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Abdomen agudo pedi�trico

 

Pediatric acute abdomen

 

Abd�men agudo pedi�trico

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����������� Correspondencia: dianamrivilla92@gmail.com

Ciencias de la salud

Art�culos de revisi�n

 

*Recibido: 16 de marzo de 2021 *Aceptado: 22 de abril de 2021 * Publicado: 05 de mayo de 2021

 

                                I.            Medica, Investigador Independiente, Ecuador.

                             II.            Medica, Investigador Independiente, Ecuador.

                          III.            Medica, Investigador Independiente, Ecuador.

                          IV.            Medica, Investigador Independiente, Ecuador.

Resumen

El dolor abdominal agudo (DAA) es una situaci�n cl�nica definida por la presencia de s�ntomas abdominales, fundamentalmente dolor, de menos de un mes de evoluci�n. Dentro de este es imprescindible diferenciar el �abdomen agudo� (AA) que se caracteriza por tener una evoluci�n generalmente inferior a 48-72 horas, ser constante, intenso, acompa�arse de afectaci�n del estado general y de una palpaci�n abdominal dolorosa. A la llegada del paciente a Urgencias se debe proceder con la evaluaci�n y estabilizaci�n inicial, utilizando el Tri�ngulo de Evaluaci�n Pedi�trica y la secuencia ABCDE. El diagn�stico se basa en la historia y exploraci�n f�sica pero seg�n la sospecha cl�nica pueden ser necesarias algunas pruebas complementarias. El tratamiento depende de la patolog�a subyacente, pudiendo ser m�dico o quir�rgico. El principal objetivo es diagnosticar los procesos que requieren tratamiento urgente (quir�rgico o no): los m�s frecuentes en Pediatr�a son la apendicitis en el ni�o mayor (>5 a�os) y la invaginaci�n en el lactante (<2 a�os).

Palabras claves: Abdomen; pediatr�a; dolor; evoluci�n.

 

Abstract

Acute abdominal pain (AAD) is a clinical situation defined by the presence of abdominal symptoms, mainly pain, of less than a month of evolution. Within this, it is essential to differentiate the "acute abdomen" (AA), which is characterized by having an evolution generally less than 48-72 hours, being constant, intense, accompanied by affectation of the general state and painful abdominal palpation. Upon arrival of the patient to the Emergency Department, the initial evaluation and stabilization should be carried out, using the Pediatric Evaluation Triangle and the ABCDE sequence. The diagnosis is based on the history and physical examination, but depending on the clinical suspicion, some complementary tests may be necessary. Treatment depends on the underlying pathology, and can be medical or surgical. The main objective is to diagnose the processes that require urgent treatment (surgical or not): the most frequent in Pediatrics are appendicitis in the older child (> 5 years) and intussusception in the infant (<2 years).

Keywords: Abdomen; pediatrics; pain; evolution.

 

 

 

Resumo

A dor abdominal aguda (DAA) � uma situa��o cl�nica definida pela presen�a de sintomas abdominais, principalmente dor, com menos de um m�s de evolu��o. Dentro disso, � fundamental diferenciar o "abdome agudo" (AA), que se caracteriza por ter uma evolu��o geralmente inferior a 48-72 horas, sendo constante, intensa, acompanhada de afeta��o do estado geral e palpa��o abdominal dolorosa. Na chegada do paciente ao Pronto Socorro, deve-se realizar a avalia��o inicial e a estabiliza��o, utilizando o Tri�ngulo de Avalia��o Pedi�trica e a sequ�ncia ABCDE. O diagn�stico � baseado na hist�ria e no exame f�sico, mas dependendo da suspeita cl�nica, alguns exames complementares podem ser necess�rios. O tratamento depende da patologia subjacente e pode ser cl�nico ou cir�rgico. O objetivo principal � diagnosticar os processos que requerem tratamento urgente (cir�rgico ou n�o): os mais frequentes em Pediatria s�o a apendicite na crian�a maior (> 5 anos) e a intussuscep��o no lactente (<2 anos).

Palavras-chave: Abdomen; pediatria; dor; evolu��o.

 

Introduction

En Pediatr�a de Atenci�n Primaria, el dolor abdominal constituye uno de los motivos de consulta m�s frecuente, tanto en su presentaci�n como episodios agudos, como en la presentaci�n de dolores abdominales de manera intermitente y recurrente. En el caso de cuadros agudos, existe mayor n�mero de causas org�nicas; mientras que, en el dolor abdominal cr�nico o recidivante, encontramos con mayor frecuencia una etiolog�a funcional (Eizenga, Gieteling, & Berger, 2013). El dolor abdominal agudo (DAA) comprende todas aquellas situaciones cl�nicas donde el s�ntoma principal es la sensaci�n dolorosa intensa abdominal. Representa, por ello, un claro motivo de urgencia. El dolor puede ser secundario a m�ltiples causas, tanto relacionadas con patolog�as intra abdominales, como extra abdominales (Eizenga, Gieteling, & Berger, 2013) (Balachandran, Singhi, & Lal, 2013)

El estudio y manejo del dolor abdominal agudo es de gran importancia, pues de una correcta valoraci�n, puede depender, en ocasiones, la vida del paciente. En el �mbito extrahospitalario, se cuenta con muy escasos ex�menes complementarios que� puedan ayudar a investigar la etiolog�a del cuadro cl�nico; por lo que, una buena anamnesis y exploraci�n f�sica son esenciales en la valoraci�n de un dolor abdominal agudo. En el �mbito hospitalario, se realizan una cuidada anamnesis y exploraci�n f�sica, ayudadas,� si procede, de algunas exploraciones complementarias, las que permitan llegar a un correcto diagn�stico y descartar precozmente una causa que precise tratamiento quir�rgico inmediato, denominado abdomen agudo (Pe�a & Beltr�, 2012)

Se debe destacar por su frecuencia dentro de las causas de AA en Pediatr�a la apendicitis en el ni�o mayor (>5 a�os) y la invaginaci�n en el lactante (<2 a�os). La apendicitis aguda en los ni�os menores de 5 a�os puede tener una presentaci�n menos caracter�stica y una progresi�n m�s r�pida de la infecci�n a formas complicadas, y la invaginaci�n puede manifestarse con cuadros de letargia, hipoton�a, debilidad aguda, alteraci�n brusca del nivel de consciencia o episodios parox�sticos, aunque no exista ninguno de los signos cl�sicos de presentaci�n de la enfermedad.

Debido a la frecuencia y a la posibilidad r�pida de complicaciones, es importante realizar un an�lisis como el que se presentar �en este ensayo y,� de esta patolog�a en pediatr�a puesto que sirve de referencia para el tratamiento eficaz y oportuno.

 

Desarrollo

Fisiopatol�gicamente, el dolor abdominal agudo puede ser de tres tipos: dolor visceral, dolor som�tico o peritoneal y dolor referido. (G�mez, 2014) . El dolor abdominal agudo puede estar originado tanto a nivel abdominal como extraabdominal. Puede presentarse como: dolor visceral, dolor som�tico-peritoneal o dolor referido. El tipo de dolor abdominal agudo puede ser, en funci�n de su origen, abdominal o extraabdominal.

En el caso de ser abdominal, �ste se origina en cualquier segmento del tubo digestivo, en cualquier v�scera s�lida o estructura abdominal (h�gado, bazo, p�ncreas, ves�cula o mesenterio), del sistema genitourinario, de la columna vertebral, de la piel o estructuras blandas de la pared abdominal. En el caso de ser� extra abdominal, su origen puede situarse fuera del abdomen, como puede ser el t�rax, estructuras ORL o bien neuropsicol�gico.

El dolor visceral tiene su origen en los receptores situados en las v�sceras huecas o s�lidas abdominales, en las serosas que las recubren o en el peritoneo visceral. Es un dolor de transmisi�n lenta y se hace a trav�s de las fibras C de las v�as aferentes vegetativas. Se percibe con poca precisi�n, est� mal localizado y es difuso. Frente a este dolor, el paciente tiende a doblarse sobre s� mismo para calmarlo, cambia frecuentemente de postura y muestra inquietud. La intensidad suele ser variable y se asocia con frecuencia a manifestaciones vagales.

 

Tabla 1: Abdomen� agudo.

Fuente: (Samuel, 2002)

 

Tabla 2: Etiolog�a de la Abdomen Agudo.

Fuente: ( Fern�ndez , 2015)

 

El dolor som�tico o peritoneal tiene su origen en los receptores del peritoneo parietal, piel y m�sculos, y es conducido por las fibras aferentes de tipo A de los nervios espinales, que son fibras de transmisi�n r�pida. Se trata de un dolor que se localiza bien, punzante, muy intenso y que provoca una quietud absoluta, originando una clara posici�n anti�lgica, la cual se intenta mantener de una forma permanente. El dolor referido es el que tiene su origen en regiones alejadas de donde se manifiesta. Se trata de un dolor de proyecci�n cerebral, cuyo origen puede ser tanto visceral como som�tico (Garc�a, 2005)

 

Diagn�stico

El estudio diagn�stico del dolor abdominal agudo se basa en: una obtenci�n pormenorizada de datos anamn�sicos, una met�dica exploraci�n f�sica y una petici�n racional de pruebas complementarias. Es fundamental, el conocimiento de las principales patolog�as, que pueden dar DAA seg�n tramos etarios y frecuencia (G�mez, 2014)

Anamnesis

El primer aspecto, son los antecedentes, para lo cual se explora los episodios previos� similares, cirug�a abdominal, historia familiar de DAA, traumatismos, alimentos consumidos, medicamentos recibidos, ingesti�n accidental o intencionada de drogas, antecedentes ginecol�gicos u obst�tricos y otras patolog�as personales o familiares previas de inter�s. (G�mez, 2014)

El modo de presentaci�n: agudo, gradual o intermitente. El dolor repentino o s�bito suele indicar problemas mec�nicos, como: perforaci�n intestinal, invaginaci�n, embarazo ect�pico o torsi�n ov�rica o testicular. Cuando la presentaci�n es lenta, se asocia con procesos inflamatorios, como: apendicitis, pancreatitis o colecistitis (Samuel, 2002). La presentaci�n intermitente, con car�cter c�lico, suele corresponder con: dolores referidos de ves�cula biliar o de sus conductos, de conductos pancre�ticos, ri��n o v�as urinarias, del �tero o de las trompas de Falopio. (G�mez, 2014). La duraci�n: un dolor abdominal severo de m�s de seis horas de evoluci�n es sugerente de patolog�a quir�rgica.

Si es de tipo: continuo, el c�lico punzante o difuso, se da en relaci�n con procesos inflamatorios agudos. El dolor c�lico punzante sugiere obstrucci�n del tracto gastrointestinal o del genitourinario. El dolor difuso suele presentarse en situaciones evolucionadas de los anteriores procesos (Waseem & Rosenberg, 2008 ).

En cuanto a su localizaci�n, generalmente es en el� epigastrio, periumbilical, hipogastrio o suprap�bico, generalizado y sacro. El dolor situado en epigastrio puede ser originado en: h�gado, p�ncreas, v�as biliares, est�mago y porci�n alta del intestino delgado. A nivel periumbilical, encontramos el procedente de porci�n distal del intestino delgado, ciego y colon proximal. En hipogastrio o suprap�bico, el originado en parte distal del intestino grueso, v�as urinarias y �rganos p�lvicos. El dolor generalizado puede encontrarse en casos de dolor referido de otros �rganos no abdominales. La localizaci�n sacra se relaciona con el dolor originado en recto. (G�mez, 2014)

En relaci�n a los s�ntomas asociados, �stos pueden ser� digestivos (v�mitos, diarrea o estre�imiento, anorexia) o extradigestivos (fiebre y cefalea, s�ntomas respiratorios, s�ntomas urinarios, s�ntomas ginecol�gicos en adolescentes). Los v�mitos persistentes, alimentarios, biliosos, fecaloideos y los posteriores al dolor, orientan m�s a una patolog�a quir�rgica. Otras veces, los v�mitos se asocian a gastroenteritis o c�licos biliares, o renales.

Conocer si coexiste con el dolor, diarrea o estre�imiento y la presencia de moco, pus o sangre en heces, ser�n de ayuda orientativa hacia procesos como: gastroenteritis, enfermedad de Hirschprung, enfermedad inflamatoria intestinal, invaginaci�n, divert�culo de Meckel o p�rpura de Sch�nlein- Henoch. La anorexia asociada a dolor abdominal, sugiere posible patolog�a ,quir�rgica. La fiebre y cefalea son s�ntomas m�s asociados a problemas infecciosos, pero su uni�n con afectaci�n del estado general� har� pensar en problemas quir�rgicos. Cuando la fiebre es muy alta desde el comienzo, sugiere patolog�a infecciosa.

La presencia de s�ntomas respiratorios obligar� a descartar neumon�a de l�bulos inferiores. Los s�ntomas urinarios pueden estar asociados a: ,infecci�n de orina, c�lico renal, pielonefritis, s�ndrome hemol�tico-ur�mico o p�rpura de Sch�nlein-Henoch, entre otros. Los s�ntomas ginecol�gicos en adolescentes pueden estar en relaci�n con: enfermedad inflamatoria p�lvica, embarazo ect�pico, aborto o dismenorrea.� (De la Torre C & Ferrero, 2011)

 

Tratamiento

El tratamiento definitivo depender� de la causa del dolor abdominal, pero la prioridad es seguir la secuencia ABCDE para la estabilizaci�n del paciente.�� El dolor abdominal puede ser la presentaci�n de distintas enfermedades y, hasta esclarecer su causa, el paciente permanecer� a dieta absoluta (Astobiza, 2011). La analgesia no enmascara el diagn�stico y no retrasa el tratamiento. La siguiente prioridad es identificar al ni�o que requiere cirug�a urgente, en el cual se iniciar� sueroterapia intravenosa seg�n estado de hidrataci�n para mejorar el volumen intravascular. ( Fern�ndez , 2015)

Si en AA� es ocasionado por l Invaginaci�n intestinal, se tiene que� es la causa m�s frecuente, de obstrucci�n intestinal entre los 2 meses y los 2 a�os de vida. Se estima su incidencia en 0,5-4/1.000 nacidos vivos, siendo m�s frecuente en varones (4:1) y en raza blanca. El tratamiento consiste en la reducci�n hidrost�tica, mediante enema opaco, enema de aire o suero salino, bajo estricto control radiol�gico. Est� contraindicada esta t�cnica en casos de: sospecha de perforaci�n o necrosis, invaginaci�n ileoileal, distensi�n abdominal importante, hemorragia rectal, shock o cuadro cl�nico de 48 o m�s horas de evoluci�n. En el caso de fallo resolutorio mediante enema o si �ste estuviera contraindicado, se proceder� a la reducci�n quir�rgica� (Pe�a & Beltr�, 2014).

La apendicitis aguda es la urgencia abdominal quir�rgica de mayor frecuencia en la infancia. Su incidencia m�xima se sit�a entre los 6 y 12 a�os de edad, siendo excepcional en menores de 2 a�os. Se estima una incidencia anual de 4 casos por cada 1.000 ni�os menores de 14 a�os. El tratamiento de la apendicitis aguda es quir�rgico, teniendo en los� �ltimos a�os, un aumento del uso de cirug�a laparosc�pica(13,14). Si existe perforaci�n, ser� necesaria tambi�n, la administraci�n de antibi�ticos. Una perforaci�n de ap�ndice puede dar, como da�o colateral, una futura infertilidad femenina (Zachariou, 2011).

Linfadenitis mesent�rica, suele presentarse como un cuadro de dolor localizado en zona periumbilical o fosa il�aca derecha, de car�cter intermitente y que puede venir acompa�ado de n�useas y v�mitos. Aparece, habitualmente, en mayores de 2-3 a�os� (Notrica , 2015).

La Malrotaci�n Cuando el mesenterio del intestino delgado no est� fijado en la flexura duodenoyeyunal o en la regi�n ileocecal, su base es m�s corta de lo normal y predispone al v�lvulo. A todo ni�o con v�mitos verdosos oscuros se le debe hacer un estudio gastroduodenal alto, con contraste, para valorar la rotaci�n intestinal, salvo que existan signos de compromiso vascular, en cuyo caso hay que realizar una laparotom�a de urgencia (Van Heurn, Pakarinen, & Wester, 2014).

La Pancreatitis se trata de una patolog�a poco frecuente en ni�os. Entre la etiolog�a conocida m�s frecuente, se encuentra la traum�tica, as� como por t�xicos o f�rmacos. En cuanto al tratamiento, podemos intentar la reducci�n manual, aplicando fr�o local, analg�sicos y situando al ni�o en posici�n de Trendelenburg. Si la reducci�n no es posible, la hernia lleva mucho tiempo incarcerada o existen signos de isquemia, se precisa de cirug�a (Hennelly & Bachur, 2011)

 

Criterios de hospitalizaci�n

Se debe considerar la observaci�n en Urgencias en los siguientes casos: Traumatismo abdominal de bajo riesgo. Invaginaciones resueltas con enema tras una observaci�n de 4-6 horas si los pacientes presentan buen estado general, tolerancia oral adecuada, f�cil acceso a atenci�n sanitaria, y padres o tutores capaces de entender la informaci�n y de reconocer un empeoramiento del paciente. Pacientes subsidiarios de recibir una rehidrataci�n intravenosa r�pida con adecuada tolerancia oral posterior sin signos de deshidrataci�n (Balachandran B, 2013 ).

 

Conclusi�n

En la pr�ctica diaria, es frecuente encontrarse con ni�os que presentan dolor abdominal agudo (DAA). La mayor�a de los casos carecer�n de relevancia cl�nica; aunque s� es cierto que el DAA genera angustia en la mayor�a de los padres y madres. Son necesarios conocimientos m�dicos y suficiente experiencia cl�nica para dilucidar, en poco tiempo y con escasos medios, si ese ni�o puede presentar una patolog�a grave y si �sta puede ser subsidiaria de cirug�a urgente.

Una buena anamnesis, dirigida hacia las patolog�as m�s frecuentes por tramos etarios, y una cuidadosa exploraci�n f�sica siguen siendo los pilares en la orientaci�n diagn�stica del DAA. Una o m�s exploraciones complementarias ser�n, a veces, necesarias para acercarse o llegar al diagn�stico. Ante la duda, se debe consultar o derivar pues, a veces, puede de ello depender la vida del paciente.

 

Referencias

1.             Fern�ndez , B. (2015). Dolor abdominal agudo. Urgencia y tratamientos del ni�o grave.

2.             Astobiza, E. (2011). Dolor abdominal. Diagn�stico y tratamiento de urgencias pedi�tricas.

3.             Balachandran B, S. S. (2013 ). Emergency management of acute abdominal in children. . Indian J Pediatr.

4.             Balachandran, B., Singhi, S., & Lal, S. (2013). Emergency management of acute abdominal.

5.             De la Torre C, & Ferrero, M. (2011). Dolor abdominal. Manueal de diagnostico y terapeutica en pediatria.

6.             Eizenga, W., Gieteling, M., & Berger, M. (2013). Abdominal pain in children.

7.             Garc�a, J. (2005). Abdomen agudo en el ni�o. Tratado de Urgencias en Pediatr�a.

8.             G�mez, R. (2014). Pedriatria integral. Dolor abdominal agudo en la infancia.

9.             Hennelly, K., & Bachur, R. (2011). Appendicitis update. Curr Opin Pediatr.

10.         Notrica , D. (2015). Pediatric blunt abdominal trauma.

11.         Pe�a, L., & Beltr�, R. (2012). Dolor abdominal agudo.

12.         Pe�a, L., & Beltr�, R. (2014). Dolor abdominal agudo.Tratado de Pediatr�a. Madrid:: Panamericana.

13.         Samuel, M. (2002). Pediatric appendicitis score. J Ped.

14.         Van Heurn, L., Pakarinen, M., & Wester, T. (2014). Contemporary management of abdominal surgical emergencies in infants and children. . J Surg. .

15.         Waseem, M., & Rosenberg, H. (2008 ). Intussuspection. Pediatr. Pediatric Emerg Care.

16.         Zachariou, Z. (2011). Abdominal pain in children. T Ther Umsch., 444-8.

 

 

 

 

 

� 2020 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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