Revista Polo del Conocimiento


Polo del Conocimiento

 

 

Caracterizacin del Sndrome inflamatorio multisistmico en nios y enfermedad de Kawasaki asociados con COVID-19

 

Characterization of multisystem inflammatory syndrome in children and Kawasaki disease associated with COVID-19

 

Caracterizao da sndrome inflamatria multissistmica em crianas e doena de Kawasaki associada COVID-19

 

 

Edwin Santo I
edwinsanto@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-2723-9850
Doris Medina II
dorismedina@gmail.com
https://orcid.org/0000-0003-3192-5084
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Correspondencia: [email protected]

 

 

Ciencias de la Salud

Artculo de Investigacin

* Recibido: 23 de abril de 2022 *Aceptado: 12 de mayo de 2022 * Publicado: 20 de junio de 2022

 

  1. Interno Rotativo de Medicina Hospital General Latacunga, Ecuador.
  2. Medicina Interna, Hospital General Latacunga, Ecuador.

 


Resumen

A inicios de la pandemia se crea que el COVID-19 afectaba preferentemente adultos y tena una alta mortalidad en estos, no obstante en abril de 2020 se detectaron casos similares a la enfermedad de Kawasaki definido como MIS-C por su relacin con la nueva enfermedad, desde entonces se ha estudiado tanto la enfermedad de Kawasaki y el MIS-C; encontrando muchas similitudes y muy pocas diferencias algunas de las cuales se centran en la edad de los pacientes a los que afectan, es as que la enfermedad de Kawasaki afecta principalmente a lactantes asiticos mientras que el MIC-S edades comprendidas entre 5-14 aos de edad y no distingue de etnia o raza; adems se identificaron ciertas particularidades en el cuadro clnico, y su aparicin durante y despus de presentar la enfermedad por SARS-COV-2 como en el caso del MIC-S.

Palabras Clave: Kawasaki; MIS-C; COVID -19.

 

Abstract

At the beginning of the pandemic, it was believed that COVID-19 preferably affected adults and had a high mortality in them, however, in April 2020, cases similar to Kawasaki disease, defined as MIS-C, were detected due to its relationship with the new disease. Since then, both Kawasaki disease and MIS-C have been studied; finding many similarities and very few differences, some of which focus on the age of the patients they affect, so that Kawasaki disease mainly affects Asian infants while MIC-S ages between 5-14 years of age age and does not distinguish between ethnicity or race; In addition, certain particularities were identified in the clinical picture, and their appearance during and after presenting the disease by SARS-COV-2, as in the case of MIC-S.

Keywords: Kawasaki; MIS-C; covid-19.

 

Resumo

No incio da pandemia, acreditava-se que a COVID-19 afetava preferencialmente adultos e apresentava alta mortalidade neles, porm, em abril de 2020, foram detectados casos semelhantes doena de Kawasaki, definida como MIS-C, devido sua relao com a nova doena. Desde ento, tanto a doena de Kawasaki quanto a MIS-C foram estudadas; encontrando muitas semelhanas e muito poucas diferenas, algumas das quais se concentram na idade dos pacientes que afetam, de modo que a doena de Kawasaki afeta principalmente bebs asiticos, enquanto o MIC-S tem idade entre 5 e 14 anos e no faz distino entre etnia ou raa ; Alm disso, algumas particularidades foram identificadas no quadro clnico, e seu aparecimento durante e aps a apresentao da doena pelo SARS-COV-2, como no caso do MIC-S.

Palavras-chave: Kawasaki; MIS-C; covid-19.

Introduccin

En Diciembre del 2019 en la ciudad de Wuhan se reportaron los primeros casos de la enfermedad producida por el SARS-COV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2) denominada COVID-19, a partir de esta fecha se extendi por todo el mundo y se declar como pandemia por la OMS (Organizacin Mundial de la Salud) el 11 de Marzo del 2020, los riegos de padecer cuadros graves y de fallecer son ms graves en personas de edad avanzada y en aquellas que tienen enfermedades no transmisibles como, hipertensin arterial, cardiopata, neumopatas crnicas y cncer, sin embargo hasta ese entonces la incidencia en la edad peditrica era muy baja reportndose a nivel mundial 1-5% del total de casos. En la mayora de los casos que se presentaron en la poblacin peditrica tuvieron sntomas leves. (1) (3) (5)

La sociedad cientfica se puso alerta el 26 de abril del 2020 en Reino Unido y a principios de mayo en EE. UU por la aparicin en aumento de casos de sndrome inflamatorio severo cuyas caractersticas eran similares a la enfermedad de Kawasaki, en nios previamente sanos con manifestaciones clnicas de COVID-19 en das previos y/o prueba rpida IgG, con sntomas respiratorios leves o sin sintomatologa. Esta fue definida por la CDC (Centers for Disease Control and Prevention) el 14 de mayo del 2020 como Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica peditrica o sndrome inflamatorio multisistemico en nios (MIS-C) que comparten caractersticas con la enfermedad de Kawasaki, shock txico y sndrome de activacin de macrfagos, se determinaron criterios de sospecha pero que no necesitan los criterios rigurosos y tpicos utilizados para la enfermedad de Kawasaki Clsica (EKC). Sin embargo, cabe resaltar que el primer caso de enfermedad de Kawasaki tpico asociado a COVID-19 se reporto por primera vez el 07 de abril de 2020 en un lactante de 6 meses con evolucin favorable con el tratamiento convencional, a raz de este caso hubo una serie de publicaciones al respecto. (1) (3) (5) (6) (7) (13)

En este sndrome por su peculiaridad se ha planteado la teora de que resulta por la activacin anormal del sistema inmune en un contexto gentico de predisposicin y activada por la peculiar biologa del SARS-COV-2. (2) (3) (4) (14)

La enfermedad de Kawasaki asociada con el COVID-19 se ha presentado con expresiones clnicas, incompletas, atpicas, y sndrome de shock por Kawasaki. Antiguamente ya se describan la relacin de algunos coronavirus con la enfermedad de Kawasaki sin embargo su relacin con el SARS-COV-2 es prcticamente nueva y novedosa ya que para que sea una EK (Enfermedad de Kawasaki) clsica debe presentar una clnica que incluye fiebre persistente al menos 5 das de evolucin, linfadenopata cervical unilaterales, inyeccin conjuntival, erupcin cutnea, lengua de fresa, alteracin en la mucosa oral, edema en extremidades, y complicaciones como formacin de aneurismas en arterias coronarias; se piensa que los mismos se desarrollan 2-4 semanas despus del COVID-19 agudo. (12) (15)

El MIS-C presenta una clnica muy similar a esta enfermedad incluyendo insuficiencia multiorgnica, trombosis, eventos isqumicos, la dilatacin de las arterias coronarias son leves y transitorias (estos eventos aumentan la mortalidad), pero no suele ser la presentacin clsica de la EK y tambin suelen diferenciarse en parmetros de laboratorio. As mismo el MIS-C suele presentarse en pacientes entre edades de 5-14 aos mientras que en Kawasaki es ms frecuente en lactantes asiticos, por lo tanto la relacin del COVID-19 con Kawasaki como el sndrome inflamatorio multisistmico en nios an no se conoce bien sin embargo con esta investigacin se tratara de entender mas aspectos claves de estas entidades, ya que el conocimiento previo puede ayudar a la comunidad mdica con un nmero creciente de casos a prepararse para identificar y tratar rpidamente a estos pacientes cuando se presentan en el rea de emergencias de nuestras unidades de salud. (5) (11)

Desde hace ms de cuatro dcadas ha existido investigaciones con el fin de determinar la etiologa de la enfermedad de Kawasaki sin embargo fue la pandemia quien ha dado un indicio del posible desencadenante de esta enfermedad. (2) (3) (14)

 

Metodologia

El presente trabajo se trata de una revisin sistemtica de la literatura actual existente de publicaciones en revistas mdicas cientficas recopilando informacin de bases de datos como: Cochrane Library, Medline, Intra Med, PubMed, The Cochranre, SciELO, OMS y otras revistas que contengan evidencia cientfica actualizada y de calidad a partir de la aparicin del nuevo coronavirus, en los idiomas espaol e ingls. De la misma manera, se incluyeron datos bibliogrficos y citas de artculos cientficos disponibles en la biblioteca virtual de la Universidad Tcnica de Ambato. Se tuvieron en cuenta todos los artculos que incluyan el MIS-C y Kawasaki asociado a COVID-19. Se consultaron 111 artculos con las palabras claves: Kawasaki, COVID-19 y MIS-C, se descartaron aquellos que no se encontraban dentro de los ltimos cinco aos, se usaron para la presente investigacin 28 bibliografas.

 

Resultados

Enfermedad de kawasaki

Definicion

Es una vasculitis aguda autolimitada que afecta a vasos de pequeo y mediano calibre. Es la causa ms comn de enfermedad cardiaca adquirida en nios en pases desarrollados y la segunda causa de vasculitis en la infancia, despus de la prpura de Schnlein-Henoch. Aunque el proceso inflamatorio se resuelve espontneamente en la mayora de los pacientes, hasta un 25% de los pacientes no tratados presentan afectacin de las arterias coronarias que se reduce a menos de 5% en los nios tratados con inmunoglobulina intravenosa (IGIV) a altas dosis, por un mecanismo an desconocido (24).

Recientemente en la pandemia por el coronavirus del sndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) se han reportado brotes de casos con enfermedad de Kawasaki y otros cuantos con sndrome inflamatorio multisistmico en nios (MIS-C). Es as que se han reportado casos como el que se dio en un beb de 10 meses de edad ingresado y diagnosticado con la enfermedad de Kawasaki clsica, que tambin dio positivo a infeccin por el nuevo coronavirus (SARS-CoV-2) y que tuvo buena respuesta al tratamiento con inmunoglobulina endovenosa y dosis altas de cido acetilsaliclico. A partir de mayo del 2020 aparecen los primeros casos de Kawasaki asociados al SARS-COV2; el primero de junio del 2020 el primer caso posterior a COVID 19 se report en Latinoamrica (Per). (1) (19)

 

Epidemiologia

Es ms prevalente en pases asiticos, especialmente en Japn, donde la incidencia ha ido en aumento hasta situarse en 330/100 000 nios menores de 5 aos; en EE. UU. la incidencia se sita en torno a 25/100 000 nios menores de 5 aos y en Europa entre 5,4 y 15/100 000 menores de 5 aos. En Espaa se desconoce la incidencia general pero recientemente se ha descrito una incidencia en Catalua de 8/100 000 nios menores de 5 aos.

Se da en un 80% en menores de 5 aos y 50% en menores de dos aos. La incidencia anual de la enfermedad de Kawasaki es muy alta en Japn, llegando hasta 300 por 100 000 nios menores de 4 aos, en comparacin con 25 por 100 000 nios menores de 5 aos en Amrica del Norte. A nivel mundial hay ms de cuatro millones de casos confirmados de SARS-COV-2, de estos el 49% corresponde al continente americano, superando ya los casos registrados en Europa. En Amrica Latina y el Caribe se han registrado ms de 300 mil casos de COVID-19 y es Brasil el pas ms afectado por esta pandemia en la regin, seguido de Per, Ecuador, Mxico y Chile, cuando la mayora de estos pases se encontraban cursando el pico de contagios de la curva epidmica. (17) (19) (23) (24)

 

Etiologa

A pesar de varias dcadas de investigacin sigue siendo desconocida, pero se ha postulado un origen infeccioso (viral) en nios con predisposicin gentica, por lo que con el brote del SARS-COV-2 los casos han ido en aumento. Durante la pandemia en la ciudad de Nueva York se reportaron aproximadamente 15 nios hospitalizados con sntomas compatibles con un sndrome inflamatorio multisistmico que a su vez podra estar relacionado con COVID-19, dichos pacientes experimentaron fiebre persistente y caractersticas de la enfermedad de Kawasaki o caractersticas del sndrome de choque txico. Sin embargo, se conoce que los neutrfilos provocan una arteritis y posteriormente necrosis, esto se manifiesta en casos graves producindose dao en el tejido conectivo y a una vasodilatacin de las arterias. Se han emitido algunas teoras para explicar esta situacin, una de ellas es que el desarrollo inmune humoral y celular en nios no est completamente desarrollado, este puede ser uno de los mecanismos que conducen a la ausencia de inmunidad severa. Otras hiptesis estn en relacin a la inmadurez de los receptores ACE2 (enzima convertidora de angiotensina 2) en nios y finalmente la exposicin recurrente a virus como el virus sincitial respiratorio, que puede inducir ms niveles de inmunoglobulinas contra la nueva infeccin por virus en comparacin con adultos. (2) (17) (19) (23)

 

 

 

Patogenia y fisiopatologa

Se sospecha que un agente infeccioso puede ser el desencadenante de la enfermedad, pero an no ha sido identificado el agente causal. El 85% de los casos sucede en menores de 5 aos, con mxima incidencia entre los 18 y 24 meses de vida. La EK es menos frecuente en menores de 3 meses o mayores de 5 aos, siendo en ambos grupos mayor el riesgo de desarrollo de aneurismas de arterias coronarias. Una de las teoras actualmente ms aceptadas habla de que la enfermedad puede ser causada por un agente infeccioso que sera inhalado y luego infectara a las clulas epiteliales bronquiales ciliadas de tamao mediano. Paralelamente, la alta incidencia en las comunidades asiticas y el mayor riesgo entre hermanos de los casos, sugieren que los factores genticos del husped son importantes en la patognesis de la enfermedad. Se han publicado algunos estudios de asociacin de genoma completo por sus siglas en ingls (GWAS) en EK y se han identificado varios loci biolgicamente implicados en la inflamacin, la respuesta inmunitaria y el estado cardiovascular. As, una hiptesis razonablemente abierta, es que la EK est causada por un agente infeccioso an por identificar dentro de los cuales se mencionara al COVID-19, que produce enfermedad solo en individuos genticamente predispuestos, particularmente asiticos. Su rareza en los primeros meses de vida y en adultos sugiere un agente al que estos ltimos son inmunes y del cual los lactantes muy pequeos estn protegidos por anticuerpos maternos pasivos. (24) (25)

Se ha cuestionado que la enfermedad sea autoinmune ya que la enfermedad es autolimitada y con baja tasa de recurrencia, y las enfermedades autoinmunes, usualmente cursan con recadas y cronicidad. En la actualidad an se mantiene esta hiptesis vigente ya que se ha encontrado la presencia de anticuerpos anticlula endotelial en las serologas, del mismo modo que se presenta en todas las vasculitis autoinmunes sin embargo, an se desconoce si son los anticuerpos los promotores del proceso inflamatorio o si son una respuesta secundaria al dao endotelial. Por lo tanto, se sigue cuestionando si su origen es autoinmune o inflamatorio. Como predisposicin gentica se ha descrito que el gen ITPKC (inositol 1,4,5 trifosfato 3-quinasa C) presenta un polimorfismo de un solo nucletido, cuyo efecto secundario es contribuir a la hiperreactividad inmune por medio de la activacin de las clulas T. Por consiguiente, los portadores de mutacin se asocian a mayor riesgo de susceptibilidad de presentar afectacin coronaria y resistencia a tratamiento con inmunoglobulina intravenosa (24) (25)

Otra hiptesis que se ha estudiado es la asociacin entre la enfermedad de Kawasaki y la vacuna Bacille Calmette-Gurin (BCG) ya que, se ha visto inflamacin en la zona de aplicacin de la vacuna, entre los primeros signos de la enfermedad. Sin embargo, no presenta una disminucin en la incidencia de la enfermedad en aquellos pases donde se suspendi la vacuna de BCG. Tambin se ha asociado la presencia de anticuerpos IgA en biopsias bronquiales de pacientes que han cursado con enfermad de Kawasaki, con una posible entrada del agente patgeno por la va area superior. Sin embargo, esta hiptesis se cuestiona ya que no se ha evidenciado que exista transmisin de persona a persona. En biopsias de nios que han presentado dicha enfermedad, se documenta que en la fase aguda el miocardio cursa con inflamacin por infiltracin de macrfagos y neutrfilos en la vasa vasorum que genera necrosis en los vasos de mediano calibre como respuesta inmune innata. En la fase subaguda se presenta una respuesta inmune adquirida con predominio de infiltracin de clulas T citotxicas CD8+, clulas plasmticas y macrfagos, que conlleva a una fibrosis difusa secundaria a isquemia microvascular crnica o una inflamacin persistente que se evidencia en la fase convalecente. Tanto en la estenosis de la arteria coronaria como en los sndromes coronarios agudos se ha documentado que es secundaria una obstruccin luminal progresiva por los miofibroblastos luminales, los cuales presentan una transicin del tejido endotelial o epitelial al mesenquimal, siendo los responsables de dichas complicaciones. (24) (25)

 

Signos y sntomas

Los signos y sntomas que presenta esta enfermedad suelen caracterizarse por la presencia de fiebre por ms de cinco das, conjuntivitis no supurativa bilateral, eritema (en palmas y plantas), los labios se agrietan aparece eritema en mucosas orales y farngeas, edema en las extremidades, exantema y adenopata cervical; conjuntivitis bulbar sin exudado que no avanza hasta el limbo. A dems se pueden presentar cambios en las extremidades como edema y descamacin, exantema trocular polimorfo. Los nios con esta patologa, y que posiblemente estn relacionados con la infeccin por SARS-CoV-2, pueden tener algunas o a su vez todas las caractersticas de la enfermedad de Kawasaki. Los pacientes peditricos pueden presentar manifestaciones relacionadas a Enfermedad de Kawasaki atpica, por lo que se debe conocer estas caractersticas que se presentan asociadas a COVID-19 para la realizacin de un diagnstico temprano. (2) (19)

 

Diagnostico

Criterios clnicos

Para el diagnstico de la Enfermedad de Kawasaki "clsica" se considerar a pacientes que presentan fiebre durante 5 das junto con al menos 4 de 5 criterios clnicos en ausencia de un diagnstico alternativo (ver Tabla 1). La complicacin cardiaca ms importante es el desarrollo de lesiones coronarias, las cuales se presentan en 15 a 25% de los casos no tratados de la enfermedad, estos pacientes tienen un riesgo elevado de desarrollar isquemia miocrdica. La EK se diagnostica adems de los criterios clnicos con datos adicionales de laboratorio (ver Tabla 2) y los hallazgos del ecocardiograma, que debe enfocarse en anormalidades de las arterias coronarias por la presencia de ectasia o aneurismas, disfuncin valvular y de la funcin miocrdica, as como compromiso pericrdico con la presencia de derrame; cuando aparece afectacin coronaria, generalmente ocurre despus de la presentacin inicial. (5) (2) (17) (18)

Es de gran importancia diagnosticar complicaciones de alta mortalidad por lo que se debe investigar en busca de miocarditis con un examen de troponina, NT-pro BNP, ECG, una biometra hemtica para recuento glbulos blancos, ferritina, fibringeno,

albuminemia, amilasa y lipasa elevados (no frecuente), dmero D, fibringeno, triglicridos, serologas virales. As como pruebas de SARS-COV-2, como PCR-RT COVID-19, IGM/IGG COVID-19. Con el fin de identificar insuficiencia renal se realizan pruebas cuantitativas de creatinina, urea y proteinuria. Los pacientes mas graves suelen tener marcadores inflamatorios elevados. (5) (2) (17) (19)

Tambin puede haber complicaciones cardicas como lesiones coronarias (aneurisma de la arteria coronaria), las cuales se presentan en 15 a 25% de los casos no tratados de la enfermedad. En consecuencia, a los nios con Enfermedad de Kawasaki se les debe realizar las respectivas pruebas diagnsticas para determinar si este se encuentra infectado por SARS CoV 2 y que sea atendido oportunamente y puesto en cuarentena si el caso lo amerita (2) (17) (19).

 

Tabla N.-1. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA ENFERMEDAD DE KAWASAKI

Fiebre >5 das y al menos 4 de los siguientes criterios:

1.-Inyeccin conjuntival bilateral

2.-Alteraciones de las mucosas labiales o farngeas. Enantema, lengua aframbuesada y/o labios fisurados

3.-Cambios perifricos de las extremidades, que incluyen, edema, eritema y/o descamacin (puede ocurrir ms tarde)

4.-Rash o exantema polimorfo

5.-Linfadenopata cervical de ms de 1,5 cm

Antonio Banfi, P. (2001). Enfermedad de Kawasaki. Revista Chilena de Pediatria, 72(6), 487495. (24)

 

El trmino Kawasaki atpico debera reservarse para aquellos pacientes, que presentan manifestaciones asociadas que generalmente no se observan en la Enfermedad de Kawasaki, como fallo renal, hiperpermeabilidad vascular, sndrome de activacin macrofgica. (5) (2) (17) (19) (24)

 

Exmenes de laboratorio

 

Tabla N.-2. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Y OTROS HALLAZGOS CLNICOS QUE AYUDAN AL DIAGNSTICO

ANALTICA:

Leucocitosis >15 000 con desviacin a la izquierda

Anemia normoctica normocrmica

Trombocitosis >450 000

PCR >40 mg/dl

VSG >40 mm/h

Elevacin ALT, AST, GGT y ferritina

Albmina <3 g/dl

Sedimento urinario con piuria estril (>10 leucocitos/campo con urocultivo negativo)

Faringotest negativo

Exploracin oftalmolgica con signos de uvetis anterior

Ecografa abdominal con hidrops de vescula biliar

ECOCARDIOGRAFA:

Miocarditis

Insuficiencia mitral

Alteraciones del ritmo cardaco

Aneurismas

Vasculitis coronaria

CLNICA ACOMPAANTE

Artralgias/artritis reactiva

Meningitis asptica

Irritabilidad

Exantema de inicio a nivel perineal

Uvetis anterior

Meatitis y disuria

Hidrops de vescula biliar/colestasis

Ictericia/hepatitis

Antonio Banfi, P. (2001). Enfermedad de Kawasaki. Revista Chilena de Pediatria, 72(6), 487495. (24)

 

Exmenes de imagen

  • Radiografa de trax: para evaluar ndice cardiotorcico y patologa cardiopulmonar
  • Ecografa abdominal: por presencia de hidrops vascular, adenopata, inflamacin apendicular, o a su vez liquido libre
  • Electrocardiograma

 

Tratamiento

El tratamiento con dosis de inmunoglobulina (gamaglobulina endovenosa 2gr/kg/dosis), ms cido acetilsaliclico (de 80 a 100 mg/kg/da) por cuatro o seis semanas es de gran importancia especialmente dentro de los primeros siete das. La inmunoglobulina resulta ser eficaz para evitar que se disparen las citoquinas, macrfagos.

Corticoesteroides: estos pueden ser administrados conjuntamente con las inmunoglobulinas intravenosas; en el caso de complicaciones se usa metilprednisolona 1-2 mg da cada 8-12 horas. (5) (2)

Tocilizumab: 12mg/kg endovenoso en pacientes menos de 30 kg y 8 mg/kg en mayores de 30 kg.

La IL1 (interleucina 1) es importante en el tratamiento, aunque no se la puede encontrar disponible en todos los centros hospitalarios.

Infliximab: de 5-6 mg/kg endovenoso, este requiere monitoreo estricto y no se debe administrar en pacientes con arritmias severas.

Al no existir tratamiento estricto para el covid-19 se debe dar tratamiento dirigido a la inflamacin de la enfermedad de Kawasaki. (5) (2)

 

Complicaciones

Existe un porcentaje del 15 al 25% de pacientes que desarrollan aneurismas coronarios al no ser tratados con IGIV13 (inmunoglobulina intravenosa 13). Una de las complicaciones que se puede producir por un mal tratamiento es la formacin de trombosis e infarto de miocardio, por el contrario, al utilizar este tratamiento en los pacientes se evidencia una disminucin de daos en las arterias coronarias en un 2 y 4%. (2)

 

Sndrome inflamatorio multisistmico en nios

Definicin

El sndrome inflamatorio multisistmico peditrico (MIS-C) es una enfermedad poco comn que se presenta en los nios despus de haber tenido COVID-19. Este sndrome puede ocasionar la inflamacin de diferentes rganos como el corazn, los pulmones, los riones, el cerebro, la piel, los ojos y los rganos digestivos. El sndrome se registr por primera vez en la primavera de 2020. Los nios que presentan MIS-C estuvieron expuestos a la COVID-19 unas semanas antes de mostrar signos del sndrome MIS-C y pueden no haber tenido ningn sntoma de la COVID-19, adems los sntomas de MIS-C son muy diversos ya que tambin podran estar relacionados con otras enfermedades. A pesar de que los nios y los adolescentes de todas las edades pueden padecer el sndrome MIS-C, la edad promedio en la que se presenta es a los 8 aos. (26)

Aunque el riesgo de presentar cuadros graves de COVID-19 y fallecer es mayor en personas adultas con enfermedades no transmisibles, tambin los cuadros graves se presentan en nios es as que se realizo un estudio que incluyo 345 nios con COVID-

19 confirmada en el laboratorio y de los que se dispona de informacin completa sobre enfermedades subyacentes; el 23% de la muestra presentaba una enfermedad subyacente, las ms frecuentes neumopatas crnicas (asma), enfermedades cardiovasculares e inmunodepresin. Sin embargo durante la pandemia en Europa (Francia, Italia, Reino Unido) y Norteamrica se describieron grupos de nios y adolescentes que fueron ingresados en unidad de cuidados intensivos (UCI) por presentar sintomatologa severa; esta sintomatologa a la vez se solapa con la enfermedad de Kawasaki, el sndrome de shock txico y el sndrome de liberacin de citocinas con la peculiaridad que esta sintomatologa clnica se asocia a evidencias de laboratorio que justifica pensar en infeccin presente o pasada por SARS CoV 2. Este sndrome descrito se denomin como de sndrome inflamatorio multisistmico asociado a COVID 19 (SIMS C), por un cuadro inflamatorio sistmico de caractersticas similares a enfermedad de Kawasaki y sndrome de shock toxico. Por lo tanto, este sndrome se relaciona con infeccin activa o reciente por SARS-COV-2; La mayora de pacientes suelen presentar IgG positiva y aumento de biomarcadores de inflamacin, sugiriendo desregulacin inmunitaria ms que efecto patognico directo por el virus (3)

(4) (20)

El caso de este sndrome se define como:

Nios y adolescentes con fiebre desde hace tres das o ms y dos de los siguientes criterios: (3)

  1. Erupcin cutnea o conjuntivitis no purulenta bilateral o signos de inflamacin mucocutnea (boca, manos o pies);
  2. Hipotensin o choque;
  3. Caractersticas de disfuncin miocrdica, pericarditis, valvulitis o anomalas coronarias (incluidos signos ecocardiogrficos o valores elevados de troponina/NT-pro BNP);
  4. Pruebas de coagulopata (a partir del TP, el TTPa o de valores elevados de dmeros D);
  5. Problemas gastrointestinales agudos (diarrea, vmitos o dolor abdominal).

Adems:

  • Valores elevados de marcadores de inflamacin (VSG, protena C reactiva o procalcitonina).
  • Ninguna otra causa microbiana evidente de inflamacin, incluida la septicemia bacteriana y los sndromes de choque txico estafiloccico o estreptoccico.

Pruebas de COVID-19 (RT-PCR, pruebas antignicas o serologa positivas) o posible contacto con un enfermo de COVID-19. (2)

-Sntomas gastrointestinales agudos (diarreas, vmitos, dolor abdominal). (21) (22)

 

Epidemiologia

Mucho de los pacientes descritos en la literatura renen criterios diagnsticos para la enfermedad de Kawasaki completa o incompleta, pero el patrn epidemiolgico del SIMS-C difiere de la clsica enfermedad de Kawasaki en varios aspectos, entre ellos una mayor incidencia en afrodescendientes, hispanos, nios mayores y adolescentes con rango de edad de 1 a 17 aos y una media de 9 a 11 aos. Mientras en la enfermedad de Kawasaki clsica los nios asiticos o descendientes de asiticos son ms afectados y fundamentalmente los menores de 5 aos. Es muy interesante que el SIMS-C no fue detectado en Asia, los casos de SIMS-C tienen sntomas en comn con cuadros severos complicados de la enfermedad de Kawasaki, como el sndrome de activacin de macrfago y el sndrome de shock en la enfermedad de Kawasaki, y es la forma de presentacin ms comn en occidente que en Asia. Se describe que tiene mayor incidencia en pacientes descendientes de afro-americanos o afro-caribeos. (4) (21)

En el Ecuador el ltimo boletn 022 en nuestro pas reporta:

De los 128 casos notificados, 111 nios fueron tomados muestras de laboratorio para RT-PCR; en 17 casos no se pudo tomar muestra, por lo que quedaron como casos probables. De las 111 muestras tomadas para RT-PCR, 8 fueron positivos para COVID-19, 56 fueron negativos y 64 muestras estn pendientes de resultado. Los 127 casos notificados, se encuentran vivos; 3 requirieron UCI. Un caso fue descartado y fallece con diagnstico de Neumona viral. En todos los casos notificados por SIM-C, se est realizando la investigacin de sus historias clnicas para su clasificacin epidemiolgica final. (24) (27)

 

 

 

 

 

 

 

Figura N.-1 Provincias de domicilio de los casos sospechosos de SIM Ecuador 2020.

Fuente: Ministerio de Salud Pblica. (2020).

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Etiologa

Probablemente resulta de una respuesta inmune anormalmente organizada contra el virus, en un contexto gentico particular. Las manifestaciones sistmicas que caracterizan el SIMS-C dependen de la perturbacin inmune desencadenada. Los eventos que conducen a una activacin aberrada del sistema inmune por el SARS-CoV-2 no estn esclarecidos. Los factores implicados pudieran incluir polimorfismos gnicos en genes de inmunorespuesta, cuya funcin est relacionada con el desencadenamiento y control de la respuesta inmune, la formacin de complejos antgeno-anticuerpos, el dao mediado por anticuerpos no neutralizantes potenciadores de dao, la activacin de metaloproteasas, y la activacin del sistema del complemento. (4) (22)

Adems, pudieran estar implicados mecanismos empleados por el SARS-CoV-2 para evadir y alterar el sistema inmune, adems de posibles estructuras virales con caractersticas de superantgenos, capaces de estimular extensamente el sistema inmune. Estos factores pueden conducir a eventos fisiopatolgicos similares a los propuestos en la enfermedad de Kawasaki, en particular, para las formas graves de esta entidad. (4) (22)

 

 

Patogenia y fisiopatologa

El agente etiolgico desencadenante, as como la fisiopatolgica de la EK son complejas y esquivas, asocindose con diversos microorganismos como bacterias, hongos y virus, sin embargo, esta nueva entidad nosolgica ha abierto las puertas a diferentes y nuevas interrogantes necesarias para aclarar los procesos fisiopatolgicos del MIC-S. La escasa sintomatologa de COVID-19 con antecedentes de exposicin familiar, frecuentes resultados negativos de la PCR en pacientes que desarrollan MIC-S de forma tarda despus de varias semanas, sugieren que el SARS-CoV-2 es un desencadenante o factor inmunomodulador, que puede ser modificado por diferentes factores ambientales y relacionados al agente etiolgico que puede provocar diferentes formas de respuesta y modulacin inmunolgica. La presencia de la enfermedad relacionada con la presencia de un sndrome inflamatorio post infeccioso sugiere que el mecanismo fisiopatolgico podra estar mediado por anticuerpos particularmente; la diferencia en la gravedad de la COVID-19 entre adultos y nios es multifactorial. La mayora de los nios han desarrollado cuadros clnicos asintomticos o con sntomas leves que pueden deberse: (28)

o   Niveles ms altos de anticuerpos neutralizantes cruzados contra la protena S de los Coronavirus.

o   Expresin reducida del receptor de entrada viral ACE-2.

o   Mayor respuesta regulatoria de los linfocitos T (sistema inmune inmaduro);

o   Menor produccin de citocinas inflamatorias (IL-6 y TNF-α).

 

Signos y sntomas

Suele presentarse con signos y sntomas que mimetizan un shock sptico o un sndrome de shock txico. Se suele presentar fiebre que supera los 38,5 C en el 100 % de los casos, manifestaciones gastrointestinales como: dolor abdominal, vmitos y diarrea en el 90 % de los pacientes estos sntomas son particularmente similares a confusin cuadros de abdomen quirrgico. (2)

Las manifestaciones cutneo /mucosas, presentes entre el 30 60 % de los casos, y suelen ser similares a la enfermedad de Kawasaki, e incluyen rash, inyeccin conjuntival no supurativa, inyeccin de la mucosa oral y, con menor frecuencia, queilitis. Los sntomas respiratorios suelen ser: dificultad respiratoria, taquipnea y fallo respiratorio aparecen generalmente asociado al shock, la tos es infrecuente y los requerimientos de oxigenoterapia se corresponden con la estabilizacin cardiovascular. Sntomas neurolgicos como: cefalea, letargia, o confusin, y signos de irritacin menngea El edema de manos y pies forma parte de la sintomatologa clnica en algunos de los casos descritos. (2) (20)

Muchos pacientes despus de 3 a 5 das de fiebre desarrollan un shock caliente. Fallo renal: se describe en un 38%-70 % de los casos. Fallo heptico agudo en alrededor de 20 %, y las manifestaciones de serositis (derrame pericrdico, derrame pleural, o ascitis en 28 30 % de los pacientes afectados. (7)(8)(9) (22)

Es de destacar que un nmero significativo de los pacientes cumplen los criterios diagnsticos de enfermedad de Kawasaki completo, o incompleto. (2) (20)

 

Diagnostico

Para el diagnostico se tienen en cuenta criterios clnicos, paraclnicos, y de laboratorio.

Laboratorio

 

Tabla N.- 3. FRECUENCIA DE LOS HALLAZGOS DE LABORATORIO EN EL MIS-C.

Protena C-reactiva

90-95 %,

Fibringeno

90 %

Neutrofilia

80-90%,

Linfopenia

80-90%

Dmero-D

80-90%

Eritrosedimentacin acelerada

80%

Ferritina

75%

Anemia

70%

Trombocitopenia

30-80%

Elaborado por: IRM. Edwin Santo (20)

 

Procalcitonina se encuentra elevada en muchos casos con SIMS-C. Marcadores de dao miocrdico como la troponina y el pptido cerebral natriurtico (BPN), se detectan elevados en sangre. (20)

 

 

Tratamiento

Los nios fueron tratados con antiinflamatorios, incluidos corticoides e inmunoglobulinas por va parenteral. (3)

Soporte respiratorio: Se ha descrito afectacin respiratoria hasta en un 70% de casos; requiriendo soporte respiratorio. Se debe administrar oxigenoterapia con el fin de mantener la SPO2 entre 94-98%. Si esto no funciona se considerar el uso de oxigenoterapia de alto flujo (OAF) o de ventilacin no invasiva. (22)

Soporte hemodinmico: En la disfuncin cardiaca, adems de adrenalina, valorar asociar milrinona o si es moderada/grave, levosimendn.

Tratamiento farmacolgico: El tratamiento inmunomodulador se usar de forma escalonada, constituyendo la primera lnea la inmunoglobulina intravenosa (IGIV) o los corticoides. En casos graves o sin respuesta, se recomienda combinarlos. (22)

 

Tratamiento inmunomodulador

Inmunoglobulina intravenosa: La IGIV se utiliza en dosis de 2 g/kg, sobre todo en casos que cumplen criterios de EK. En caso de inestabilidad hemodinmica se podr administrar 1 g/kg/da durante 2 das. Se considerara la administracin de una segunda dosis a las 36 h de la primera ante la persistencia de fiebre. (22)

Corticoides sistmicos: Estos estn indicados como primer escaln como para en pacientes que no respondan a una primera dosis de inmunoglobulina intravenosa. Se debe considerar su uso precoz ante factores de riesgo para la presencia de aneurismas coronarios.

Formas leves-moderadas: metilprednisolona por va intravenosa 1-2 mg/kg/da durante 3-5 das y suspender. En aquellos casos que requieren un tratamiento de 6 o ms das o bien persiste clnica o biomarcadores de inflamacin elevados, se realizar paso posterior a prednisona oral y reduccin progresiva en 2-3 semanas.

Formas graves (shock, especialmente si requieren altas dosis de inotrpicos/vasopresores): metilprednisolona en bolo intravenosa 1-2 mg/kg/da durante 3-5 das o metilprednisolona intravenosa 30 mg/kg/da durante 1-3 das (mximo 1 g). Se continuar en caso de buena respuesta con prednisona por va oral a 1-2 mg/kg/da, con disminucin progresiva hasta normalizacin de los parmetros inflamatorios. (22) (20)

 

Tratamiento antimicrobiano

Se pueden usar antibiticos como ceftriaxona ms vancomicina o meropenem ms vancomicina; no as en pacientes con dao renal o compromiso renal la vancomicina debe ser sustituida por linezolid. En sospecha de enfermedad mediada por toxinas (ejemplo eritrodermia) se debe agregar clindamicina, si en el rgimen antimicrobiano no est incluido el linezolid. La terapia antimicrobiana debe ser cesada una vez que la etiologa bacteriana se descarte y se estabilice al paciente. (20)

 

Tratamiento antiviral

La terapia antiviral no tiene sustento, por lo tanto, no se aconseja su uso. (20)

 

Conclusiones

1.-Se revis la evidencia cientfica disponible tanto del MIS-C como de la enfermedad de Kawasaki y se logr obtener diferencias puntuales de las dos patologas, en cuanto a la edad en la que se presenta cada uno, es as que la enfermedad de Kawasaki se presenta en nios menores de cinco aos y es ms frecuente en personas de descendencia asitica a diferencia del MIS-C que segn la OMS se presenta entre las edades de 0-19 aos de edad y es ms frecuente en afro descendientes e hispanos; adems la enfermedad de Kawasaki puede aparecer asociada a COVID-19 o posterior a este, entre 2-4 semanas de la exposicin del COVID-19, mientras que el MIS-C se presenta durante la enfermedad activa o una semana luego de la exposicin al virus.

2.-Se analizaron particularidades clnicas y de laboratorio entre el MIS-C y el sndrome de Kawasaki ambas relacionadas con el COVID-19, entre ellas: en ambas entidades los marcadores inflamatorios como PCR, procalcitonina suelen estar elevados, por los aneurismas de las coronarias en la enfermedad de Kawasaki se realiza exmenes como troponinas, y ecocardiograma, mientras que en el MIS-C que suele provocar inflamacin a nivel de corazn, pulmones, riones, cerebro, piel , ojos y rganos digestivo los exmenes se encaminan a examinar estos rganos y los sntomas se presentan relacionados con alteracin de los mismos.

3.-Se recopilo informacin de diferentes revistas cientficas con informacin ms reciente acerca de la asociacin del COVID-19 con el MIS-C y Kawasaki y se encontr relacin especialmente con el MIS-C que suele ser post COVID-19.

Abreviaturas

ACE2: enzima convertidora de angiotensina 2

ALT: alanina aminotransferasa

AST: aspartato aminotransferasa

BCG: vacuna del bacilo de Calmette-Gurin

BPN: pptido cerebral natriurtico

CDC: centro de enfermedades contagiosas

COVID-19: enfermedad por coronavirus

ECG: ecocardiograma

EK: Enfermedad de Kawasaki

EKC: enfermedad de Kawasaki clsica

GGT: gamma glutamil transferasa

GWAS: estudios de asociacin de genoma completo

IGG: inmunoglobulina G

IGIV: inmunoglobulina intravenosa

IGIV13: inmunoglobulina intravenosa 13

IGM: inmunoglobulina M

IL-6: interleuquina 6

ITPKC: inositol 1,4,5 trifosfato 3

MIS-C: sndrome inflamatorio multisistmico en nios

OAF: oxigenoterapia de alto flujo

OMS: organizacin mundial de la salud

PCR-RT: reaccin en cadena de la polimerasa con reverso transcripcin

SARS-CoV-2: sndrome respiratorio agudo grave causado por coronavirus tipo 2

SIMS-C: sndrome inflamatorio multisistmico asociado a COVID-19

TNF- α: factor de necrosis tumoral

TP: tiempo de protrombina

TTP: tiempo de tromboplastina

UCI: unidad de cuidados intensivos

VSG: velocidad de sedimentacin globular

 

Contribucin de los autores

Concepcin, diseo de la investigacin, redaccin del manuscrito, revisin crtica del manuscrito. Recoleccin de datos, obtencin de resultados y redaccin del manuscrito. Todos los autores leyeron y aprobaron la versin final del artculo.

 

Informacin de los autores. Incluir precio

Santo Cando Edwin Orlando autor principal, estudiante del dcimo segundo semestre de la carrera de Medicina de la Faculta de Ciencias de la Salud de la Universidad Tcnica de Ambato, Interno Rotativo de Medicina del Hospital General Latacunga; Dra. Doris Medina especialista en medicina interna, docente de la Universidad Tcnica de Ambato, mdico tratante del servicio de medicina interna del Hospital General Latacunga.

 

Disponibilidad de datos y materiales

Se utilizaron recursos bibliogrficos de uso libre y limitado. La informacin recolectada est disponible bajo requisicin al autor principal.

 

Financiamiento

Se trabaj con recursos propios de los autores.

 

Conflicto de inters

Los autores reportaron no tener ningn conflicto de inters, personal, financiero, intelectual, econmico y de inters corporativo.

 

Agradecimiento

El presente artculo de investigacin fue redactado pensando en las nuevas generaciones de mdicos que se interesen en el tema, es por eso que agradezco a mi universidad, a todos los que colaboraron en esta investigacin incluido mi docente tutor, familiares y amigos que pusieron su contingente para que este proyecto salga a flote, mi sentido de gratitud a esas personas que de una u otra manera estuvieron pendientes del presente artculo.

 

Referencias

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2022 por los autores. Este artculo es de acceso abierto y distribuido segn los trminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribucin-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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