que el tejido rescatable y reversible que se puede reperfundir en forma rpida, dicha rea se encuentra alrededor del ncleo(16).

Cuadro clnico.- Los cambios en la sintomatologa se manifiestan segn la localizacin y la extensin de la lesin (13,14). As:

En la arteria cerebral anterior se manifiesta con hemiparesia e hipoestesia contralateral, disartria, incontinencia urinaria, apata, abulia, desinhibicin y mutismo acintico.

En la afectacin de la arteria cerebral media encontramos hemiplejia e hipostesia contralateral, hemianopsia, desviacin de la mirada, alteracin del estado de conciencia y afasia.

Y en la arteria cerebral posterior la afectacin es el campo visual contralateral, agnosia visual, o ceguera cortical o crisis visuales (7, 8,15).

Factores de riesgo para Ictus.-Existen factores modificables y no modificables, que contribuyen a que se desencadenen los ictus, a continuacin, se describe dichos factores (9,11). Tabla No.- 1

 

Figura 1: Factores de riesgo para la Enfermedad cerebro vascular isqumico

Factores de riesgo no modificables

Edad

La incidencia de ictus se duplica cada 10 aos a partir de los 55 aos

Sexo

Ms frecuente en mujeres (probablemente por mayor nmero de mujeres en edad avanzada)

Antecedentes familiares

Los antecedentes familiares se asocian con mayor riesgo de ictus

Factores de riesgo modificables

Ictus previo

El riesgo de presentar un ictus isqumico recurrente y un nuevo evento vascular es especialmente elevado el primer ao tras haber sufrido un AIT

Alcohol, Tabaco, Drogas

El consumo elevado de alcohol, consumo de tabaco o drogas incrementa el riesgo de padecer un ictus

Sedentarismo

La prctica de ejercicio fsico se asocia a un menor riesgo de episodios vasculares, entre ellos el ictus

Obesidad

Tanto la obesidad general como la abdominal se asocian con un aumento del riesgo de ictus

HTA, Diabetes Mellitus (DM), Sndrome metablico, Dislipemia

La HTA es el factor de riesgo ms importante junto con la edad. La DM y el sndrome metablico tambin incrementan el riesgo vascular y las cifras plasmticas de colesterol se asocian con riesgo vascular, aunque la relacin con el ictus sea ms controvertida.

La HTA es el factor de riesgo ms importante junto con la edad. La DM y el sndrome metablico tambin incrementan el riesgo vascular y las cifras plasmticas de colesterol se asocian con riesgo vascular, aunque la relacin con el ictus sea ms controvertida

Anticonceptivos Orales, Terapia Hormonal

Tanto los anticonceptivos orales como la terapia hormonal incrementan el riesgo de padecer un ictus

Hiperhomocisteinemia, elevacin de la Lipoprotena A, migraa, enfermedad de clulas falciformes

Los niveles elevados de homocistena y de lipoprotena A en plasma se han asociado a un incremento del riesgo de ictus. Los pacientes que padecen episodios de migraa, especialmente con aura, muestran un incremento del riesgo de ictus. El ictus es tambin una complicacin frecuente de la enfermedad de clulas falciformes

Cardiopatas embolgenas

La fibrilacin auricular es un factor de riesgo de ictus, especialmente en mayores de 75 aos, con HTA, insuficiencia cardiaca, DM o ictus isqumicos previos. En pacientes sin otros factores de riesgo la probabilidad de ictus es de 2% al ao. En los IAM el ictus se presenta como complicacin en un 0,75%-1,2%. Las patologas con fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo por debajo del 30% tambin presentan mayor riesgo de ictus. Las prtesis de vlvulas cardiacas mecnicas presentan un riesgo alto de trombosis

Fuente: Prez-Surio AF, Ortiz RL, Crespo AM. Pharmaceutical intervention after evaluation of the risk of ictus in elderly patients institutionalized with atrial fibrillation. JRSM Cardiovascular Disease

 

Escalas de valoracin

La ms usada a nivel prehospitalario es la escala FAST, que es fcil y prctica al momento de reconocer y actuar ante un accidente cerebrovascular, esto corresponde a (13,14):

F: Face drooping (si al sonreir hay desvio de la boca, siente entumecido el rostro).

A: Arm weakness (uno de los brazos se encuentra dbil o entumecido? , Pdale a la persona que eleve ambos brazos. Uno de ellos cae?)

S: Speech difficulty (no articula bien la palabra, dificultad para comprender, puede repetir una frase correctamente)

T: Time to call 911 (si la persona presenta cualquiera de estos sntomas, incluso temporalmente, llame al 9-1-1 y tener presntela hora del inicio de los sntomas.

A nivel intrahospitalario de usa la escala del National Institute of Health Stroke Scale

NIHSS, que es completa y permite hacer una evaluacin sobre la severidad del Ictus y tambin nos ayuda en la toma de decisiones (15). Tabla 2.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 2: Escala de NIHSS

Fuente: Shibazaki K, Kimura K. Diagnosis and treatment of acute ischemic stroke. Pontificia Universidad Javeriana - Bogot DC

 

Diagnstico por imagen

  • La tomografa axial computarizada cerebral simple es el examen diagnostico esencial para ictus ya que nicamente se necesita determinar que no exista sangrado cerebral y/o otra patologa que sea contraindicacin para la toma de decisiones sobre el manejo del paciente con sospecha de ictus, ya que los cambios imagenolgicos tempranos son muy sutiles.
  • La (RMN) cerebral es un procedimiento de imagen ventajoso para identificar cambios isqumicos tempranos, pero no todas las unidades de salud de segundo nivel disponen (16).

La American Heart Association y la American Stroke Association han publicado las recomendaciones 2021 para la prevencin de ictus en pacientes que han tenido un ictus o ataque isqumico transitorio, que son (14):

1.        Definir la etiologa e identificar los objetivos del tratamiento para reducir el riesgo de recurrencia.

2.        El tratamiento de los factores de riesgo vascular (diabetes, tabaquismo e HTA)

3.        Los factores del estilo de vida, especialmente la dieta y la actividad fsica, con apoyo multidisciplinario.

4.        La terapia antitrombtica, antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes, se recomiendan para casi todos los pacientes. Con muy pocas excepciones:

5.        La combinacin de antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes no suele estar indicada para la prevencin secundaria de ictus.

6.        La terapia antiplaquetaria dual no se recomienda a largo plazo; y, a corto plazo, slo se recomienda en pacientes muy especficos (ictus leves de aparicin temprana, ataque isqumico transitorio de alto riesgo o estenosis intracraneal sintomtica grave).

7.        La fibrilacin auricular factor de alto riesgo de ACV isqumico, se recomienda anticoagulacin si el paciente no tiene contraindicaciones.

8.        La enfermedad de la arteria cartida extracraneal es una causa importante y tratable de ictus. Los pacientes con estenosis grave ipsilateral a un ictus no discapacitante o un ataque isqumico transitorio que son candidatos para la intervencin (endarterectoma carotdea o colocacin de stent) deben ser corregidos en forma temprana posterior al ictus.

9.        Estenosis intracraneal grave en accidente isqumico transitorio, no deberan recibir angioplastia y colocacin de stents como tratamiento de primera lnea para prevenir la recurrencia. Se prefiere el tratamiento mdico de factores de riesgo y terapia antiplaquetaria dual a corto plazo.

10.    Prevencin secundaria de ictus con cierre del foramen oval permeable, por lo que ahora se considera razonable cerrarlo de forma percutnea.

11.    Los pacientes con ACV emblico de origen incierto no deben ser tratados empricamente con anticoagulantes o ticagrelor, porque no se ha encontrado beneficio.

 

 

Cdigo ICTUS

Es un procedimiento de actuacin establecido en el reconocimiento temprano de los signos y sntomas de un Ictus, de posible naturaleza isqumica, con la consiguiente priorizacin de cuidados y traslado inmediato a un centro hospitalario en el que puedan beneficiarse de terapia tromboltica y de cuidados especializados.

 

Activacin del cdigo ICTUS

Es activado por Mdico de Triage en 5 minutos o pre llamada desde ECU-911 u otros hospitales del Ministerio de Salud Pblica.

Reconocimiento clnico por Mdico tratante de guardia de Emergencia en 10 minutos mximo, l comunica al personal de la unidad de ictus incluido Imagenologa, Laboratorio, Unidad de Cuidados Intensivos (si amerita) y simultneamente solicita TAC simple y/o RMN de encfalo.

Mdico Residente de guardia realizar y/o solicitar ECG, test rpidos de Glucosa, INR, Plaquetas, Hemoglobina, Hematocrito, Creatinina. En algunos casos troponinas.

Enfermera canalizar dos vas venosas perifricas, con catter # 16 o 18, tomar muestras para laboratorio (3 tubos: tapa roja, lila y celeste) e iniciar la administracin de solucin salina al 0,9% a 40 ml/hora.

Monitoreo de constantes vitales en sala de crticos con la asistencia del mdico asignado y una enfermera.

Colocar al paciente a 30 - 45.

Realizar y anotar NIHSS cada 15 min por las 2 primeras horas, luego cada 30 minutos las 6 subsecuentes horas y finalmente cada hora hasta cumplir las 24 horas (13, 15,16).

Si NIHSS ≥3 y cumple todos criterios de inclusin y ningunos de exclusin se solicita Alteplasa (rtPA) 2 frascos de 50 mg a Farmacia, se calcula la dosis a razn de 0.9 mg/kg de peso se prepara en bomba de infusin mximo 90 mg, el 10% de la dosis se coloca en bolo intravenoso y el 90% restante de la dosis se administra en infusin continua en 60 minutos y debe ser dentro de las primeras 4, 5 horas del inicio de los sntomas (18,19). Tabla 3. Hay que recalcar que siempre se debe poseer el equipo de reanimacin disponible ante cualquier complicacin especialmente hemorrgico durante el tratamiento.

Se comunica a familiares del paciente con anterioridad sobre del diagnstico, tratamiento y complicaciones que conlleva el administrar rtPA y obtener el consentimiento informado.

 

Figura 3: Dosis de rt-PA de acuerdo al peso

PESO

DOSIS TOTAL

BOLO

INFUSION EN 60 MINUTOS

50 Kg.

45 mg

4,5 mg

40,5 mg

60 Kg.

54 mg.

5,4 mg.

48,6 mg

70 Kg.

63 mg

6,3 mg

56,7 mg.

75 Kg.

67,5 mg

6,7 mg

60,8 mg

80 Kg.

72 mg

7,2 mg

64,8 mg.

85 Kg.

76,5 mg

7,6 mg

68,9 mg.

90 Kg.

81 mg

8,1 mg

72,9 mg

+ 100 Kg.

90 mg.

9,0 mg.

81 mg

Fuente: Elaborado por los autores

 

Terminada las administracin de alteplasa, el paciente ser ingresado a UCI para el monitoreo continuo por 24 horas, de no haber complicaciones se enviara a hospitalizacin de rea clnica y alta respectiva de acuerdo a la evolucin clnica (20).

 

Recomendaciones

  • No se administrar heparina o anticoagulantes orales en las siguientes 24 horas por que pueden aumentar el riesgo de hemorragia cerebral.
  • El paciente debe ser monitorizado, en una unidad de terapia intensiva.
  • La infusin debe ser interrumpida si hay sospecha clnica de sangrado (cefalea intensa, vmitos, disminucin del nivel de conciencia) y se realizar TAC craneal urgente.
  • Monitorizar signos vitales (tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, Glasgow y NIHSS).
  • La TA debe ser inferior a 185/105 antes de iniciar la infusin, si hay un aumento de esta se debe tomar dos veces la tensin arterial separadas cada 5 minutos y si es mayor tratar la hipertensin arterial segn las recomendaciones de la AHA y no administrar el tromboltico(17).
  • Evitar en lo posible retrasar al mximo la colocacin de sondas urinarias o nasogstricas y punciones arteriales.
  • En el caso de sobredosificacin suele producirse consumo de fibringeno y otros factores de coagulacin provocando hemorragias siendo as el caso, se debe corregir y seguir la recomendacin especfica para evitar complicaciones mayores.
  • Si se produce una reaccin anafilctica suspender la infusin e iniciar el tratamiento oportuno.

 

Flujograma

 

Fuente: Realizado por autores

Figura 4

Figura 5

 

Conclusiones

1.      La capacitacin a la comunidad y al personal de salud es de vital importancia para la identificacin temprana de signos y sntomas del ictus.

2.      El tiempo es cerebro por lo tanto la actuacin oportuna tanto prehospitalariamente como la administracion de tromblisis intrahospitalariamente, garantizan la revascularizacin cerebral y la reduccin de secuelas discapacitante.

3.      La activacin del cdigo ictus con las recomendaciones ya establecidas garantizan el xito del tratamiento.

 

Referencias

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2022 por los autores. Este artculo es de acceso abierto y distribuido segn los trminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribucin-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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