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S�ndrome inflamatorio multisist�mico y Covid-19 en ni�os: Riesgo de Morbimortalidad

 

Multisystem inflammatory syndrome and Covid-19 in children: Morbimortality Risk

 

S�ndrome inflamat�ria multissist�mica e Covid-19 em crian�as: risco de morbidade e mortalidade

 

 

�Andy Alexander Santana-Caicedo ^I

santana-andy6081@unesum.edu.ec

https://orcid.org/0000-0002-6469-8431

 

Marilyn Mariuxi Posligua-Posligua ^II

posligua-marilyn3080@unesum.edu.ec

https://orcid.org/0000-0002-2048-0123

 

Marieta Az�a-Men�ndez ^III

marieta.azua@unesum.edu.ec

https://orcid.org/0000-0002-5601-6621

 

Correspondencia: santana-andy6081@unesum.edu.ec

Ciencias de la salud

Art�culo de revisi�n

 

 

*Recibido: 27 de mayo de 2021 *Aceptado: 25 de junio de 2021 * Publicado: 02 de julio de 2021

                               I.            Egresado, Carrera de Laboratorio Cl�nico, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Estatal del Sur de Manab�, Jipijapa, Ecuador.

                            II.            Egresada, Carrera de Laboratorio Cl�nico, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Estatal del Sur de Manab�, Jipijapa, Ecuador.

                         III.            Magister en Educaci�n Inform�tica, Carrera de Laboratorio Cl�nico, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Estatal del Sur de Manab�, Jipijapa, Ecuador. ��

Resumen

El presente estudio tubo la finalidad de analizar la fisiopatolog�a del S�ndrome Inflamatorio Multisist�mico (SIM) en ni�os con COVID-19 y la frecuencia de morbimortalidad asociada, este s�ndrome es una enfermedad que representa un problema de salud p�blica a nivel internacional, a�n se desconoce la causa y el posible v�nculo que existe entre esta enfermedad con el COVID-19 por lo tanto fue prioridad revisar la epidemiolog�a en varios pa�ses ya que afecta principalmente a los ni�os que son m�s vulnerables si no se tiene en cuenta estos criterios del SIM. Para la metodolog�a de este estudio se utilizaron bases de datos cient�ficas como PubMed, SciELO y Elsevier; adem�s se utilizaron los t�rminos booleanos y t�rminos MESH para una mejor b�squeda, se a�adieron los art�culos que cumplieron con los criterios de inclusi�n en idioma ingl�s y espa�ol.� Se encontr� que los ni�os con este S�ndrome presentaron infecci�n anterior siendo positivos por RT-PCR para el SARS-CoV-2 y la mayor�a son positivos en pruebas de anticuerpos, por lo tanto, se concluye que el S�ndrome Inflamatorio Multisist�mico se asocia al COVID-19, los datos recopilados indican que esta enfermedad se ha desencadenado a ra�z del aumento excesivo de contagios por la COVID-19 manifest�ndose como un proceso posinfeccioso.

Palabras clave: Fisiopatolog�a; S�ndrome inflamatorio multisist�mico; COVID-19; epidemiolog�a; sintomatolog�a; frecuencia morbimortalidad.

 

Abstract

The present study had the purpose of analyzing the pathophysiology of the Multisystemic Inflammatory Syndrome (SIM) in children with COVID-19 and the frequency of associated morbidity and mortality, this syndrome is a disease that represents a public health problem at the international level, the cause and the possible link between this disease and COVID-19, therefore, it was a priority to review the epidemiology in several countries since it mainly affects children who are more vulnerable if these SIM criteria are not taken into account. Scientific databases such as PubMed, SciELO and Elsevier were used for the methodology of this study; In addition, Boolean terms and MESH terms were used for a better search. Articles that met the inclusion criteria in English and Spanish were added. It was found that children with this syndrome had a previous infection being positive by RT-PCR for SARS-CoV-2 and most are positive in antibody tests, therefore, it is concluded that the Multisystemic Inflammatory Syndrome is associated with COVID- 19, the data collected indicates that this disease has been triggered as a result of the excessive increase in infections by COVID-19 manifesting itself as a post-infectious process.

Keywords: Pathophysiology; Multisystemic inflammatory syndrome; COVID-19; epidemiology; symptomatology; morbidity and mortality rate.

 

Resumo

O presente estudo teve como objetivo analisar a fisiopatologia da S�ndrome Inflamat�ria Multissist�mica (SIM) em crian�as com COVID-19 e a frequ�ncia de morbimortalidade associada, esta s�ndrome � uma doen�a que representa um problema de sa�de p�blica em n�vel internacional, a A causa e a poss�vel liga��o dessa doen�a com a COVID-19, portanto, era priorit�rio revisar a epidemiologia em v�rios pa�ses, uma vez que afeta principalmente crian�as mais vulner�veis se esses crit�rios do SIM n�o forem levados em considera��o. Bases de dados cient�ficas como PubMed, SciELO e Elsevier foram utilizadas para a metodologia deste estudo; Al�m disso, os termos booleanos e os termos MESH foram utilizados para uma melhor busca, foram acrescentados os artigos que atenderam aos crit�rios de inclus�o em ingl�s e espanhol. Constatou-se que as crian�as com essa s�ndrome apresentavam infec��o pr�via sendo positivo por RT-PCR para SARS-CoV-2 e a maioria � positivo em testes de anticorpos, portanto, conclui-se que a S�ndrome Inflamat�ria Multissist�mica est� associada ao COVID-19, o os dados coletados indicam que essa doen�a foi desencadeada pelo aumento excessivo de infec��es por COVID-19 manifestando-se c�mo um processo p�s-infeccioso.

Palavras-chave: Fisiopatologia; S�ndrome inflamat�ria multissist�mica; COVID-19; epidemiologia; s�ntomas; frequ�ncia de morbidade e mortalidade.

 

Introducci�n

Desde que se declar� la pandemia por SARS-COV2, la afectaci�n en pacientes pedi�tricos es la menos frecuente a diferencia de los adultos, el nivel de afecci�n es m�s elevada teniendo en cuenta las patolog�as que esta puede causar, a pesar de esta informaci�n a mediados del mes de abril del 2020 en pa�ses de Europa se report� un nuevo S�ndrome Inflamatorio Multisist�mico (SIM), en pacientes pedi�tricos con cuadros cl�nicos muy variables y asociado al SARS- COV-2, esta enfermedad muestra caracter�sticas cl�nicas muy similares al s�ndrome del shock toxico (SST) y a la enfermedad Kawasaki (EK), el cual fue de gran inter�s para tener ideas claras para su diagn�stico oportuno y evitar afectaciones con un curso cl�nico elevado (1).

Con el avance de la pandemia declarada por la Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS) se ha resaltado que el SARS-CoV-2 cursa un cuadro cl�nico de manera leve a moderado en ni�os. Pese a ello se han reportado casos de ni�os con caracter�sticas cl�nicas del s�ndrome hiperinflamatorio en pacientes sanos o con comorbilidades que manifiestan infecci�n reciente o actual por COVID-19, nombrado por el Centro de Control y Prevenci�n de las Enfermedades (CDC) como S�ndrome Inflamatorio Multisist�mico asociado al COVID-19 (2).Con mayor incremento de casos en ni�os tanto en Europa como Estados Unidos (3).

El contagio por COVID- 19, se presenta de menos magnitud en pacientes pedi�tricos, no obstante, con el pasar de los d�as surgieron nuevas evidencias, debido a la manifestaci�n de un nuevo SIM en ni�os con relaci�n al SARS-CoV-2, que presenta manifestaciones muy similares al EK, la cual ha sido de gran preocupaci�n a nivel mundial, por lo que puede conllevar al no actuar y confundirlo con otras enfermedades (4).

Los s�ntomas m�s frecuentas del SIM son dolor a nivel del abdomen, dolor de cabeza, vomito, gastroenteritis, noci�n de confusi�n, tambi�n hay que tener en cuenta que en casos se presentan con manifestaciones cardiacas con presentaci�n de miocarditis, siendo participe de niveles altos en factores de coagulaci�n debido a la asociaci�n de insuficiencia cardiaca y de los marcadores inflamatorios, las presentaciones respiratorios en algunos de los pacientes pedi�tricos suelen estar ausentes y la sintomatolog�a se presenta en algunas ocasiones de manera leve (4).

En muchos casos del SIM, los ni�os no presentaron antecedentes de la enfermedad con sintomatolog�a leve, as� como al contacto directo a exposici�n por COVID-19, en los infantes se ha presentado con s�ntomas diferentes, dentro del cuadro cl�nico los pacientes presentan dolor abdominal, temperatura alta, conjuntivitis, diarrea, problemas respiratorios y cardiol�gicos, para ello se realiz� ex�menes completos demostrando un resultado an�mico con aumento de linfocitos y neutr�filos� con valores altos en PCR, procalcitonina, d�mero d, con una duraci�n de 4 a 15 d�as (5).

Adem�s, se ha manifestado fiebre constante mayor a 38,5 � C, edema perif�rico, exantema variable, hipotensi�n, shock, dolor abdominal, diarrea y dificultad respiratoria, a pesar de que esta �ltima no es de mayor manifestaci�n muchos de los pacientes han requerido asistencia respiratoria, pero en menor proporci�n y en los hallazgos del ecocardiograma se evidencia disfunci�n ventricular, anomal�as de las arterias coronarias y el estado inflamatorio tambi�n es evidente. Los ni�os con este s�ndrome se han recuperado, pero a pesar de esto, existen reportes de fallecimientos, aunque la mayor�a de los ni�os son negativos por PCR para SARS-CoV-2, estos son positivos para anticuerpos IgG, lo cual respalda la hip�tesis es que se trate de un proceso inflamatorio retardado (6).

 

Metodolog�a

En el presente trabajo investigativo de dise�o documental, se desarroll� una b�squeda de art�culos basados en las palabras clave o t�rminos MESH (en idiomas ingl�s y espa�ol) como: S�ndrome Inflamatorio Multisist�mico, SARS-COV-2, COVID-19, epidemiologia, sintomatolog�a, frecuencia morbimortalidad, que se encontraban disponibles en las bases de datos cient�ficas PubMed, SciELO, y Elsevier. Los criterios de inclusi�n utilizados en este trabajo fueron: art�culos publicados durante el a�o 2020 en idiomas espa�ol, ingl�s. Los datos utilizados para esta investigaci�n incluyen art�culos que abordan la fisiopatolog�a del S�ndrome Inflamatorio multisist�mico, en pacientes pedi�tricos que son m�s vulnerables a padecer esta enfermedad.

 

Resultados

Sintomatolog�a cl�nica y los hallazgos de laboratorios en pacientes que presentan S�ndrome Inflamatorio Multisist�mico.

 

Tabla 1: Sintomatolog�a cl�nica en pacientes con S�ndrome Inflamatorio Multisist�mico.

Autor	Pa�s	Edad	Sintomatolog�a cl�nica
Dufort y col. (7)�	New-York -EEUU	0-12 a�os	Presentaciones dermatol�gicas o mucocut�neos que incluyen ciertas caracter�sticas generales como: erupci�n cut�nea, conjuntivitis, manos o pies hinchados y cambios en las mucosas.
Gruber y col. (8)	New-York -EEUU	4-11 a�os	Fiebre, dolor abdominal (emesis o diarrea). Exantema, enfermedad mucocut�nea e hipotensi�n, complicaciones respiratorias como derrame pleural y neumon�a con presentaciones leves.
Deza y col. (9)	Michigan-EEUU	6 a�os	Dolor de garganta, fiebre recurrente, v�mitos, reducci�n de la ingesta oral, erupci�n maculopapular blanqueable en todas las extremidades, dificultad respiratoria, presi�n arterial baja.
Cirks y col. (10)	EEUU	11 a�os	Tos seca, dolor del tobillo bilateral, diarrea no sanguinolenta, conjuntivitis, hinchaz�n, congesti�n nasal, dolor de pecho, disnea, enrojecimiento de manos y pies, dolor de cuello con cambios neurol�gicos.
Jiang y col. �(11)�	Reino Unido	0-10 a�os	Fiebre y marcadores inflamatorios elevados, afectaciones de �rganos multisist�mico (card�aca, renal, respiratoria, hematol�gica, gastrointestinal, dermatol�gica y neuronal).
Godfred y col. (12)	EEUU	0-8 a�os	Las caracter�sticas del S�ndrome Inflamatorio Multisist�mico entre los s�ntomas: dolor abdominal, v�mitos, erupci�n cut�nea, diarrea, hipotensi�n e inyecci�n conjuntival.

 

En un estudio realizado en Estados Unidos se involucraron 490 (86,0%) pacientes que cumpl�an con las caracter�sticas del S�ndrome Inflamatorio Multisist�mico entre los s�ntomas m�s comunes notificados fueron dolor abdominal (61,9%), v�mitos (61,8%), erupci�n cut�nea (55,3%), diarrea (53,2%), hipotensi�n (49,5%) e inyecci�n conjuntival (48,4%) (12). Mientras que Lima y col. (13) mencionan que los s�ntomas de choque se presentaron en el 59% de los pacientes, principalmente la taquicardia 43% e hipotensi�n (30%). Garc�a y col. (14) manifiestan que los s�ntomas gastrointestinales y fatiga son de mayor incidencia y los s�ntomas respiratorios son poco frecuentes en pacientes con este S�ndrome.

Bialek y col. (15)� mencionan que en Estados Unidos 291casos pedi�tricos y 10.944 casos en adultos el 11% notific� que los signos y s�ntomas con mayor frecuencia en pacientes con COVID-19, a la edad de 18 a 64 a�os son fiebre 71%, tos 80% y dificultad respiratoria 43% y en pacientes pedi�tricos estos s�ntomas se notificaron con menor frecuencia fiebre 56%, tos 54% y el 13% dificultad respiratoria. Los pacientes pedi�tricos informaron sintomatolog�a con menos frecuencia mialgia, dolor de garganta, dolor de cabeza, diarrea y otros no presentaron s�ntomas por lo que se les clasifico como asintom�ticos.

Hallazgos de laboratorio en pacientes que presentan S�ndrome Inflamatorio Multisist�mico.

 

Tabla 2: Hallazgos de Laboratorio en Pacientes con S�ndrome inflamatorio multisist�mico.

Autor	Pa�s	Hallazgos de laboratorios
Felsenstein y col. (16)	Reino Unido	Infecci�n pasada, que presentan citocinas proinflamatorias elevadas, al igual que prote�na c reactiva (PCR), ferritina y lactato deshidrogenasa (LDH) elevadas.
(OMS). (17)	Estados Unidos	Caracter�sticas de disfunci�n mioc�rdica, pericarditis, valvulitis o anomal�as coronarias que incluyen valores de troponina, pruebas de coagulopat�a (TP, TTPa y d�mero D) y pruebas de marcadores de inflamaci�n (VSG y procalcitonina) elevados.
Rowley Anne. (18)	Estados Unidos	Tormenta de citocinas, incluidos niveles altos de IL-6 en suero, y generalmente requer�an apoyo inotr�pico para aumentar el gasto card�aco con una rara necesidad de oxigenaci�n por membrana extracorp�rea.
Anderson y col.� (19)	Estados Unidos	Resultados de laboratorio anormales como la hemoglobina, recuento de gl�bulos blancos, el recuento de trombocitos, la prote�na C reactiva, la alanina aminotransferasa, la aspartato aminotransferasa, y tormenta de citocinas elevados, acompa�ados de disfunciones mioc�rdicas
Lima y col. (13)	Brasil	Anemia, leucocitosis, linfopenia, trombocitopenia, hipoalbuminemia, lactato deshidrogenasa (LDH), pruebas hep�ticas elevadas en algunos pacientes.
De Coll y col. (20)	Per�	Valores anormales de Hb, PCR, VSG, TGP, TGO, CK-MB, BIRD, FSVI.

 

Cole y col. (21) manifiestan que los ni�os con este S�ndrome Inflamatorio Multisist�mico presentan distintas anomal�as en los hallazgos de laboratorio como linfopenia, trombocitopenia y niveles elevados de ferritina y que la mayor parte de estos pacientes sufren afectaci�n cardiovascular grave. Mientras que en una reciente publicaci�n.� Alsohime y col. (22) mencionan que los pacientes con este s�ndrome tienen evidencia de laboratorio de infecci�n de SARS-CoV-2 por reacci�n de cadena de la polimerasa (PCR) y pruebas de anticuerpos s�ricos.�����

Feldstein y col. (23) mencionan que en un estudio realizado desde 15 de marzo al 20 de mayo del 2020 en un centro pedi�trico de Estados Unidos se estudi� a 171 pacientes y que el 92% de estos presentaron cuadros cl�nicos muy distintos y biomarcadores de la laboratorio que mostraron inflamaci�n, la mayor parte de ellos presentaron neutrofilia, velocidad de sedimentaci�n globular elevada o un nivel de prote�na C reactiva alto, linfocitopenia, anemia, trombocitopenia y niveles� elevados de ferritina, hipoalbulemia, alanina aminotransferasa, elevaci�n de d�mero D y un nivel elevado de fibrin�geno.

Mientras que en un� estudio realizado en Brasil a 56 pacientes se manifiesta que� los marcadores de disfunci�n cardiaca aumentaron hasta en un 65% de los pacientes, adem�s de eso se realizaron hemogramas lo que ha permitido conocer resultados que evidencian la presencia de� anemia, leucocitosis, linfopenia y trombocitopenia los mismos� que se han manifestado hasta en un 30% de los pacientes el� 14%� de ellos presento una trombocitosis y la lactato deshidrogenasa (LDH) estaba elevada en el 78% de 50 los pacientes mientras que los resultados de las pruebas hep�ticas en varios pacientes fueron anormales denotando� una hipoalbulemia y la funci�n renal se mantuvo normal (13).

Epidemiologia del COVID-19 en la edad pedi�trica.

 

Tabla 3: Epidemiolog�a del COVID-19 en la edad pedi�trica.

Autor	Pa�s	A�o	Estudio	Resultado
Verdoni y col.�(24)	B�rgamo- Italia	2020	Cohorte Observacional	Incidencia 30 veces mayor de la enfermedad de Kawasaki. Los ni�os diagnosticados despu�s de que comenzara la epidemia de SARS-CoV-2mostraron evidencia de respuesta inmune al virus.
Subsecretaria Nacional de Vigilancia de la Salud Publica.�(25)	Ecuador	2020		La notificaci�n de casos COVID-19. Un total de 410 ni�os y adolescentes entre neonatos y menores de 19 a�os con diagn�stico de COVID-19 confirmado.
Dong y col. (26)	China	2019	Retrospectivo	Hubo 731 (34,1%) casos confirmados por laboratorio y 1,412 (65,9%) casos sospechosos.
Bialek y col. (15)	New-York �EEUU	2020	Estudio retrospectivo	2572 casos de COVID-19 en ni�os 18 a�os, la edad media fue de 11 a�os con un rango 0-17 a�os.
Toubiana y col. (27)	Paris	2020	Prospectivo Observacional	1315 casos el 90% ten�an evidencia de infecci�n reciente por SARS-CoV-2 (resultado positivo de RT-PCR.
Wang y col. (28)	China-Wuhan	2020	Estudio retrospectivo	260 ni�os diagnosticados con neumon�a grave por COVID-19.
Christine y col. (29)	Giorgia	2020	Estudio retrospectivo	La tasa de ataque general fue del 44% de los pacientes p

 

Neha A.Patel. (30) investigo que en la revisi�n sistem�tica se incluyeron diez estudios que incluyen dos series de casos y ocho revisiones retrospectivas de historias cl�nicas, que en conjunto describen un total de 2,914 pacientes pedi�tricos con COVID-19. De los pacientes de los que se dispon�a de datos, el 56% eran varones, el rango de edad era de 1 d�a a 17 a�os, se inform� que el 79% no ten�an enfermedades com�rbidas y el 21% si presentaron enfermedades com�rbidas, Stephanie Bialek y col. (15)manifiestan que el 2 de abril de 2020, la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 ha provocado 890.000 casos y 45.000 muertes en todo el mundo, incluidos 239.279 casos y 5.443 muertes en los Estados Unidos. En los Estados Unidos, el 22% de la poblaci�n est� compuesta por lactantes, ni�os y adolescentes menores de 18 a�os.

Los datos de China sugieren que los casos pedi�tricos de COVID-19 pueden ser menos graves que los casos en adultos y que los ni�os pueden experimentar s�ntomas diferentes a los de los adultos. Se analizaron los datos de 149,760 casos de COVID-19 confirmados por laboratorio en los Estados Unidos que resultaron entre el 12 de febrero y el 2 de abril de 2020. Entre 149.082 (99,6%) casos notificados de los que se conoc�a la edad, 2.572 (1,7%) correspond�an a ni�os menores de 18 a�os, entre los 2.572 casos pedi�tricos, 850 (33%) se notificaron en la ciudad de Nueva York; 584 (23%) del resto del estado de Nueva York, 393 (15%) de Nueva Jersey, y los 745 (29%) restantes de otras jurisdicciones (15).

Arnaldo Prata y col (31). Nos mencionan que Brasil se convirti� en el epicentro del n�mero de infectados por el nuevo virus SARS-CoV-2, los datos de varios pa�ses muestran que los ni�os y adolescentes representaron menos del 2% de los casos sintom�ticos, con tasas de hospitalizaci�n (0,6% a 20%) y mortalidad (0% a 4%) significativamente m�s bajas que en los adultos. La mediana de edad fue de 4 a�os y una cuarta parte eran lactantes, el 44% eran ni�os en edad escolar, adolescentes y adultos j�venes, las comorbilidades se han descrito como un factor de riesgo importante para los casos m�s graves de COVID-19 en ni�os, que representan entre el 50 y el 80% de los ingresos a UCI.

Asociaci�n del S�ndrome Inflamatorio Multisist�mico con el COVID-19 en ni�os.

 

Tabla 4: Asociaci�n del SIM con el COVID-19 en ni�os.

 

A pesar de la amplia propagaci�n de COVID-19 en algunos pa�ses de Asia oriental, los informes de SIM en esa regi�n est�n en gran parte ausentes. Joseph y col. (32)investigaron que los estudios de EE. UU. Tambi�n requirieron un v�nculo de laboratorio o epidemiol�gico con COVID-19. La mediana de edad de los pacientes por estudio oscil� entre 7,3 y 10 a�os, y el 59% de todos los pacientes (43% -73% en todos los estudios) eran hombres. En los 6 estudios que informaron datos de raza / etnia, la proporci�n de pacientes negros o afrocaribe�os oscil� entre 31% y 62%. Los 2 estudios estadounidenses informaron la etnia hispana, que comprend�a entre el 36% y el 39% de los pacientes. En todos los estudios, la proporci�n de pacientes con resultados positivos en la prueba de RT-PCR del SARS-CoV-2 oscil� entre el 13% y el 69%, y la proporci�n con pruebas serol�gicas positivas oscil� entre el 75% y el 100%. Siete (2%) de los 440 pacientes con SIM fallecieron.

Este s�ndrome se caracteriza por fiebre prolongada, s�ntomas gastrointestinales, marcadores inflamatorios alterados asociados con signos de disfunci�n org�nica y insuficiencia card�aca aguda. (31) Feldstein y col. (23) mencionan que la complicacion mas comun en pacientes con covid-19 es la insuficiencia respiratoria aguda y el compromiso pulmonar grave. Se evidenci� un v�nculo epidemiol�gico entre un paciente con sospecha de Covid-19 y uno con SIM el cual presento fiebre y manifestaciones mucocut�neas muy similar a la enfermedad del Kawasaki una vasculitis poco frecuente que puede causar aneurismas de las arterias coronarias. MIS-C es un s�ndrome con una variedad de presentaciones cl�nicas a diferencia de la enfermedad de Kawasaki, en los primeros informes se ha referido que el SIM afecta de manera predominante en adolescentes y ni�os mayores de 5 a�os y que se asocia con una afectaci�n cardiovascular m�s frecuente.

 

Discusi�n

1.             �lvarez Z P, Larios G G, Toro R L, Acevedo A V, Arancibia G F, C�rdenas M L, et al. Recomendaci�n para la sospecha, manejo y seguimiento del compromiso cardiovascular en pacientes con S�ndrome Inflamatorio Multisist�mico en Pediatr�a asociado a COVID-19 (PIMS-TC). Declaraci�n de Posici�n de la Sociedad Chilena de Pediatr�a (SOCHIPE) y So. Rev. chil. pediatr. 2020; 91(6): p. DOI: http://dx.doi.org/10.32641/rchped.vi91i6.3215.

2.             Giraldo Alzate C, Tamayo M�nera C, L�pez Bar�n E, Caicedo Baez MC, Pi�eres Olave. S�ndrome inflamatorio multisist�mico en ni�os asociado a covid-19 - revisi�n narrativa de la literatura a prop�sito de un caso. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo. 2020;: p. DOI: 10.1016/j.acci.2020.11.002.

3.             Gutierrez O, Prantte Romero S. S�ndrome inflamatorio multisist�mico en ni�os asociado al SARS-CoV-2. Pediatr. 2020; 47(2): p. DOI: http://dx.doi.org/10.31698/ped.47022020012.

4.             Naranjo Arango YA, Yamit Amin A, Farf�n Cort�s A, Garc�a Henao JP, Arango Slingsby C, Saldarriaga Rivera LM. S�ndrome inflamatorio multisist�mico en ni�os con COVID-19: una visi�n desde la reumatolog�a. Revista Colombiana de Reumatolog�a. 2020;: p. DOI: 10.1016/j.rcreu.2020.09.005.

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6.             Tanner T, Wahezi DM. Hyperinflammation and the utility of immunomodulatory medications in children with COVID-19. Paediatr Respir Rev. 2020; 35: p. 81-87 DOI: 10.1016/j.prrv.2020.07.003.

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