Revista Polo del Conocimiento


Polo del Conocimiento

 

 

Manejo Actual del Paciente Afectado de Discinesia Ciliar Primaria

 

Current Management of the Patient Affected by Primary Ciliary Dyskinesia

 

Manejo Atual do Paciente Afetado por Discinesia Ciliar Primria

 

Adrianna Ismaray Lastre Olivera Lastre I
adriannaolivera@gmail.com
 https://orcid.org/0000-0001-9410-1918
Mlida Esperanza Intriago Intriago II
melidaintriago@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-4220-340X
Ginger Monserrate Espaa Murillo III
gingerespaa@gmail.com
 https://orcid.org/0000-0002-3492-3984
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Correspondencia: [email protected]

 

 

Ciencias Tcnicas y Aplicadas

Artculo de Investigacin

* Recibido: 23 de junio de 2022 *Aceptado: 12 de julio de 2022 * Publicado: 05 de agosto de 2022

 

 

 

  1. Universidad Laica Eloy Alfaro de Manab, Manta, Ecuador.
  2. Universidad Laica Eloy Alfaro de Manab, Manta, Ecuador.
  3. Universidad Laica Eloy Alfaro de Manab, Manta, Ecuador.

Resumen

La discinesia ciliar primaria (DCP) es una enfermedad rara y que requiere un alto grado de sospecha, ya que en algunos casos puede ser confundida con infecciones comunes recurrentes y es muy heterognea tanto a nivel fenotpico como genotpico. Este estudio tuvo como objetivo: proporcionar una actualizacin sobre el manejo actual del paciente afectado de discinesia ciliar primaria (DCP).Metodologa: La investigacin se realiz bajo la perspectiva de una investigacin documental bibliogrfica. La informacin se recopilo va online en fuentes especializadas como Elsevier, Scielo, Dialnet, Pubmed, entre otras. Resultados: tiene una incidencia estimada de 1/15.000 - 1/30.000 nacidos vivos, aunque probablemente est subestimada. La prevalencia es difcil de determinar. Conclusiones: No existe ningn mtodo diagnstico que pueda ser considerado gold standard de forma aislada. Gracias a los avances realizados en los ltimos aos, cada vez se dispone de ms herramientas tanto scores clnicos como aquellas que estudian la motilidad, ultraestructura ciliar y el estudio gentico que hacen ms efectivo el diagnstico. En general la DCP tiene un mejor pronstico que la fibrosis qustica (FQ).

Palabras Clave: discinesia ciliar primaria; pronstico; manejo actual del paciente.

 

Abstract

Primary ciliary dyskinesia (PCD) is a rare disease that requires a high degree of suspicion, since in some cases it can be confused with common recurrent infections and is highly heterogeneous both at the phenotypic and genotypic levels. The objective of this study was to provide an update on the current management of patients affected by primary ciliary dyskinesia (PCD). Methodology: The research was carried out from the perspective of a bibliographical documentary research. The information was collected online from specialized sources such as Elsevier, Scielo, Dialnet, Pubmed, among others. Results: It has an estimated incidence of 1/15,000 - 1/30,000 live births, although it is probably underestimated. The prevalence is difficult to determine. Conclusions: There is no diagnostic method that can be considered gold standard in isolation. Thanks to the advances made in recent years, more and more tools are available, both clinical scores and those that study motility, ciliary ultrastructure and genetic study that make diagnosis more effective. In general, PCD has a better prognosis than cystic fibrosis (CF).

Keywords: primary ciliary dyskinesia; forecast; current patient management.

Resumo

A discinesia ciliar primria (DCP) uma doena rara que requer alto grau de suspeio, pois em alguns casos pode ser confundida com infeces recorrentes comuns e altamente heterognea tanto em nvel fenotpico quanto genotpico. O objetivo deste estudo foi fornecer uma atualizao sobre o manejo atual de pacientes acometidos por discinesia ciliar primria (DCP) Metodologia: A pesquisa foi realizada na perspectiva de uma pesquisa bibliogrfica documental. As informaes foram coletadas online de fontes especializadas como Elsevier, Scielo, Dialnet, Pubmed, entre outras. Resultados: Tem uma incidncia estimada de 1/15.000 - 1/30.000 nascidos vivos, embora provavelmente subestimada. A prevalncia difcil de determinar. Concluses: No h mtodo diagnstico que possa ser considerado padro ouro isoladamente. Graas aos avanos obtidos nos ltimos anos, cada vez mais ferramentas esto disponveis, tanto escores clnicos quanto aqueles que estudam motilidade, ultraestrutura ciliar e estudo gentico que tornam o diagnstico mais eficaz. Em geral, a DCP tem um prognstico melhor do que a fibrose cstica (FC).

Palavras-chave: discinesia ciliar primaria; pronstico; manejo actual del paciente.

Introduccin

La discinesia ciliar primaria (DCP), es una afeccin gentica poco comn, por tanto identificar a pacientes con esta enfermedad de manera correcta es muy importante para por un lado minimizar los riesgos de morbilidad y por el otro suministrar el tratamiento de manera efectiva. La Discinesia ciliar primaria (DCP) se define como una enfermedad hereditaria autosmica recesiva caracterizada por presentar anormalidades tanto en la estructura como en la funcin ciliar (Knowles, Daniels, Davis, Zariwala, & Leigh, 2013). La DCP, se engloba dentro de los trastornos de la motilidad ciliar, y es causa de otitis de repeticin, sinusitis y tos crnica productiva de inicio precoz tras el nacimiento y que puede progresar a fallo respiratorio en la edad adulta (Shapiro et al, 2016).

La discinesia ciliar primaria (DCP), es una enfermedad genticamente heterognea, ya que puede estar causada por mutaciones en diferentes genes. Se han descrito ms de 30 genes implicados, siendo el DNAH5 y DNAI1 los ms ampliamente estudiados con herencia autosmica recesiva (Werner, Groe Onnebrink, & Omran, 2015). En atencin a esto (Knowles & Zariwala, 2019) han sealado que se han encontrado mutaciones causales en alrededor de 46 genes diferentes en el genoma completo. Algunos de stos incluyen DNAH5, CCDC39, DNAI1, CCDC40, DNAH11, ZMYND10, CCDC103, CCDC151 y ARMC4. Sin embargo, un tercio de los pacientes diagnosticados no presenta mutaciones en estos genes.

El sndrome de inmotilidad ciliar incluye diversas anomalas ciliares: aplasia, inmovilidad y discinesia ciliar, y es la forma de expresin ms comn de un conjunto de enfermedades conocidas como ciliopatas, a las que muchas veces est asociada (Escribano & Armengot, 2013). Los cilios son organelos celulares muy ubicuas, presentes en algn momento del desarrollo en casi todas las clulas. Los cilios pueden clasificarse en 2 grandes tipos: mviles e inmviles; estos ltimos conocidos tambin como primarios o sensoriales (Escribano & Armengot, 2013). Los cilios intervienen en el desarrollo embrionario, en la polaridad de muchas clulas, en el mantenimiento de la homeostasis, en funciones sensoriales (odo, vista, olfato) y transportadoras, y en la divisin celular. Esta amplia capacidad funcional implica una gran complejidad morfolgica y gentica (Escribano & Armengot, 2013). El proceso de la ciliognesis tiene implicaciones no solo en la morfognesis ciliar, sino en procesos patolgicos directamente relacionados con ellos (Escribano & Armengot, 2013).

La DCP, Tiene una incidencia estimada de 1/15.000 - 1/30.000 nacidos vivos, aunque probablemente est subestimada. La prevalencia es difcil de determinar (Knowles & Zariwala, 2019). Los individuos afectados desarrollan signos de DCP al nacer o en los primeros meses de vida. Sin embargo, debido a los desafos diagnsticos, algunos casos de DCP no son diagnosticados hasta la edad adulta (Knowles & Zariwala, 2019). La gran mayora de varones con DCP son infrtiles debido a la dismotilidad de los espermatozoides, aunque algunos presentan motilidad espermtica normal. Adems, se ha descrito una reduccin de la fertilidad o un historial de embarazos ectpicos en mujeres afectadas. Un 40-50% de los individuos afectados presenta situs inversus totalis, una inversin de la imagen especular de todos los rganos viscerales, que se conoce como sndrome de Kartagener (Knowles & Zariwala, 2019).

En la actualidad no existe ningn mtodo que, de forma aislada, pueda ser considerado gold standard para el diagnstico de la DCP (Penn el al, 2018). El diagnstico suele ser tardo, lo que se traduce en una mayor morbilidad y peor pronstico. El reconocimiento precoz y el inicio de un tratamiento otorrinolaringolgico y pulmonar adecuado, pueden reducir y retrasar las potenciales secuelas (Escribano & Armengot, 2013). Las personas afectadas de DCP pueden tener una vida normal. Aunque la infeccin y la inflamacin bronquial son constantes y el dao pulmonar (bronquiectasias) est presente en la mayor parte de los adultos afectados, el grado de declinacin de la funcin pulmonar es mucho ms lento que en la fibrosis qustica (Escribano & Armengot, 2013).

En un documento de reciente data del consenso europeo sobre el diagnstico de la DCP se detallan las distintas tcnicas disponibles (Lucas et al, 2017), muchas de ellas son costosas, difciles de realizar y no estn disponibles en todos los centros (Penn el al, 2018). Los mtodos incluyen pruebas de gentica molecular que identifican variantes patognicas biallicas (o hemicigticas en varones para genes ligados al cromosoma X, o monoallicas para rasgos autosmicos dominantes) en uno de los genes causantes, as como microscopa electrnica de transmisin que identifica defectos especficos de la ultraestructura ciliar en biopsias (Knowles & Zariwala, 2019). Otras pruebas complementarias incluyen la medicin de xido ntrico nasal en las vas respiratorias superiores (en pacientes a partir de los 5 aos de edad) que tiende a ser baja en la DCP, despus de haber descartado la fibrosis qustica; videomicroscopa de alta velocidad para evaluar la forma de onda de los cilios y la frecuencia de batido; tincin inmunofluorescente para estudiar la estructura ciliar; y anlisis de aclaramiento mucociliar para valorar el grado de afectacin (Knowles & Zariwala, 2019).

En cuanto al tratamiento, el manejo de la DCP no se apoya en evidencias cientficas al carecer de estudios apropiados. La mayor parte de las recomendaciones teraputicas extrapolan las pautas de tratamiento de la fibrosis qustica (Sagel et al, 2011). En la actualidad no existe ningn tratamiento etiolgico para la DCP. Las medidas teraputicas estn encaminadas a prevenir la aparicin de las exacerbaciones respiratorias y enlentecer la progresin de la enfermedad (Lobo, Zariwala, & Noone, 2015).

En atencin a lo anterior, el propsito de esta revisin es proporcionar una actualizacin sobre el manejo actual del paciente afectado de discinesia ciliar primaria (DCP) en el inters de observar la progresin de las tcnicas teraputicas de la enfermedad y logras as mejorar la atencin de las personas afectadas.

 

Desarrollo

En la actualidad segn (Mirra, Werner, & Santamaria, 2017 ), las medidas teraputicas estn encaminadas a prevenir la aparicin de las exacerbaciones respiratorias y enlentecer la progresin de la enfermedad. Los sorprendentes avances recientes en la gentica de la DCP disearon un enfoque novedoso llamado "edicin de genes" para restaurar la funcin de los genes y normalizar la motilidad ciliar, abriendo nuevas vas para el tratamiento de la DCP (Mirra, Werner, & Santamaria, 2017).

Una vez sospechado el cuadro, ser necesario combinar los resultados de distintas pruebas (xido ntrico nasal ONn, estudio de la estructura ciliar por microscopa electrnica ME y del movimiento de los cilios por videomicroscopa de alta velocidad VMAV, tcnicas de inmunoflurescencia y estudios genticos) (Penn et al, 2018). En general, para la aplicacin de las medidas teraputicas para la DCP, es recomendable ser flexible y probar nuevos tratamientos que potencialmente puedan ser beneficiosos en pacientes que no vayan bien, as como suspender las terapias que no demuestren efectividad en el paciente (Lobo, Zariwala, & Noone, 2015).

El tratamiento que sera realmente eficaz para la DCP sera el que conseguira sobrepasar el defecto de disfuncin ciliar e incrementar as el aclaramiento mucociliar (Romero, Rovira, & Caballero, 2017). No existen estudios aleatorizados sobre el tratamiento en la DCP, por lo que todas las recomendaciones teraputicas estn basadas o extrapoladas de las guas de fibrosis qustica (FQ) y de bronquiectasias de otra etiologa (Romero, Rovira, & Caballero, 2017). En esto coinciden (Mirra, Werner, & Santamaria, 2017 ) cuando indican que no existen grandes series ni ensayos clnicos especficos de esta enfermedad, por lo que la mayora de las recomendaciones tienen un bajo nivel de evidencia y se extrapolan de las guas de prctica clnica para FQ, a pesar de que las dos enfermedades tienen una fisiopatologa diferentes.

A continuacin, se presentan algunas de las recomendaciones de los distintos tratamientos en la discinesia ciliar primaria (Romero, Rovira, & Caballero, 2017).

 

Tratamiento

Recomendado de manera rutinaria

Recomendado de forma individualizada

No recomendado de manera habitual

ACLARAMIENTO MUCOCILIAR

 

 

 

 

Fisioterapia

X

 

 

Ejercicio

X

 

 

SSH 3-7%

 

X

 

Manitol

 

X

 

rhDNasa

 

 

X

N-acetilcistena

 

 

X

ANTIBIOTICOS

En exacerbaciones

X

 

 

Inhalado

 

X

 

Profilctico en tandas

 

X

 

OTROS TRATAMIENTOS

Azitromicina

 

X

 

β2-agonistas

 

X

 

Corticoides

 

X

 

Vacuna antineumoccica

y antigripal

X

 

 

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Reseccin quirrgica

 

 

X

Trasplante pulmonar

 

 

X

TRATAMIENTO ORL

Antibiticos en exacerbaciones

X

 

 

DTT

 

X

 

Lavados nasales diarios

X

 

 

Ciruga sinusal

 

X

 

DTT: drenajes transtimpnicos; ORL: otorrinolaringolgico; rhDNasa: deoxiribonucleasa recombinada humana; SSH 3-7%: suero salino hipertnico al 3-7%.

Fuente: (Romero, Rovira, & Caballero, 2017).

 

 

 

Conclusiones

La discinesia ciliar primaria (DCP) es una enfermedad rara y que requiere un alto grado de sospecha, ya que en algunos casos puede ser confundida con infecciones comunes recurrentes y es muy heterognea tanto a nivel fenotpico como genotpico. Adems, no existe ningn mtodo diagnstico que pueda ser considerado gold standard de forma aislada. Gracias a los avances realizados en los ltimos aos, cada vez se dispone de ms herramientas tanto scores clnicos como aquellas que estudian la motilidad, ultraestructura ciliar y el estudio gentico que hacen ms efectivo el diagnstico. En general la DCP tiene un mejor pronstico que la fibrosis qustica (FQ).

Aunque se ha considerado que una vez diagnosticada e instaurado el tratamiento (restableciendo el aclaramiento mucociliar y controlando las infecciones) se detiene la progresin de la enfermedad pulmonar y no existe una disminucin de la esperanza de vida, la realidad es que algunos pacientes presentan una enfermedad progresiva. Por ltimo, al pasar el tiempo, la inflamacin e infeccin crnica daa permanentemente las vas areas; causando estreches irreversible y cicatrices llamadas bronquiectasias (las cuales requieren de una tomografa computarizada o CT scan de los pulmones para ser vistas). Ya en la adultez casi todas las personas con DCP desarrollan bronquiectasias. A medida que las bronquiectasias progresan, las infecciones empeoran y algunas veces dan paso a fallo respiratorio.

 

Referencias

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  2. Knowles, M., Daniels, L., Davis, S., Zariwala, M., & Leigh, M. (2013). Primary ciliary dyskinesia. Recent advances in diagnostics, genetics, and characterization of clinical disease. Am J Respir Crit Care Med;188(8). doi: 10.1164/rccm.201301-0059CI. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23796196/, pp.913922.
  3. Knowles, M; Zariwala, M. (2019). Discinesia ciliar primaria. ORPHA:244. https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Lng=ES&Expert=244.
  4. Lobo, J., Zariwala, M., & Noone, P. (2015). Primary ciliary dyskinesia. Semin Respir Crit Care Med; 36. doi: 10.1055/s-0035-1546748. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25826585/, pp.169-179.
  5. Lucas, J., Barbato, A., Collins, S., Goutaki, M., Behan, L., Caudri, D., y otros. (2017). European Respiratory Society guidelines for the diagnosis of primary ciliary dyskinesia. Eur Respir J; 49. pii: 1601090.
  6. Mirra, V., Werner, C., & Santamaria, F. (2017 ). Primary Ciliary Dyskinesia: An Update on Clinical Aspects, Genetics, Diagnosis, and Future Treatment Strategies. Front Pediatr. 9;5:135.doi: 10.3389/fped.2017.00135. eCollection 2017.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28649564/.
  7. Penn, M., Lpez Neyra, A., Albi, S., & Alonso, E. (2018). Actualizacin en discinesia ciliar primaria: manejo actual y perspectivas de futuro. Rev Patol Respir; 21(1).https://www.revistadepatologiarespiratoria.org/descargas/pr_21-1_17-24.pdf , pp.17-24.
  8. Romero, M., Rovira, S., & Caballero, M. (2017). Manejo del paciente afecto de discinesia ciliar primaria. Protoc diagn ter pediatr;1, pp.423-437.
  9. Sagel, S., Davis, P., Campisi, S., & Dell, S. (2011). Update of respiratory tract disease in children with primary ciliary dyskinesia. Proc Am Thorac Soc; 8 , pp. 438-443.
  10. Shapiro, A., Zariwala, M., Ferkol, T., Davis, S., Sagel, S., Dell, S., y otros. (2016). Diagnosis, monitoring, and treatment of primary ciliary dyskinesia: PCD foundation consensus recommendations based. Pediatr Pulmonol; 51 , pp.115-132.
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2022 por los autores. Este artculo es de acceso abierto y distribuido segn los trminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribucin-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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