Revista Polo del Conocimiento


Polo del Conocimiento

 

 

Hernia diafragmtica incarcerada posterior a trauma penetrante de trax, a propsito de un caso

 

Incarcerated diaphragmatic hernia after penetrating chest trauma, a case report

 

Hrnia diafragmtica incarcerada posterior a trauma penetrante de trax, a propsito de um caso

 

 

Franklin Hernn Guanuchi Quito I
frankgq1987@hotmail.com  
https://orcid.org/0000-0003-2653-6500
Carla Katherine Salazar Vinueza II
Carlitasalazar12@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-8642-807X
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Ciencias de la Salud

Artculo de Revisin

 

 

 

* Recibido: 25 de abril de 2022 *Aceptado: 20 de mayo de 2022 * Publicado: 20 de Junio de 2022

 

 

 

        I.            Mdico General, Hospital General Docente Ambato, Universidad Tcnica de Ambato, Ambato, Ecuador.

     II.            Interna Rotativo de Medicina en el Hospital General Docente Ambato, Estudiante, Universidad Tcnica de Ambato, Ambato, Ecuador.

 


Resumen

La hernia diafragmtica se define como la protuberancia del contenido gstrico hacia el trax producto de un defecto de continuidad en el diafragma. es una entidad reconocida desde la antigedad, sin embargo, el diagnstico de esta supone un gran reto para los mdicos, ya que por lo general este tipo de lesin se encuentra en sujetos masculinos de mediana edad quienes han sufrido accidentes de trnsito por lo que se da prioriza otras lesiones, sin embargo, la hernia diafragmtica puede llegar a ser mortal si no se corrige a tiempo. Dentro de los sntomas comnmente encontrados esta la disnea, dolor torcico, dolor abdominal, vmitos entre otros que no llegan ha ser del todo especficos. Por este motivo la sospecha clnica, as como los estudios imagenolgicos son claves para el diagnstico, entre ellos la tomografa computarizada destaca como el examen de eleccin por su alta sensibilidad y especificidad que llega hasta el 87 y 92% correspondientemente, potencindose con la reconstruccin en tres dimensiones. En cuanto a la resolucin de la hernia diafragmtica es meramente quirrgica por lo que la opcin de laparotoma y toracotoma constituyen las opciones predilectas, estas tienen como fin reducir los rganos herniados, solventar las funciones digestivas, circulatorias y respiratorias s como la reparacin del defecto en el diafragma para evitar posibles recidivas.

Palabras Clave: hernia diafragmtica; hernia incarcerada; trauma torcico.

 

Abstract

Diaphragmatic hernia is defined as the protrusion of gastric content into the thorax as a result of a continuity defect in the diaphragm. It is an entity recognized since ancient times, however, its diagnosis is a great challenge for doctors, since this type of injury is usually found in middle-aged male subjects who have suffered traffic accidents, so Other injuries are prioritized, however, diaphragmatic hernia can be fatal if not corrected in time. Among the symptoms commonly found is dyspnea, chest pain, abdominal pain, vomiting, among others that are not completely specific. For this reason, clinical suspicion, as well as imaging studies, are key to diagnosis, among them computed tomography stands out as the test of choice due to its high sensitivity and specificity, which reaches up to 87 and 92% correspondingly, being enhanced with reconstruction in three dimensions. Regarding the resolution of the diaphragmatic hernia, it is merely surgical, so the option of laparotomy and thoracotomy are the preferred options, these are intended to reduce the herniated organs, solve the digestive, circulatory and respiratory functions as well as the repair of the defect in the diaphragm to prevent possible recurrences.

Key Words: diaphragmatic hernia; incarcerated hernia; chest trauma.

Resumo

A hrnia diafragmtica definida como a protruso do contedo gstrico no trax como resultado de um defeito de continuidade no diafragma. uma entidade reconhecida desde a antiguidade, no entanto, seu diagnstico um grande desafio para os mdicos, pois esse tipo de leso geralmente encontrado em indivduos do sexo masculino de meia idade que sofreram acidentes de trnsito, por isso d prioridade a outras leses, porm , a hrnia diafragmtica pode ser fatal se no for corrigida a tempo. Entre os sintomas comumente encontrados est dispneia, dor torcica, dor abdominal, vmitos, entre outros que no so completamente especficos. Por esse motivo, a suspeita clnica, assim como os exames de imagem, so fundamentais para o diagnstico, dentre eles a tomografia computadorizada destaca-se como o exame de escolha devido sua alta sensibilidade e especificidade, que chega a 87 e 92% correspondentemente, sendo aprimorada com reconstruo em trs dimenses. Relativamente resoluo da hrnia diafragmtica, meramente cirrgica, pelo que a opo de laparotomia e toracotomia so as opes preferidas, estas destinam-se a reduzir os rgos herniados, resolver as funes digestivas, circulatrias e respiratrias bem como a reparao do defeito no diafragma para evitar possveis recorrncias.

Palavras-chave: hrnia diafragmtica; hrnia encarcerada; trauma torcico.

 

Introduccin

La lesin diafragmtica es histricamente reconocida como una entidad clnica con alta tasa de mortalidad, ha sido descrita desde 1519 en varias autopsias, en las que la causa de fallecimiento fue el estrangulamiento del coln(1). En la actualidad se reconoce que su tasa de incidencia es baja, sin embargo, esta patologa se relaciona estrechamente a lesiones contusas en un 5%, penetrantes de 10 a 19% o inclusive iatrognicas, siendo los accidentes de trnsito su causa ms comn, y el hemidiafragma izquierdo el predominantemente afectado(2).

Este dato resulta relevante ya que, en los pacientes con lesiones mltiples, la herida de mayor gravedad es la que recibe el tratamiento correctivo de manera precoz, esto sucede debido a que es ms fcilmente identificada, sin embargo, existen otras lesiones menos llamativas, tales como la laceracin diafragmtica(2).

Al ser el diafragma un rgano divisorio, su disrupcin supone el ascenso o herniacin rganos abdominales hacia el trax, que en dependencia del tiempo se constituye como una hernia diafragmtica de presentacin precoz o tarda, la misma propicia el encarcelamiento o estrangulamiento de estructuras, que pueden llevar a la muerte del paciente(3).

En ocasiones la hernia diafragmtica es silenciosa y carece de sntomas, por lo que solamente se pueden detectar las complicaciones despus de un perodo de tiempo considerable desde el trauma inicial, este perodo de latencia es variable y puede durar hasta 3 aos, segn se ha reportado en la literatura(3). Durante ese tiempo los pacientes suelen mostrar molestias leves en el abdomen, al contrario que un grupo reducido de portadores de hernia diafragmtica quienes han referido dolor severo en el cuadrante superior del abdomen, o algn tipo de sintomatologa cardiorrespiratoria, que se relaciona a la compresin ejercida por los rganos herniados hacia los torcicos.(4)

 

Presentacion Del Caso

Paciente masculino de 31 aos de edad quin el 8 de febrero de 2021 ingres al servicio de emergencia del Hospital General Docente Ambato, tras sufrir una herida con arma blanca en hemitrax izquierdo, all fue sometido a un FAST (Ecografa abdominal focalizada para trauma abdominal)que resulta negativo, sin embargo, se le diagnostica neumotrax tratado mediante la colocacin de un catter torcico en el quinto espacio intercostal sin complicaciones y se aade tratamiento un antibitico de amplio espectro, as como analgesia. Al examen fsico el paciente se encuentra, orientado en tiempo espacio y persona con un puntaje de 15/15 en la escala de Glasgow; sus signos vitales fueron tensin arterial de 100/60 mmHg; frecuencia cardaca de 75 latidos por minuto; frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto, saturando 92% a un litro de oxgeno. Se evidencia en el campo pulmonar izquierdo murmullo vesicular disminuido y la presencia del tubo torcico ipsilateral, abdomen sin signos peritoneales.

 

Tabla 1.

Leucocitos

32220

Neutrfilos

68.3%

Hemoglobina

13.3 gr/dl

Hematocrito

38.6%;

Plaquetas

284000

Urea

29.4

Creatinina

1.5gr/dl

BUN

13.72

Exmenes complementarios, tomados de Hospital General Docente Ambato

Dos das posteriores a su ingreso el paciente refiere dolor abdominal y estreimiento, que se considera dentro de cuadro clnico cursante; sin embrago 7 das despus muestra exacerbacin del dolor que no cede a la analgesia, por lo que se decide la realizacin de una tomografa, misma donde se evidencia una lesin diafragmtica de 2.8 cm en lado izquierdo; adems de un ecocardiograma que reporta una imagen ecognica de 4 cm de bordes definidos extra cardacos localizados hacia hemitrax derecho por lo que se establece el diagnstico de hernia diafragmtica, programndosele una ciruga resolutiva misma que el paciente posterga y se le entrega el alta despus de 14 das de permanencia en hospitalizacin.

Seis meses despus en agosto del mismo ao el paciente portador de hernia diafragmtica quien se controlaba por consulta externa ingresa nuevamente al Hospital General Ambato por presentar dolor abdominal de 24 horas devolucin localizado en epigastrio que se irradia hacia flancos bilaterales de tipo clico de moderada intensidad que se acompaa de nusea que llega el vmito por una ocasin, razn por la que se automedica tramadol sin mejora alguna por lo que acude. Al examen fsico presenta una tensin arterial de 135/70 mmHg; frecuencia cardaca de 56 latidos por minuto; frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto y temperatura de 36.5 C centgrados.

Exmenes complementarios

La biometra hemtica report leucocitos de 6990; hemoglobina de 14.2mg/dl; hematocrito de 41.7%; plaquetas de 248.000; neutrfilos del 69.3%; linfocitos del 21.5%; monocitos del 8.5%; Qumica sangunea: Glucosa 92 mg /dl; urea de 18 creatinina de 0,92; bilirrubina total de 0,51 bilirrubina directa de 0,22 bilirrubina indirecta 0, 29; sodio de 139 mEq, potasio de 3.94 mEq y cloro de 102 mEq.

Exmenes Imagenolgicos

Ecografa abdominal En dnde se reporta esteatosis heptica de grado 2

Ante el dolor persistente que no cede a la analgesia se decide realizar una tomografa computarizada de abdomen dnde no se evidencia el lquido libre en la cavidad, se encuentra litos en la vescula biliar, as como en riones, adems de un moderado engrosamiento de la mucosa gstrica.

 

 

 

 

Imagen 1.

Captura de pantalla de computadora

Descripcin generada automticamente

Tomografa computarizada simple toraco-abdominoplvica de corte coronal, tomada de Hospital Regional docente Ambato.

 

 

Imagen 2.

Captura de pantalla de un celular

Descripcin generada automticamente

Tomografa computarizada simple toraco-abdominal de corte coronal, tomada de Hospital Regional docente Ambato.

 

 

Al no haber hallazgos de importancia en los exmenes de imagen se inicia una laparotoma exploratoria para resolucin de la hernia diafragmtica por posible estrangulacin de la misma, en procedimiento intraoperatorio se encuentra un defecto de 6 x 5 cm de diafragma izquierdo con saco herniario incarcerado con contenido de epipln y porcin de colon transverso sin signos de estrangulacin con un sangrado aproximado de 150 ml.

En los das posteriores a la intervencin el paciente permanece en buenas condiciones por lo que se decide su alta, al egreso se le indic; enzimas digestivas una tableta cada 8 horas por 10 das; diclofenaco 50 mg va oral cada 12 horas por 5 das control por consulta externa con ciruga general para su seguimiento, as como reposo por 10 das

 

Discusin

Se define como hernia diafragmtica a una protuberancia del contenido abdominal hacia la cavidad torcica como resultado de un defecto del diafragma Las hernias diafragmticas se clasifican en congnitas y adquiridas. Es ms comn como fenmeno congnito en aproximadamente 0,8-5 de cada 10.000 nacimientos(3).

La hernia diafragmtica adquirida es una entidad rara, sin embargo, puede poner en peligro la vida, cuando resulta en encarcelamiento y estrangulamiento, con una tasa de mortalidad general de hasta 31%(3)(5), Por otra parte la hernia diafragmtica adquirida ocurre despus de un traumatismo cerrado o penetrante que da como resultado una ruptura del diafragma que luego se acompaa de una hernia del contenido abdominal y que por lo general se encuentra asociado a mltiples lesiones como fracturas costales, hemotrax, neumotrax, trauma esplnico, trauma heptico, trauma intestinal, fracturas seas, etc(3).

La ruptura del diafragma puede ocurrir incluso varios das despus del accidente dado que el msculo se encuentra desvitalizado (6), por otra parte la cicatrizacin de este msculo es dificultosa debido a que los bordes de la lesin se mantienen separados uno de otro por la presin intraabdominal positiva y por la interposicin del omento mayor o algn otro rgano abdominal, que es con mayor frecuencia el estmago(5)(7). Adems, los movimientos respiratorios del diafragma y la presin intratorcica negativa gradualmente producen la herniacin del contenido abdominal hacia la cavidad torcica. Tambin se han reportados casos en los que la hernia diafragmtica adquirida ocurre de manera espontnea o por causas iatrognicas. 

La lesin diafragmtica es ms comn en los hombres. Los pacientes con lesiones contusas tienden a ser mayores con una mediana de edad de 44 aos. Por el contrario, las personas con lesiones penetrantes tienen una edad media de 31 aos.  Ms del 50% de los pacientes con lesin diafragmtica tendrn lesiones asociadas importantes. La mortalidad vara con el mecanismo y se informa en un 25% para todos los pacientes diagnosticados con una lesin diafragmtica. La mortalidad es mayor en pacientes con mecanismos de lesin contusa en el contexto agudo debido a lesiones asociadas(2)

Una ruptura diafragmtica tarda puede presentarse con sntomas obstructivos debido a tener rganos encarcelados y defectos diafragmticos; Adems, es probable que el paciente experimente dolor en el pecho, dolor en la parte superior del abdomen, dificultad para respirar y vmitos. Estos sntomas son inespecficos, lo que significa que el diagnstico a menudo se retrasa o se pierde(8)

Por lo tanto, es necesario un historial detallado del paciente y un examen fsico cuidadoso para un diagnstico adecuado. La hernia diafragmtica traumtica se diagnostica durante una de las siguientes tres fases: fase aguda que se presenta inmediatamente despus del trauma; y la fase de intervalo o de latencia entre la lesin de los tejidos y la presentacin de sus complicaciones, que se encuentra a su vez ligada a sntomas ocasionales causados por la herniacin de rganos abdominales y su reduccin espontnea; y la fase de las complicaciones cuando la hernia se presenta con obstruccin y estrangulacin de los rganos contenidos en el saco herniario(5).

El examen auxiliar juega un papel vital en el diagnstico de una rotura diafragmtica retardada(9). Una radiografa de trax y una radiografa del tracto gastrointestinal superior son los mtodos preferidos para el diagnstico inicial de una rotura diafragmtica. Sin embargo, la sensibilidad para detectar una sospecha de rotura diafragmtica en un examen de radiografa simple de trax es solo de aproximadamente el 25% al ​​50%. 

Los signos de una rotura diafragmtica en una tomografa computarizada incluyen defectos diafragmticos segmentarios, diafragma colgante, hernia a travs de un defecto, signo del collar entre otros. El rendimiento diagnstico mejora con el uso de la tomografa computarizada helicoidal con reconstruccin 3D con una sensibilidad, 82-87%; y especificidad, 72-99% debido a la mayor calidad de las imgenes axiales (10)(11).

 La tomografa computarizada helicoidal con reconstruccin tridimensional tambin puede ayudarnos a encontrar cualquier defecto diafragmtico, fundamental para el diagnstico diferencial con eventracin diafragmtica. Las vsceras subfrnicas todava estn por debajo del diafragma sin defecto. Por lo tanto, una tomografa computarizada en espiral es el examen ms crtico en el diagnstico y el diagnstico diferencial de la rotura o hernia diafragmtica(11).

El Comit de Escalado de Lesiones de rganos de la Asociacin Estadounidense para la Ciruga de Traumatismos (AAST) propuso un sistema de clasificacin para las lesiones diafragmticas:

 

 

 

Tabla 2.

Contusin de grado 1

Laceracin de grado 2: <2 cm

Laceracin de grado 3: 2 a 10 cm

Laceracin de grado 4: > 10 cm o con prdida de tejido <25 cm 2 

Laceracin de grado 5: con prdida de tejido> 25 cm 2 . 

Shaban Y, Elkbuli A, McKenney M, Boneva D. Traumatic diaphragmatic rupture with transthoracic organ herniation: A case report and review of literature. Am J Case Rep [Internet]. 2020

 

 

Uno de los criterios considerados como urgencia dentro de esta patologa es la presentacin de la hernia diafragmtica complicada tarda debido a la isquemia, y potencial muerte y perforacin de los rganos herniados (5).

La de presentacin tarda del lado izquierdo produce tpicamente sntomas gastrointestinales obstructivos agudos, disnea crnica, dolor torcico, dolor abdominal recurrente, plenitud posprandial y vmitos, que evolucionan a insuficiencia cardiorrespiratoria. Mientras de lado derecho suele asociarse nicamente con problemas respiratorios porque el desplazamiento parcial del hgado puede bloquear la hernia adicional de vsceras huecas por lo que, se ha informado una tasa de diagnstico errneo del 38%(12).

El manejo quirrgico es el tratamiento ms exitoso y eficaz para una ruptura diafragmtica retardada. El tratamiento quirrgico incluye la reduccin de las vsceras herniadas, la reparacin del diafragma y la restauracin de las funciones circulatoria, respiratoria y digestiva(13)(14)

Los enfoques quirrgicos, como la toracotoma, laparotoma y toracotoma con laparotoma, se utilizan a menudo para el tratamiento de una rotura diafragmtica(15). La laparotoma se suele utilizar debido a la exploracin completa de las vsceras abdominales, aunque es ms fcil reducir los tejidos herniados y reparar el diafragma mediante toracotoma cuando no existen lesiones abdominales. Por lo tanto, para una rotura diafragmtica retardada, tendemos a elegir una toracotoma como primer abordaje quirrgico. Se cree que la mayora de los pacientes con roturas diafragmticas tardas no presentan rotura aguda ni lesin de las vsceras abdominales; por lo tanto, la realizacin de una laparotoma tiene poco propsito(16)(17).

 Ms importante an, la separacin de adherencias y la reparacin pueden ser ms seguras y productivas mediante toracotoma debido a las adherencias ms pesadas entre las vsceras herniadas, el diafragma y los tejidos pulmonares(18). La toracoscopia y la laparoscopia tambin se utilizan en algunos casos, pero se necesita ms investigacin con un enfoque mnimamente invasivo(19).

 La reparacin del defecto herniario se puede lograr con material de sutura no reabsorbible como se recomienda. Si bien las suturas simples son suficientes en defectos ms pequeos, los defectos ms grandes necesitan una malla sinttica para disminuir la tensin(20)(21).

 

Conclusiones

Es de gran importancia que el personal de salud reconozca a la hernia diafragmtica como complicacin frecuente en accidentes de trnsito.

La hernia diafragmtica debe ser diagnosticada de forma precoz ya que las complicaciones isqumicas, as como necrticas comprometen la vida del paciente

El diagnstico de hernia diafragmtica es clnico y se debe complementar con tomografa computarizada para obtener un diagnstico preciso que permita instaurar un tratamiento precoz.

 

Referencias

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