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Fibrilacin Auricular /Arritmias Supraventriculares resolucin
con ablacin
Atrial Fibrillation / Supraventricular Arrhythmias
resolution with ablation
Fibrilao
auricular/arritmias supraventriculares resolvidas com ablao
Correspondencia: deya.zevachr99@gmail.com
Ciencias de la
Salud
Artculo de Investigacin
* Recibido:
26 de agosto de 2025 *Aceptado:
24 de septiembre de 2025 *
Publicado: 31
de octubre de 2025
I.
Universidad de Guayaquil; Ecuador
II.
Universidad de Guayaquil; Ecuador
III.
Universidad de Guayaquil; Ecuador
IV.
Universidad de Guayaquil; Ecuador
Resumen
La Fibrilacin Auricular (FA) y el Flter Auricular
son las arritmias sostenidas ms frecuentes, cuyo manejo ha experimentado una
transformacin fundamental entre 2020 y 2025. Los avances se centran en el
enfoque integral AF-CARE (Anticoagulacin, Control de Ritmo/Frecuencia,
Evaluacin) propuesto por la Gua ESC 2024, y en la validacin de estrategias
de intervencin temprana. El ensayo pivotal EAST-AFNET 4 demostr que el
control temprano del ritmo en la FA mejora significativamente los resultados
cardiovasculares compuestos, incluyendo la reduccin de ictus y mortalidad
cardiovascular. Este hallazgo
promueve un manejo ms agresivo y precoz de la arritmia, respaldado por la
llegada de tecnologas de ablacin ms seguras. La Ablacin de Campo Pulsado
(PFA) ha demostrado ser tan eficaz como los mtodos trmicos tradicionales,
pero superior en seguridad al reducir drsticamente la estenosis de la vena
pulmonar (0.9% en PFA vs. 12% en ablacin trmica), eliminando una de las
principales barreras para la ablacin temprana.
En el espectro de las otras arritmias supraventriculares (ASV), la
ablacin por catter, guiada por sistemas de mapeo 3D, se consolida como el
tratamiento de eleccin para el Flter Auricular Tpico, al conseguir el
bloqueo bidireccional del istmo cavotricuspdeo, lo que previene recurrencias
en ms del 90% de los casos a largo plazo. En tromboprofilaxis, los
Anticoagulantes Orales Directos (ACOD) se consolidan como el estndar de cuidado
preferido sobre los Antagonistas de la Vitamina K (AVK). Adems, para el reto del ictus recurrente a
pesar de la anticoagulacin ptima, se estn explorando estrategias hbridas
como la Oclusin de la Orejuela Izquierda (OAI) sumada a la anticoagulacin
oral (Ensayo ADD-LAAO). Finalmente,
la Inteligencia Artificial (IA) aplicada al electrocardiograma (IA-ECG) ha
emergido como una poderosa herramienta predictiva, capaz de identificar el
riesgo latente de FA aos antes de su manifestacin clnica.
Palabras
clave: Fibrilacin Auricular, Flter Auricular,
Taquicardia Supraventricular, Anticoagulantes Orales Directos (ACOD), Ablacin
de Campo Pulsado (PFA).
Abstract
Atrial
Fibrillation (AF) and Atrial Flutter are the most frequent
sustained arrhythmias, and their management has undergone a fundamental
transformation between 2020 and 2025. The advancements focus on the
comprehensive AF-CARE (Anticoagulation,
Rhythm/Rate Control, Evaluation) approach proposed by the 2024 ESC Guidelines, and on the
validation of early intervention strategies. The pivotal EAST-AFNET 4 trial demonstrated that
early rhythm control in AF significantly improves composite cardiovascular
outcomes, including the reduction of stroke and cardiovascular mortality. This
finding promotes a more aggressive and earlier management of the arrhythmia,
supported by the arrival of safer ablation technologies. Pulsed Field Ablation (PFA) has proven
to be as effective as traditional thermal methods but superior in safety by
drastically reducing pulmonary vein stenosis (0.9% in PFA vs. 12% in thermal ablation), eliminating one of the main barriers to early
ablation. In the spectrum of other supraventricular
arrhythmias (SVAs), catheter ablation, guided by 3D mapping systems, is consolidating as the treatment of choice
for Typical Atrial Flutter,
achieving bidirectional block of the cavotricuspid isthmus, which prevents
recurrences in over 90% of cases long-term. In
thromboprophylaxis, Direct Oral
Anticoagulants (DOACs) are established as the preferred standard of care
over Vitamin K Antagonists (VKAs). Furthermore, for the challenge of recurrent
stroke despite optimal anticoagulation, hybrid strategies such as Left Atrial Appendage Occlusion (LAAO)
combined with oral anticoagulation are being explored (ADD-LAAO Trial). Finally, Artificial
Intelligence (AI) applied to the electrocardiogram (AI-ECG) has emerged as a powerful
predictive tool, capable of identifying the latent risk of AF years before its
clinical manifestation.
Keywords: Atrial
Fibrillation, Atrial Flutter, Supraventricular Tachycardia, Direct Oral
Anticoagulants (DOACs), Pulsed Field Ablation (PFA).
Resumo
A fibrilhao auricular (FA) e o flutter auricular so as
arritmias sustentadas mais comuns, e a sua gesto sofreu uma transformao
fundamental entre 2020 e 2025. Os avanos centram-se na abordagem abrangente
AF-CARE (Anticoagulao, Controlo do Ritmo/Frequncia, Avaliao) proposta
pelas Guidelines da ESC de 2024 e na validao de estratgias de interveno
precoce. O estudo pivotal EAST-AFNET 4 demonstrou que o controlo precoce do
ritmo na FA melhora significativamente os desfechos cardiovasculares compostos,
incluindo a reduo do acidente vascular cerebral e da mortalidade
cardiovascular. Esta descoberta incentiva uma gesto mais agressiva e precoce
da arritmia, apoiada pelo advento de tecnologias de ablao mais seguras. A
ablao por campo pulsado (ACP) tem-se mostrado to eficaz como os mtodos
trmicos tradicionais, mas superior em segurana, reduzindo drasticamente a
estenose da veia pulmonar (0,9% com ACP vs. 12% com ablao trmica),
eliminando uma das principais barreiras ablao precoce. No espectro de
outras arritmias supraventriculares (ASVs), a ablao por cateter, guiada por
sistemas de mapeamento 3D, est a tornar-se o tratamento de eleio para o flutter
auricular tpico, conseguindo o bloqueio bidirecional do istmo cavotricuspdeo,
o que previne a recorrncia em mais de 90% dos casos a longo prazo. Na
tromboprofilaxia, os anticoagulantes orais diretos (AODs) esto a tornar-se o
padro de tratamento preferencial em relao aos antagonistas da vitamina K
(AVKs). Alm disso, para enfrentar o desafio do acidente vascular cerebral
(AVC) recorrente apesar da anticoagulao otimizada, esto a ser exploradas
estratgias hbridas, como a ocluso do apndice auricular esquerdo (AAE)
combinada com anticoagulao oral (ensaio ADD-LAAO). Por fim, a inteligncia
artificial (IA) aplicada eletrocardiografia (IA-ECG) surgiu como uma poderosa
ferramenta preditiva, capaz de identificar o risco latente de fibrilhao auricular
(FA) anos antes da sua manifestao clnica.
Palavras-chave: Fibrilao auricular, flutter auricular, taquicardia
supraventricular, anticoagulantes orais diretos (AODs), ablao por campo
pulsado (ACP).
Introduccin
El sndrome
coronario agudo representa un espectro de condiciones clnicas que incluyen el
infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST (SCACEST), el infarto
agudo de miocardio sin elevacin del segmento ST (IAMSEST) y la angina
inestable. A pesar de los avances en revascularizacin y terapia mdica, la
cardiopata isqumica, predominantemente manifestada como SCA, sigue siendo la
principal causa de morbimortalidad en los pases desarrollados. La
marcada heterogeneidad en el riesgo de mortalidad y eventos adversos despus de
un SCA subraya la necesidad de una estratificacin de riesgo rigurosa y un
manejo teraputico individualizado (1).
La ltima
ola de evidencia clnica, reflejada en las guas recientes (2), ha generado modificaciones
sustanciales en la prctica clnica. Estos avances se centran en la
optimizacin de los dos principales riesgos residuales post-SCA: el riesgo
isqumico (prevencin de reinfarto y trombosis de stent) y el riesgo hemorrgico (complicaciones relacionadas con la
terapia antitrombtica intensiva) (3). Adems, la
introduccin de nuevas clases de frmacos cardioprotectores para comorbilidades
(p. ej., DM T2 e insuficiencia cardaca) y el perfeccionamiento de las tcnicas
de intervencionismo han redefinido la trayectoria del paciente, desde la sala
de emergencias hasta la prevencin secundaria crnica.
Metodologa
El presente
informe se estructura como una revisin bibliogrfica de alto nivel de las
directrices de prctica clnica y la literatura cientfica relevante para el
manejo del SCA. La revisin se ha centrado en ensayos clnicos aleatorizados
(ECAs), metaanlisis y revisiones sistemticas publicadas o indexadas en bases
de datos biomdicas clave entre enero de 2020 y julio de 2025.
Se realiz
una bsqueda estructurada utilizando trminos clave centrados en las reas de
controversia y avance reciente: "Sndromes Coronarios Agudos",
"troponina alta sensibilidad", "score HEART",
"desescalada DAP", "iPCSK9", "SGLT2i GLP-1 RA
post-SCA", e "imgenes intracoronarias". Se prioriz
la evidencia derivada de las guas de la ESC (2023) y la ACC/AHA (2025).
La sntesis
se enfoc en resultados cuantitativos robustos, como Hazard Ratios (HRs) y estadsticas C (Area Under the Curve, AUC), para evaluar la solidez del valor
predictivo de los scores de riesgo y
el impacto clnico de las estrategias teraputicas (p. ej., el balance entre
eventos isqumicos y hemorrgicos en la desescalada de la DAP).
Resultados
Diagnstico, deteccin temprana y estratificacin de riesgo
El
Impacto de las Troponinas de Alta Sensibilidad (hs-Tn)
La adopcin
de los ensayos de troponina T de alta sensibilidad (hs-TnT) ha transformado el
diagnstico temprano del SCA. La evidencia demuestra que la hs-TnT mejora
significativamente el rendimiento diagnstico en comparacin con los ensayos
convencionales, acortando el tiempo necesario para el diagnstico o descarte.
En la determinacin inicial, la sensibilidad diagnstica de la hs-TnT fue
notablemente superior (87.0% vs. 42.9%), lo que se traduce en un valor
predictivo negativo (VPN) del 95.1% para la exclusin temprana del infarto (4).
Si bien
esta mayor sensibilidad es ventajosa para la exclusin rpida de pacientes en
la sala de emergencias, tambin ha llevado a identificar un mayor nmero de
pacientes con elevaciones sutiles de troponina. Estos casos, anteriormente
clasificados como angina inestable, ahora se diagnostican como infartos
pequeos (IAM tipo 2), lo que presenta un dilema clnico. La alta precisin
diagnstica debe ser ponderada con la relevancia pronstica y la necesidad de
una intervencin invasiva urgente, reforzando la idea de que la magnitud de la
elevacin enzimtica debe ser interpretada dentro del contexto clnico y
hemodinmico del paciente.
Evolucin
del Paradigma Diagnstico: OMI vs. NOMI
El
tradicional binomio SCACEST/IAMSEST, basado nicamente en la presencia o
ausencia de elevacin del segmento ST en el electrocardiograma (ECG), ha
mostrado ser insuficiente para identificar la necesidad real de reperfusin
inmediata. Se estima que una proporcin significativa de oclusiones coronarias
agudas (ACO) no presentan elevacin del ST (5). En respuesta a esta
limitacin, se ha propuesto una nueva clasificacin centrada en la
fisiopatologa: Oclusin Miocrdica (OMI) e Infarto No Oclusivo del Miocardio
(NOMI) (6).
El concepto
de OMI busca identificar a aquellos pacientes con SCA que requieren una
estrategia de reperfusin inmediata, independientemente de los hallazgos
tpicos del ECG (6). Esta redefinicin
tiene profundas implicaciones para la toma de decisiones intervencionistas. La
evidencia indica que la ICP inmediata (< 2h) en el IAMSEST (a menudo un NOMI
de alto riesgo) puede aumentar el riesgo de MACE. Por lo tanto, el
nuevo paradigma ayuda a diferenciar el NSTEMI de altsimo riesgo (un OMI no
reconocido por el ST) que s requiere reperfusin urgente, del IAMSEST (NOMI de
alto riesgo) que se beneficia de la estabilizacin inicial en una ventana de 3
a 14 horas (7).
Estratificacin
del Riesgo con Scores Predictivos
La
estratificacin del riesgo es fundamental para guiar las decisiones
teraputicas y el momento de la intervencin. Los scores de riesgo, como TIMI y GRACE, han sido herramientas
estndar, pero la evidencia reciente ha validado el score HEART (History, ECG, Age, Risk Factors, Troponin) como
superior en el contexto de la troponina de alta sensibilidad.
Un estudio
comparativo demostr que el score
HEART posee un rendimiento significativamente mayor para predecir MACE a 30
das, con una estadstica C de 0.937, superando a TIMI (0.844) y GRACE (0.797).
Adems, un score HEART de 3 o
menos se correlacion con un VPN del 99%, lo que permite una identificacin
altamente precisa de los pacientes de bajo riesgo que pueden ser dados de alta
de forma segura (8).
El score GRACE 2.0 sigue siendo una
herramienta crucial, especialmente para predecir la mortalidad
intrahospitalaria y a 6 meses. Los pacientes con IAMSEST de alto riesgo con un score GRACE de 130 o ms son candidatos
a una vigilancia ms intensiva (ej., UCI) post-cateterismo (9).
Tabla 1. Comparacin del
Desempeo de los Scores de Riesgo en el Triage (Prediccin MACE a 30 das)
|
Score |
C-Statistic (AUC) |
Sensibilidad (Bajo Riesgo) |
VPN (Bajo Riesgo) |
Utilidad Clnica Principal |
|
HEART |
0.937 |
99.5% |
99% |
Triage y exclusin segura |
|
TIMI |
0.844 |
Inferior |
Inferior |
Estratificacin de NSTEMI |
|
GRACE |
0.797 |
Inferior |
Inferior |
Mortalidad hospitalaria y a 6
meses |
Fuente: Torralba et al (8).
Estrategias de Reperfusin e Intervencin Coronaria Percutnea
(ICP)
La Indicacin de Revascularizacin Completa
(RC)
Una proporcin significativa de pacientes con SCA, incluyendo casi la mitad de los casos de IMEST y dos tercios de los SCASEST, presentan enfermedad coronaria de mltiples vasos, una condicin asociada a un peor pronstico (10). La evidencia de los ltimos aos ha consolidado el beneficio de la Revascularizacin Completa (RC), que implica tratar tanto el vaso culpable del evento ndice como las lesiones no responsables.
Recomendacin Consolidada: La RC est ahora indicada para pacientes con IMEST y para aquellos con SCASEST que presentan enfermedad coronaria multivaso y se encuentran estables (sin shock cardiognico) (11). Esto refleja una agresividad teraputica estandarizada por la evidencia, donde se asume que el riesgo isqumico residual de las lesiones no culpables es mayor que el riesgo asociado a la ICP inmediata en un contexto agudo estable, justificando un beneficio neto en el pronstico a largo plazo.
Controversia sobre el Momento de la RC: A pesar de la fuerte indicacin de la RC, el momento de realizar el procedimiento (RC inmediata durante el procedimiento ndice vs. RC por etapas diferida) contina siendo objeto de debate (10).
Mientras que en el IMEST la evidencia ha favorecido consistentemente la RC, en el escenario del SCASEST la evidencia es menos slida. Sin embargo, un ensayo aleatorizado en SCASEST sugiri que la Revascularizacin Completa Inmediata (RCI) fue superior a la Revascularizacin Completa por Etapas (RCE) en trminos de Eventos Cardiovasculares Adversos Mayores (MACE), principalmente debido a una reduccin en las revascularizaciones coronarias no planificadas. Esto sugiere que la estrategia inmediata podra ofrecer beneficios clnicos y logsticos, como una estancia hospitalaria global ms corta (10).
La
Decisin de Reperfusin en SCACEST
La
angioplastia transluminal coronaria (ATC) primaria se mantiene como el
tratamiento de reperfusin de eleccin para el SCACEST cuando se puede realizar
dentro de un tiempo puerta-baln adecuado, idealmente menos de 120 minutos
desde el primer contacto mdico (PCM) (12). La fibrinlisis
farmacolgica (ej. Tenecteplasa o Estreptoquinasa) contina siendo una
estrategia complementaria vital en regiones geogrficas sin acceso inmediato a
laboratorios de hemodinmica o cuando se prev un retraso excesivo en el
traslado (13). Es notable que la
Estreptoquinasa es preferida en pacientes con mayor riesgo de sangrado
intracraneano (como edad avanzada, sexo femenino o presin arterial sistlica
elevada al ingreso) (12).
Timing
de ICP en IAMSEST de Alto Riesgo
El momento
ptimo para la intervencin en el IAMSEST de alto riesgo ha sido objeto de
intensa investigacin. Si bien la ICP inmediata (< 2 horas) es obligatoria
en casos de inestabilidad hemodinmica o shock cardiognico (14), un estudio retrospectivo reciente
que analiz datos de pacientes tratados entre 2011 y 2021 concluy que la
estrategia de ICP temprana (2-24 horas) mejor significativamente los
resultados de MACE en comparacin con la ICP inmediata o la retrasada (24
horas) (7).
El rango
teraputico especfico para la ICP temprana que maximiza la reduccin del
riesgo de MACE fue de 3 a 14 horas post-admisin. Este hallazgo
tiene una importante implicacin clnica: la intervencin inmediata, a
diferencia del SCACEST, podra ser perjudicial en IAMSEST, probablemente debido
a que la estabilizacin farmacolgica pre-procedimiento (pre-carga de
antiagregantes y anticoagulantes) es esencial para la prevencin de eventos
trombticos periprocedimiento. Solamente en pacientes con IAMSEST con lesin
renal crnica se observ un beneficio con la estrategia invasiva retrasada (7).
Ciruga de Revascularizacin Coronaria
(CABG)
La Ciruga de Bypass Coronario (CABG) representa la principal alternativa a la ICP en el manejo invasivo del SCA. La CABG se recomienda cuando la anatoma coronaria es compleja (generalmente enfermedad de mltiples vasos o enfermedad del tronco principal) y la ICP se considera inviable o la mejor opcin teraputica (15).
Indicaciones Clave para CABG en el Contexto del SCA:
Imposibilidad de ICP: Se considera cuando la ICP no es viable para la revascularizacin, especialmente en el IMEST (11).
Enfermedad Multivaso Compleja: Aunque la ICP es la estrategia de reperfusin inicial en el IMEST, la CABG es una alternativa esencial en el manejo del SCA multivaso si la anatoma es desfavorable para la intervencin percutnea (ICP frente a CABG es una consideracin en la gua) (15).
Manejo de Complicaciones Mecnicas: Las complicaciones mecnicas del infarto, como la rotura del tabique interventricular o la insuficiencia mitral aguda, a menudo requieren una intervencin quirrgica de emergencia (CABG o reparacin valvular) para mejorar la supervivencia y el pronstico (11).
Revascularizacin
Completa en Enfermedad Multivaso (SCACEST)
En
pacientes con SCACEST y enfermedad multivaso, la decisin de revascularizar
inmediatamente las lesiones no culpables (ICR) o realizarla de forma escalonada
(SCR) ha sido clarificada por ensayos recientes. La evidencia
muestra que la RC inmediata no es inferior a la RC escalonada en trminos de
resultados de MACE (16). Un estudio reciente no
encontr diferencias significativas en la mortalidad o el infarto de miocardio
entre ambos grupos. Sin embargo, la revascularizacin por cualquier
causa fue significativamente menor en el grupo de ICR (4.4% vs. 8.6%) (17).
El
principio clnico derivado de estos hallazgos es que la RC inmediata debe
limitarse a pacientes estables y de bajo riesgo. Los pacientes que presentan
signos de insuficiencia cardaca deben ser manejados con una estrategia
escalonada, ya que la intervencin inmediata de las lesiones no culpables
podra ser perjudicial en el contexto de una funcin ventricular comprometida (16).
Optimizacin
de la ICP mediante Imagen Intracoronaria (IVUS/OCT)
El uso de
tcnicas de imagen intracoronaria, como la ecografa intravascular (IVUS) y la
tomografa de coherencia ptica (OCT), ha demostrado ser crucial para optimizar
el procedimiento de ICP, superando las limitaciones inherentes a la gua
puramente angiogrfica. Estas modalidades permiten evaluar con
precisin la carga aterosclertica, las dimensiones del vaso, la morfologa del
stent y la aposicin del mismo, lo
que conduce a una optimizacin de la implantacin (18).
El impacto
clnico de esta optimizacin es sustancial. Un metaanlisis reciente que
incluy a miles de pacientes demostr que la ICP guiada por imagen
intracoronaria (IVUS u OCT) result en una reduccin del 45% en la mortalidad
de causa cardiaca y una reduccin del 61% en la trombosis de stent, as como una disminucin del 17%
en el infarto global, en comparacin con la gua basada nicamente en
angiografa (19).
La eleccin
entre IVUS y OCT debe ser individualizada. IVUS es tcnicamente ms fcil y se
prefiere en lesiones complejas, como el tronco principal izquierdo, oclusiones
crnicas totales y lesiones gravemente calcificadas (18). OCT ofrece una
resolucin axial superior (20). A pesar de la
evidencia convincente, la adopcin de estas tcnicas se mantiene baja
(aproximadamente 15% de los procedimientos de revascularizacin percutnea en
algunos registros) (19), lo que representa una importante
brecha de calidad entre la evidencia y la prctica actual.
Manejo Antitrombtico Post-SCA: Estrategias de Equilibrio
Isquemia-Sangrado
Duracin
ptima de la Doble Antiagregacin Plaquetaria (DAPT)
La duracin
ptima de la DAPT post-ICP ha evolucionado hacia regmenes ms cortos. Los
datos acumulados sugieren que la DAPT a corto plazo (a menudo 6 meses) ofrece
una eficacia similar a la DAPT a largo plazo en la prevencin de eventos
tromboemblicos y la necesidad de nuevas revascularizaciones, pero con una
menor incidencia de hemorragia mayor (21). En poblaciones
especficas de alto riesgo hemorrgico, la DAPT abreviada se asocia con menor
mortalidad por todas las causas y menos sangrado, sin comprometer la proteccin
isqumica (22). La individualizacin
de la duracin de la DAPT es esencial para equilibrar los riesgos de sangrado e
isquemia.
Estrategia
de Desescalada de P2Y12
La
desescalada de la DAPT es una estrategia proactiva para mitigar el riesgo de
sangrado manteniendo la potente proteccin antiisqumica durante la fase ms
vulnerable del SCA (el primer mes), para luego cambiar a un inhibidor P2Y12
menos potente (como clopidogrel) o a dosis reducidas (23).
Un
metaanlisis en red de 15 ensayos clnicos aleatorizados (55.798 pacientes
post-SCA) compar diversas estrategias de DAP. El anlisis revel que la
desescalada (de Ticagrelor o Prasugrel a Clopidogrel o Prasugrel en dosis baja
despus del primer mes) se asoci con una reduccin significativa en el riesgo
del punto final primario de sangrado mayor o menor. Especficamente,
la desescalada mostr un HR de 0.32 (IC 95%: 0.20-0.52) comparado con el
Ticagrelor estndar (3).
Crucialmente,
esta reduccin del sangrado se logr sin aumentar el riesgo del punto final
primario de eficacia (compuesto de muerte CV, infarto de miocardio y accidente
cerebrovascular). Adems, la estrategia de desescalada mostr un
beneficio inesperado y significativo en la reduccin del riesgo de muerte
cardiovascular, con un HR de 0.29 (IC 95%: 0.10-0.83) frente a Ticagrelor
estndar (3).
La
interpretacin de esta disminucin de la mortalidad cardiovascular es que la
prevencin de eventos hemorrgicos (que a menudo requieren transfusiones,
interrumpen la terapia antitrombtica y aumentan la inflamacin) tiene un
impacto directo en la supervivencia a largo plazo. Por lo tanto, la desescalada
se establece como una estrategia prioritaria para pacientes post-SCA,
especialmente en aquellos con alto riesgo de sangrado (24).
Tabla 2. Eficacia y Seguridad
de la Estrategia de Desescalada DAP Post-SCA
|
Estrategia (1-12 Meses) |
Eficacia (Muerte CV, IAM, ACV) |
Reduccin de Sangrado Mayor/Menor (HR 95% IC) |
Mortalidad Cardiovascular (HR 95% IC) |
|
Desescalada a
Clopidogrel/Prasugrel Dosis Baja |
No Diferencia Significativa |
0.32 (0.20-0.52) vs Ticagrelor |
0.29 (0.10-0.83) vs Ticagrelor |
|
Ticagrelor/Aspirina (Estndar) |
Referencia |
Referencia |
Referencia |
Fuente: Candiello (3).
Manejo
Antitrombtico en SCA con Fibrilacin Auricular
La
coexistencia de SCA que requiere ICP y fibrilacin auricular (FA) que requiere
anticoagulacin plantea el desafo de la terapia antitrombtica triple (AAS +
P2Y12 + Anticoagulante Oral) (25). La evidencia reciente
ha consolidado la recomendacin de limitar la terapia triple a un periodo muy
corto (generalmente hospitalario o hasta 1 mes), favoreciendo rpidamente una
terapia dual (Anticoagulante Oral Directo [ACO] + un inhibidor P2Y12,
tpicamente Clopidogrel). Este cambio se justifica porque la terapia
dual reduce significativamente el riesgo de sangrado (punto final principal de
seguridad) sin comprometer la prevencin de eventos trombticos isqumicos
graves, ofreciendo un perfil de seguridad superior post-ICP (26).
Prevencin Secundaria Intensiva y Control de Comorbilidades
El
Objetivo Ultra-Intensivo de C-LDL Post-SCA
El SCA
define automticamente al paciente en la categora de riesgo cardiovascular muy
alto, exigiendo las metas de C-LDL ms estrictas. Las guas actuales (ESC/EAS)
recomiendan alcanzar un C-LDL inferior a 55 mg/dL y, simultneamente, lograr
una reduccin de al menos 50% del valor inicial (27).
La
estrategia teraputica debe ser intensiva y escalonada: inicio de estatinas de
alta intensidad a la mxima dosis tolerada; adicin de ezetimibe si no se
alcanza la meta; e intensificacin con iPCSK9 si los objetivos siguen sin
cumplirse. Se enfatiza que en pacientes que experimentan eventos
vasculares recurrentes dentro de los dos aos, incluso si estn en terapia
mxima con estatinas, se requiere una intensificacin an ms agresiva (27).
Inhibidores
PCSK9 (iPCSK9)
Los iPCSK9
(Evolocumab y Alirocumab) han revolucionado el tratamiento lipdico al lograr
reducciones de C-LDL sin precedentes (hasta 63% cuando se combinan con
estatinas de alta intensidad) y al reducir la morbimortalidad cardiovascular en
aproximadamente un 20% a 2 aos (27).
Una de las
principales conclusiones de la evidencia ms reciente es la necesidad de una
iniciacin temprana y proactiva de estos agentes. El estudio EVOPACS demostr
que la administracin de Evolocumab durante la fase hospitalaria del SCA fue
segura y condujo a una reduccin significativa y rpida del C-LDL (40.7% en
solo ocho semanas) (27). El perfil lipdico
debe reevaluarse a las 4-6 semanas post-SCA, y si las metas de 55 mg/dL no se
han alcanzado, la iniciacin de un iPCSK9 est indicada (28). El inicio temprano
busca minimizar el tiempo de exposicin de la placa vulnerable a niveles
elevados de C-LDL, lo que se considera un factor clave en la prevencin de
eventos recurrentes.
Inclisiran,
un ARN de interferencia que tambin inhibe la PCSK9, representa una alternativa
de largo plazo debido a su rgimen de dosificacin semestral (29). Aunque su principal
impacto se basa en la reduccin sostenida del C-LDL, el anlisis de
coste-efectividad para pacientes con SCA reciente se sita en /AVAC ganado (30).
Manejo
de la Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM T2) y Enfermedad Cardiovascular
La DM T2 es
una comorbilidad de muy alto riesgo que acelera la enfermedad coronaria. La
evidencia de los ltimos aos ha consolidado a los SGLT2i y GLP-1 RA como
terapias fundamentales en pacientes con DM T2 y enfermedad cardiovascular
establecida, independientemente del control glucmico inicial (31). Estos agentes son
ahora recomendados como primera lnea para la cardioproteccin.
Ambas
clases de frmacos han demostrado beneficios en la reduccin de MACE y,
notablemente, los SGLT2i han probado reducir las hospitalizaciones por
insuficiencia cardaca (31). Dado que la
insuficiencia cardaca es una complicacin comn y un predictor de mortalidad a
largo plazo post-infarto (32), el uso de SGLT2i se vuelve
esencial en este grupo de pacientes.
En la
prctica clnica, se recomienda iniciar SGLT2i o GLP-1 RA (o ambos en casos de
muy alto riesgo) en pacientes diabticos post-SCA mientras se realiza un ajuste
activo y sistemtico de los regmenes de insulina
("desinsulinizacin") para evitar hipoglucemias y optimizar la
funcin cardaca y renal (31).
Rehabilitacin
Cardaca y Cuidado Crnico
La
rehabilitacin cardaca (RC) basada en ejercicio ha demostrado consistentemente
su eficacia y seguridad en la fase crnica post-SCA, mejorando los resultados a
largo plazo. La implementacin de la RC, junto con la optimizacin teraputica
continua y la promocin de hbitos de estilo de vida cardiosaludables, requiere
un modelo de transicin de cuidados donde la Atencin Primaria juega un papel
esencial en el seguimiento a largo plazo (33).
Conclusiones
El manejo
del SCA en la era 2020-2025 se caracteriza por una intensificacin en la
prevencin secundaria y una individualizacin precisa de las estrategias de intervencin
y antiagregacin. Los principales puntos de inflexin son:
1.
Estratificacin Avanzada: El score HEART ofrece el mayor valor predictivo negativo para el triage seguro en la era de hs-Tn,
superando a TIMI y GRACE.
2.
Reperfusin Programada: El timing ptimo para la ICP en IAMSEST de alto riesgo es de 3 a 14
horas post-admisin, lo que subraya la importancia de la estabilizacin
farmacolgica pre-procedimiento.
3.
Equilibrio Antitrombtico: La estrategia de desescalada de
DAPT post-SCA es la ms efectiva para reducir eventos de sangrado y,
crucialmente, la mortalidad cardiovascular, sin aumentar el riesgo isqumico.
4.
Terapia Lipdica Ultrarrpida: La meta de C-LDL es estrictamente
< 55 mg/dL. El inicio temprano y agresivo de iPCSK9 en pacientes que no
alcanzan esta meta es una prctica de prevencin secundaria esencial.
5.
Manejo de Comorbilidades: Los SGLT2i y GLP-1 RA son ahora
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